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职工工伤保险解析及应用 张承刚 背景 意外险领域 竞争简单化、价格化 保险商合作中的主动性越来越弱 保险商由保险解决方案的提供者转为接受者 工伤保险 法定的、基本的福利保障，覆盖率逐步提高 工伤领域，保障全面、保额明确 存在客观的保障缺口 问题 1. 工伤保险，是机会还是威胁？ 2. 如何应对（利用）工伤保险？ 3. 工伤保险给市场带来哪些影响？ 4. 工伤保险，具体政策是什么？ 第一节 A. 工伤保险解读 工伤定义 定义：工伤是指职工或雇工由于工作原因直接或间接导致 的事故伤害或职业病。 辨 析 一辨 析 二辨 析 三 工伤包括： 因工作原因 的事故伤害 职业病 突发疾病引 起的死亡 见义勇为导 致的伤害 工伤受时间和 地点限制： 工作场所 上下班途中 工作时间 公出期间 特定事件 工伤保险不同 于意外保险： 时间范围 空间范围 事故范围 保险金额 待遇给付 具体规定 职工权益保障. 职工因工作遭受事故伤 害或者患职业病进行治 疗，享受工伤医疗待遇 条件 中华人民共和国境内的 各类企业的职工和个体 工商户的雇工，均有依 照本条例的规定享受工 伤保险待遇的权利。 范围 特别注意：职工享受工伤保险待遇的权利，不受企业是否 参加工伤保险与否的影响。 职工权益保障 工伤保险条例（2003） 第六十条 用人单位依照本条例规定应当参加工伤保 险而未参加的，由劳动保障行政部门责令 改正； 未参加工伤保险期间用人单位职工发生工 伤的，由该用人单位按照本条例规定的工 伤保险待遇项目和标准支付费用。 1、政策沿革 2、现行政策 具体政策 政策背景 实施情况 保障内容 管理流程 特点总结 缺口分析 政策背景政策沿革 1996 2002 2003 2005 现行工伤现行工伤 保险体系保险体系 企业职工工伤保险试行办法 职工工伤与职业病致残程度鉴定标准 职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行) 关于贯彻做好企业 参加工伤保险有关工作的通知 工伤保险条例 工伤认定办法 关于工伤保险费率问题的通知 因工死亡职工供养亲属范围规定 关于劳动能力鉴定有关问题的通知 非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法 2006:国务院关于 解决农民工问题的 若干意见 2004 安全生产许可证条例 政策背景现行政策 工伤认定办法 劳社部 关于工伤保险费率问题的通知 劳社部 因工死亡职工供养 亲属范围规定 劳社部 国务院关于解决农民工问题的 若干意见 国务院 关于劳动能力鉴定有关 问题的通知 劳社部 关于贯彻安全生产许可证条例做 好企业参加工伤保险有关工作的通知 劳社部 工伤保险条例 国务院令 职工工伤与职业病致残 程度鉴定标准（1996） 国家技术监督局 非法用工单位伤亡人 员一次性赔偿办法 劳社部 1、参保范围 2、保费缴纳 3、费率水平 具体政策 政策背景 实施情况 保障内容 管理流程 特点总结 缺口分析 实施情况参保范围 各类企业 全部职工或雇工 参保单位 按相关法律规定 个体工商户 全部雇工 安全生产许可条例： 矿山企业、建筑施工企业和危险 化学品、烟花爆竹、民用爆破器 材生产企业 。 国务院关于解决农民工问题的 若干意见： 农民工依法纳入工伤保险范围； 企业必须为农民工办理工伤保险 未明确纳入的单位 国家机关 （公务员） 劳务输出人员 事业单位 （公务员职工） 社会组织、团体 （雇员） 实施情况保费缴纳 社保基金增值水平社保基金增值水平参保单位工资总额参保单位工资总额 费率费率财政部门按需补贴财政部门按需补贴 基金利息 用人单位 缴费 其它资金 工伤保险基金工伤保险基金 （纳入社会保障基金财政专户）（纳入社会保障基金财政专户） 实施情况费率水平 1 行业分类 风险较小行业 中等风险行业 风险较大行业 2 基准费率 0.5 0.8 1.2 3 浮动 0.1/档 （一、 二类） 0.2/档 （三类 ） 实施情况行业分类 行业类别行 业 名 称 一 银行业，证券业，保险业，其他金融活动业，居民服务业，其他服务业，租赁业，商务服务 业，住宿业，餐饮业，批发业，零售业，仓储业，邮政业，电信和其他传输服务业，计算机 服务业，软件业，卫生，社会保障业，社会福利业，新闻出版业，广播、电视、电影和音像 业，文化艺术业，教育，研究与试验发展，专业技术业，科技交流和推广服务业，城市公共 交通业 二 房地产业，体育，娱乐业，水利管理业，环境管理业，公共设施管理业，农副食品加工业， 食品制造业，饮料制造业，烟草制品业，纺织业，纺织服装、鞋、帽制造业，皮革、毛皮、 