怎样当好实习医师.ppt

怎样做一名合格的实习医师 安徽医科大学第一附属医院急诊医学科 张泓 1 临床实习 是 从医学生到临床医师的过渡阶段 是 理论联系实际的实践性教学环节 是 培养医学生成为临床医生的必须手段 是 培养一个合格的临床医师的一个非常重 要的过程 2 “协和应该选择怎样的医生?” 学习成绩十分出众 在国际大型学术期刊 上发表了许多文章 在某一研究领域内获 得很多荣誉 有很大的发展前途 成绩并不突出 没有什么专业方面的成就 没有在国内国际的重要期 刊文献上发表过文章 没有获得过多少荣誉称号 为人善良，品格优秀 在工作过程中能够很好地 关心患者 3 医生的概念 字面上： 医生是指受过中等医学教育以上或具有同 等能力、经国家卫生部门审查合格的负医 疗责任的医务工作者。 内涵： 科学的（思维、能力、价值观）、求真务 实的（忠诚、真诚、守信）、一生厮守的 职业 4 医生的概念 外延： 神圣(再生父母、割股之心)、人文（爱人 与爱技术平行、医乃仁术）、天使/魔鬼、 乱花渐欲迷人眼 工程师：发现问题-解决问题 艺术家：温暖的微笑、鼓励的话语、体贴 的抚摸、真诚的拥抱 5 为什么医学生要实习？ 陆游 “纸上得来终觉浅 ，绝知此事要躬行 ”。 医疗实践可深化对 书本知识的理解， 提高工作能力。 6 实习前准备 7 准备(一)：自我定位 Grays Anatomy第一卷，外科主任对新 来的住院医师说 “You are interns. You are nobody. You are bottom of the food chain”。 姿态放低，内心才会更踏实 心理满足程度 = 实际收获 / 心理预期 8 准备(二)：沟通能力的准备 世界医学教育联合会福冈宣言指出： “所有医生必须学会交流和处理人际关系的 技能，缺少共鸣（同情）应该看作与技术 不够一样，是无能力的表现。” 相当一部分的医疗纠纷(约90%)，不是由医 疗技术引起，而是由于医生与患者之间的 沟通障碍造成的。 9 准备(三)：思想准备 明确的学习目标 成熟的个性 自己的临床学习方法 强烈的参与临床实践的意识 积极主动的工作态度 10 准备(四)：物件准备 工作服 听诊器 工牌 口袋笔记本 蓝黑、红色专用记 录笔 口袋工具书 洗浴用品 水杯 食物（巧克力？） 人民币 11 临床实习现状 80%的患者都表示，不愿意接受实习医师的 问诊； 20%的患者则表示，要看病情严重与否，才 能决定是否接受实习医师的问诊。 绝大多数医院都因为实习医师问题而遭到 患者的不信任甚至质疑，有的患者认为自 己是在给实习医师做“活教具”。 12 如何与病人相处？ 医疗水平和服务态度 医疗水平的提高是一个循序渐进的过程 良好的沟通交流习惯极其重要，甚至可能 比医疗水平更重要。“良言一句三冬暖” 明白医疗服务对象是病人，而不是疾病 “感恩之心”，以病人为学习对象 言行规范，赢得患者的信赖和尊重 13 “以病人为中心” 换位思考，赋有人文关怀色彩的“治病” 晚期肿瘤，无法治、不治？要根据病人的情况 给予延长生命、减轻痛苦，心灵安慰，消除恐慌 ，关爱。 有痛苦、有危险（如手术、分娩等），医务人员 如何把刀开好，病人顾虑、担心、害怕。 体验假装成一位病人，去感受做病人的滋味 ，当您遇到别人的白眼时，您在想什么？当您遇 到别人的斥责时您在想什么？ 14 培养倾听习惯 巡视病房时常和病人聊聊天，了解个人史 和家族史，包括病人来自何处，从事什么 工作，家庭情况，甚至当地的风土人情！ You never waste a minute at bedside listening to a patient！ “有时是治愈，常常是帮助，却总是慰籍” 15 避免医疗纠纷 被病人或家属呼叫，一定要到床旁去看。 对于病情可能恶化的病人，千万不要认为 是病情发展的必然结果，“还让我看什么呀 ”，要多花时间和家属沟通，可以有效避免 矛盾发生。 工作场所不做与工作无关的事（上网、看 电视、读报、看杂志） 16 如何与上级医师相处？ 敬业 深入病房，花时间接触病人，详细了解病 史，系统问诊和查体以获取第一手资料， 利用一切机会学习。 有准备的头脑 了解专科理论，打听专科及带教老师的特 点，处处要做有心人。 17 如何与上级医师相处？ 每天早晨交班前15分钟到达病房并看一遍 病人。（现在有的低年住院医师进病房比 高年资医师还晚，这是很不正常的。） 住院总或高年资医师让你收危重病人是因 为他（她）信任你，而且你会得到更多锻 炼。 成功救治危重病人的成就感是无可比拟的 ！ 18 如何与上级医师相处？ 有心学习的实习医师往往会自告奋勇地收 重病人，这就好比“见世面”，见过世面 越多，成长就越快。 乐意做好小事（送标本、取化验单、粘贴 化验单） 争取得到高评价 19 上级医师的职责 传道指导学生做一个具有医德之人。 应视为根本培养目标。（不以为然） 授业指导学生做事。系统地训练其临 床实践能力。（考研、考博，找工作） 解惑指导学生学会思考，建立正确临 床诊治思维。（没有问题都不是问题） 20 如何与护士相处？ 实习医师日常工作中接触最频繁的群体， 与她们好好相处，很多问题就能迎刃而解 。 “Be kind to nurses they will be kind to you. Be unkind to nurses they will make your life a tragedy”. 21 如何与护士相处？ 处理医嘱一定要准确、迅速（发送、取药 ） 尊重，遇事应对护士说“请”（晨起抽血 ） 掌握护理技术护士会做的我们都应该 会做。（翻身、拍背、换药、吸痰，配输 液泵，贴电极片、撕蝶形胶布 ） 22 工作中护士关心什么？ 需多留心工作中的细节（主动告诉护士操 作结果，方便她们记录交班，记个出入量 、代步买个早点 ） 切忌”光动口不动手”（病人血压低使用 多巴胺，床旁观察病人、及时通知上级医 师调整泵速，血压稳定后告诉护士目前的 多巴胺剂量和血压水平) 23 实习医师之间如何相处？ 相互鼓励，相互关心。 对别人的帮助应表示感谢，有时“人情”比“ 病情”更管用。 相互合作完成具体工作： 比如骨穿，谈话签字，准备东西，操作， 结束后谁戴手套谁收拾东西，另一个人开 化验单、嘱外送标本，最后操作者写记录 ，轻轻松松就干完活了。 24 如何参与具体医疗实践？ 交班 聚精会神，必要时记笔记。 查房 主动汇报病史，提出问题和自己的 想法，仔细聆听上级医师是如何考虑的， 可以从中学到很多东西。 值班 不同专科情况不同，具体情况还得 具体分析。 25 交班 对治疗组内新病人和危重病人的交班内容 必须认真听，有利于尽快熟悉病情。 对其他治疗组患者，尤其危重患者的交班 内容认真听有利于了解诊治难点，值班时 不致于紧张、被动。 避免一问三不知，交班时夜班护士和医师 汇报的情况，主治医师往往会听在耳、记 在心，回头问你。 26 查房 床 头 A BCD 按要求站位（根据病床位置可调整） A：主查医生 B：实习医生 C: 住院医生 D：其他各级医师 科主任、正副主任医师查房每周12次，应有主治 医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师 和有关人员参加。下级医师汇报病史。 27 查房 实习医生需在每天查房前自己查房、学会 提问题 有自己的实习记录手册、学习向上级医师 汇报病情 充分利用值班时间阅读病历，锻炼临床思 维、积累临床经验，并能积极主动地向上 级医生、朋辈寻求反馈 28 值班 团队精神 急诊检查、化验需明确以下问题： （1）when：何时做？何时出报告？ （2）where：在哪里做？ （3）who：谁答应了你？做的时候还要找谁？ （4）what：检查本身有什么要求？还需要什 么准备？ 29 牢记原则（下班后不要忘了读书） 把握整体病情（需要一定的经验） 合理的经验性处理（必须在临床实践中提高） 30 每日反省-良好的习惯 我的病人容量足够吗？ 我的病人营养支持足够吗 ？ 我的病人今日该查血吗？ 我的病人测量生命体征了 吗？ 我的病人目前所有的用药 都必要吗？ 我的病人明日有什么检查 ，需要准备什么？ 我的病人药物剂量对吗？ 不良反应我都了解？ 我的病人今日是否要记录 病程？医嘱改变（我认为 加上“改变的理由”更好） 是否体现在病程中？ 我的病人今日抽血结果是 否已经回报？ 下班前我检查自己患者的 医嘱了吗？ 31 总结 32 实习医师应遵循的原则 实践第一 客观原则 积极参与 实践与理论相统一 33 实习应达到的预期目标 “四”个能力 建立临床思维能力 (就自己的想法提问,查阅 文献、寻找答案) 具备医患沟通能力 具备文字书写能力 初步具备操作技术能力 34 临床思维能力的训练 变纵向思维为横向思维 抓主要矛盾 知识思考实践 从低处着手（从询问病史入手，从详细体 检切入） 从高处要求（成为一名合格的、有发展后 劲的、未来的临床医师。 ） 35 文字书写能力的训练 多看（他山之石可以攻玉/2010卫生部病历 书写基本规范） 多记（交班/查房/会诊/病历讨论） 多请教（上级医师） 多练习（入院录、首程、病程） 36 操作技术能力的训练 规范（适应症/禁忌症） 培训（模型） 见习（老师传帮带、观摩、模拟 ） 练习（患者） 37 临床案例分享（一） 案例 医院提交的病历，记录原告刘某住院治疗经过： 农民刘 某在家中因一氧化碳中毒昏迷，次日被送到某县医院抢救 。于当日上午11时苏醒，病情得到好转，脱离危险。当晚 9时，刘某已经可以暂时停药、停氧。看到刘某已完全清 醒，刘某亲属主动要求出院。医生同意出院，但当时未与 刘某及其亲属办理相关手续，并未告知有关注意事项 次日，刘某出现反应迟钝、头痛等症状，先后到宜昌市中 心人民医院、重庆市三峡中心医院等地治疗，诊断为中毒 性脑病。刘某被法医鉴定为伤残一级。刘某亲属一纸诉状 将巫山县人民医院告上法庭，要求该院赔偿33万余元。 最后法院判决该医院因未尽到告知义务，承担一半的责任 ，赔偿病人4万元。 38 本案存在问题 尽管家属强行要求未痊愈的病人回家，滞 延了后续治疗，与造成病人伤残的严重后 果有直接因果关系，应承担相应民事责任 。但是院方也有不可推卸的责任。根据相 关规定，对不宜出院的病员，应进行劝阻 ；坚持要出院的，应履行相关报批手续， 并告知病人病情危害性。该医院仅以病历 记录举证，证据不能证明其履行了告知义 务，应承担过错责任。 39 防范要点 医务人员应做好病历记录，详细记载病人 住院治疗的内容。 与患者加强沟通，告知提前出院的危险性 。对于不宜出院的患者，应强力劝阻，了 解具体原因，多为患者做思想工作。 如患者坚持要出院，应履行相关报批手续 ，并告知病情危害性以及出院后要注意的 事项，嘱咐患者定期回医院进行检查。最 好获得患者及家属对告知内容的书面确认 。 40 临床案例分享（二） 患者，女性，36岁，农民，发热1周入院。入院后 给予相关检查，并进行对症治疗，体温仍不退， 诊断不明。入院1周左右，一位副主任医师带领下 级医师查房，看完该患者后，在病床边针对该患 者的病情向下级医师们进行病因分析：“这位女 患者，体温不退，不能排除白血病可能，应进一 步检查”患者听后，以为自己患了白血病， 感到十分绝望，于当晚跳楼自杀，致颈椎骨折伴 截瘫。后根据相关检查结果，诊断为伤寒。为此 患方提起诉讼，要求医院承担法律责任。 41 本案存在问题 该患者是农民，文化知识相对较少，对医学常识 缺乏了解。 医师平时没有对患者宣传相关的医学信息和知识 ，缺乏必要的通俗易懂的信息沟通。 患者发热不退，身体不适，在这样的情况下，情 绪低落，十分多疑，对医师突如其来的专业分析 没有足够的思想准备， 医生与同行的讨论和分析，虽不是对患者讲，但 却是在其床边。医师主观上没有回避患者的意识 ，患者听到分析后，不能正确理解相关语言信息 ，出现误解而导致悲剧发生。医师应承担一定的 责任。 42 防范要点 医护人员应根据不同的患者群进行有针对 性的信息沟通。对语言信息接受、理解能 力差的患者应避免使用专业性强的语言， 防止患者理解产生偏差，发生悲剧。 没有确诊的病，医护人员不要擅下结论， 避免在患者和家属面前对病情进行主观臆 断和分析。对于重病患者应委婉的告知本 人或家属病情，并给予治疗的信心。 43 临床案例分享（三） 年近70岁的韩老太到某家医院就诊，接诊医师对其检查后 建议手术治疗。韩老太问及手术危险性，该医师回答说： “现在科学技术非常先进，类似手术已不算大手术了，而 且术后10天即可出院。” 3天后，韩老太住进了医院。术前亲属再次向该医师询问 有关病情及手术方面的问题，该医师说：“你这种情况如 不动手术，生活能力只有普通人的30，而经过手术治疗 后能恢复到普通人的80。”患者家属听后倍感欣慰，认 为找到“救星”了。 当天上午7时30分，韩老太被推进手术室后，下午4时30分 家属却接到了患者的病危通知。晚上7时30分，医师告知 患者因心脏衰竭已无生还的希望。 面对突然降临的噩耗，家属无法接受这从“希望”到“绝 望”的巨大的心理落差。结果，医师成了“被告”。 44 本案存在问题 本案中的医师向患方介绍病情不充分，对手术的 风险估计不足，对手术的成功率过于自信。特别 是在与患者及家属的沟通中未能如实反映情况， 而一味地“报喜不报忧”，使患者及家属期望值