羽绒及其制品业，林业，农业，畜牧业，渔业、农、林、牧、渔服务业，木材加工及木、竹 、藤、草制品业，家具制造业，造纸及纸制品业，印刷业和记录媒介的复制，文教体育用品 制造业，化学纤维制造业，医药制造业，通用机械制造业，专用机械制造业，交通运输设备 制造业，电气机械及器材制造业，仪器仪表及文化，办公用机械制造业，非金属矿物制品业 ，金属制品业，橡胶制品业，塑料制品业，通信设备，计算机及其他电子设备制造业，工艺 品及其他制造业，废弃资源和废旧材料回收加工业，电力、热力的生产和供应业，燃气生产 和供应业，水的生产和供应业，房屋和土木工程建筑业，建筑安装业，建筑装饰业，其他建 筑业，地质勘查业，铁路运输业，道路运输业，水上运输业，航空运输业，管道运输业，装 卸搬运和其他运输服务业 三 石油加工，炼焦及核心燃料加工业，化学原料及化学制品制造业，黑色金属冶炼及压延加工 业、有色金属冶炼及压延加工业、石油和天然气开采业，黑色金属矿采选业，有色金属矿采 选业，非金属矿采选业，煤炭开采和洗选业，其他采矿业 1、责任范围 2、保障项目 3、保障程度 具体政策 政策背景 实施情况 保障内容 管理流程 特点总结 缺口分析 保障内容责任范围 工作场所必要途中非工作场所其它视同工伤情形 工作时间 在工作时间 和工作岗 位突发疾病死亡或48 小时之内抢救无效死 亡； 上下班前后 上下班时间 在抢险 救灾等维护 国 家利益、公共利益活 动中受到伤害的； 公出时间 非工作时间 原在军队 服役，因战 、因公负伤 致残，已 取得革命伤残军人证 ，到用人单位后旧伤 复发的。 患职业病 暴力侵害 法律法规规定其它情形 NOTICE：并非所有因公时间内发生的被伤害事故都属于工伤。 保障内容保障项目 亲属抚 恤金 医疗 待遇 交通食 宿补助 辅助器 械费用 停工留 薪待遇 工伤保险待遇 按现行法律的规定 工亡补 助金 丧葬补 助金 生活护 理费 伤残 补助 伤残 津贴 工伤医疗补助 伤残就业补助 1. 死亡保障 2. 残疾保障 3. 医疗保障 4. 津贴保障 5. 失能保障 保障内容保障程度 工伤医疗待遇 治疗疗工伤伤所需费 用 工伤保险诊疗项 目目 录 全额 从 工伤保险基金 支付 工伤保险药品目录 工伤保险住院服务标准 定点医疗疗机构就医 医疗保险 保障内容保障程度 交通食宿补助 统筹地区住院治 疗 统筹地区外就医 伙食补助 =出差补助标准 70 =出差补助标准 100 交通补助 =出差补助标准 100 住宿补助 =出差补助标准 100 由用人单位支付 住院津贴保 险 保障内容保障程度 辅助器械费用 因日常生活或者就业业需要，经劳动 能力鉴定 委员会确认 ，支付以下费用： 假肢 矫形器 假眼 假牙 轮椅 其它 一般为除外 责任 保障内容保障程度 停工留薪待遇 一般情况 延长情况 市级劳动 能力鉴定 委员会确认 停工留薪期间 不超过过 12个月 延长不超过 12个月 停工留薪待遇 原工资福利待遇不变 由所在单位按月支付 收入津贴保 险 保障内容保障程度 生活护理费 生活不能自理等 级 生活护理 费标准 停工留薪期间 完全不能自理 50 企业 负担 大部分不能自理40 评定伤残等级 后 工伤保 险基金 负担 部分不能自理30 生活护理费统筹地区上年度职工月平均工资相应比例 护理保险 保障内容保障程度 工伤保险基金支付 一次性伤残补助标准 一至四级 一级二级三级四级 24个月22个月20个月18个月 五至六级 五级六级 16个月14个月 七至十级 七级八级九级十级 12个月10个月8个月6个月 一次性伤残补助金本人月工资相应月数 伤残补助金 残疾保险 保障内容保障程度 负担社会保险 14级 1级2级3级4级 工伤保险基 金 单位和个人以津贴 为基数缴纳 基本 医疗保险费 90858075 56级 5级6级 保留与用人 单位的劳动 关系用人单 位安排工作 or发放津贴 按规定缴纳 社会 保险费 7060 710 级 7级8级9级10级 1.伤残津贴/月本人工资相应比例 2.伤残津贴低于当地最低工资标 准的，由工伤保险基金或用人单位补足； 3.退休后伤残津贴停发，社保养老金低于伤残津的，由工伤保险基金补足 。 伤残津贴 失能保险 保障内容保障程度 工伤医疗补助 伤残就业补助 劳动合同期满，或 职工提出解除合同 因工致残 五至十级 工伤医疗补助金 伤残就业补助金 标准由省、自治区、 直辖市人民政府规定 用人单单一次性支付 残疾保险 保障内容保障程度 丧葬补助金 亲属抚恤金 工亡补助金 情形一情形二情形二标准 丧葬补助金 因工死亡 1-4级伤 残职工停 工留薪期 满后死亡 伤残职工停工留 薪期内因工伤致 死 6个月当地上年职 工月平均工资 供养亲属抚 恤金 提供给无劳动 能力的亲属，按本 人工资的一定比例每月支付： 配偶，40；其它，30 孤寡老人和孤儿可增加10 抚恤金总和不超过职 工生前工资 一次性工亡 补助金 4860个月当地上年职工月平均 工资 上述补补助金和抚抚恤金由工伤伤保险险基金支付。 死亡保险 供养老亲属范围 配偶 子女婚生子女非婚生子女养子女继子女遗腹子女 父母生父母养父母继父母 祖父母 外祖父母 孙子女 外孙子女 兄弟姐妹同父母的同父异母同母异父表克弟姐妹继兄弟姐妹 领取抚恤金条件 领领取 条件 （一）完全丧失劳动能力的； （二）工亡职工配偶男年满6O周岁、女年满55周岁的； （三）工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的； （四）工亡职工子女未满18周岁的； （五）工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、 外 祖母年满55周岁的； （六）工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙 子女未满18周岁的； （七）工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满 18周岁的。 停止 领领取 条件 （一）年满18周岁且未完全丧失劳动能力的； （二）就业或参军的； （三）工亡职工配偶再婚的； （四）被他人或组织收养的； （五）死亡的。 中止 领领取 条件 领取抚恤金的人员，在被判刑收监执行期间，停止享受抚恤金待遇。 刑满释放仍符合领取抚恤金资格的，按规定的标准享受抚恤金。 非法用工赔偿 非法 用工 定义义 是指在无营业执 照或者未经依法登记、备案的单位以及被依法 吊销营业执 照或者撤销登记、备案的单位受到事故伤害或者患 职业 病的职工，或者用人单位使用童工造成的伤残、死亡童工 。 治疗疗 期间间 费费用 在劳动 能力鉴定之前进行治疗期间的生活费、医疗费 、护理 费、住院期间的伙食补助费及所需的交通费等费用，按照工 伤保险条例规定的标准和范围，全部由伤残职工或童工所在 单位支付 一次 性赔赔 偿偿金 由用人单位依据伤残等级按当地赔偿 基数的一定倍数赔偿 ： 一级伤 残，16倍；二级伤 残，14倍；三级伤 残，12倍； 四级伤 残，10倍；五级伤 残，8倍； 六级伤 残，6倍； 七级伤 残，4倍； 八级伤 残，3倍； 九级伤 残，2倍； 十级伤 残，1倍； 受事故伤害或患职业 病死亡的，10倍。 赔偿 基数单位所在地工伤保险统 筹地区上年度职工年平均工 资 1、参保流程 2、支付流程 具体政策 政策背景 实施情况 保障内容 管理流程 特点总结 缺口分析 管理流程参保流程 社保中心参保企业 营业执照 社会保险登记证 参保人员花名册 上年劳动情况年报表 参加养老基数核定表 法人代码证书 确定费率 依企业类型和风险评估情况 工伤保险基金 计算工伤保险费用 社保缴费基数费率参保人数 缴 费 管理流程支付流程 附属标准 1 职工工伤与职业病致残程度鉴定标准 2职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准 具体政策 政策背景 实施情况 保障内容 管理流程 特点总结 缺口分析 特点总结 强制参保，履盖面广；1 费率较低，以支定收；2 保障全面，上不封顶；3 待遇分担，立足重案；4 1、企业责任 2、参保缺口 3、风险缺口 4、责任缺口 具体政策 政策背景 实施情况 保障内容 管理流程 特点总结 缺口分析 缺口分析企业责任 工伤待遇以外的补偿 未参保职工工伤待遇 参保职工工伤待遇 全面参加工伤保险 道义 法定 法定 法定 缺口分析参保缺口 参保企业缺口参保企业缺口参保员工缺口参保员工缺口 企业对未参保人员的工伤保险待遇责任风险，需要通过商业保险分散 缺口分析风险缺口 工作时间 职业病 假期 因公出差 上下班 非工伤事故 ！ ！ 企业的道义责任 ，出于管理和经 营的需要，也要 适当作出安排， 通过商业保险来 分散风险 缺口分析责任缺口 交通住 宿补助 停工留 薪待遇 伤残津 贴待遇 社会保 障费用 因工伤住院 医治期间， 企业支付： 1.伙食补助 2.住宿补助 3.交通补助 停工留薪期 内，企业负 担： 1.工资待遇 2.福利待遇 3.生活护理 费用 企业负担： 1. 56级， 伤残津贴； 2. 510级， 一次性医疗 补助和伤残 就业补助。 企业负担： 16级伤残 职工的社会 保险费 个人负担： 社会保障个 人缴费部分 参保企业的法定责任，也需要通过商业保险来分散 第二节 B. 工伤保险影响 强制规定企业对员工的责任 医疗补偿责任 医护补偿责任 伤残补偿责任 死亡补偿责任 失能收入保障责任 失能生活护理责任 促使企业提高风险 管理意识 提高参保积极性 唤醒职工的权益和风险意识 得到雇主提供的保障的权益 要求企