《正确使用呼吸机》PPT课件.ppt

正确使用呼吸机 lThings “I” wish I knew when I was an Intern Amit Gupta, MD Internal Medicine North Mississippi Medical Center 机械通气 n插管和通气的指针 n机械通气的原则 n辅助通气的类型 n呼吸机并发症 n脱机 n问题处理 n动脉血气 插管和通气的指针 1. 考虑插管：紧急或选择 2. “Act of weakness?” 3. 呼吸机和气管导管的作用 4.紧急或选择性通气的指针你都知道吗？ 机械通气的目的 改善肺内气体交换 纠正低氧血症，急性呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫 减少氧耗和呼吸肌疲劳 改变压力-容量关系 1.防治肺不张2.提高顺应性 3.阻止进一步损伤 促进肺和气道的恢复 防止并发症 通气标准 呼吸机参数通常通气肺保护通气 Inflation V吸气量10-15 ml/kg5-10 ml/kg 吸气末压Peak Pr峰值 压导致过度通气和严重的 呼吸性碱中毒 充气过度和 Auto-PEEP（内源性PEEP） 导致电机 械分离 IMV SIMV IMV间歇指令通气 l在自主呼吸之间给予固定预设频率和容 量控制的机械呼吸很少引起碱中毒和过 度充气 lS IMV同步间歇指令通气 间歇指令通气 缺点: 提高呼吸做功: 自主呼吸时可能出现高的环路阻力 解决: 增加压力支持 CO心输出量变化: 心室灌注减少，C O 减少 心室后负荷减少，C O 增高 左室功能不全的患者变化更显著 IMV 与 A/CV比较 如下情况需选择IMV 模式: 呼吸频率快并有碱中毒和过度充气 如下情况需选择ACV模式: 呼吸肌无力和左室功能不全 PCV压力控制通气 l定压通气, 全由呼吸机控制 l肺吸气过程中吸气流速呈指数减少 l(有利点)减少PK峰值压力，改善气体交 换 l(不利点)肺功能参数变化可引起吸气容 量的变化 l适于神经肌肉疾病和肺功能正常者 反比通气 lPCV（压力控制通气）基础上吸气时间延 长 l吸气流速减慢 lI:E （吸呼比） 2:1 l(有利点)：防止肺泡破裂 l(不利点)：过度充气, 产生内源性PEEP ， 心输出量减少 l作用: ARDS 合并难治性低氧血症，或高碳 酸血症。可降低死亡率 PSV压力支持通气 l压力加强呼吸 l由患者决定吸气容积，并有利于对呼吸 机的耐受 l作用: 自主呼吸时帮助吸气或通过呼吸 机环路的克服呼吸时的阻力（脱机时） l常用于鼻罩或面罩的无创通气 呼气末正压通气 l呼气末肺泡内压大于大气压: PEEP l外源性PEEP l内源性PEEP或称自动产生的PEEP 呼气末正压通气 l外源性PEEP l在呼吸机环路的呼出管有压力限制阀 l作用：防止呼吸末肺泡萎陷，并免于使 肺泡破裂 l减少肺内分流, 改善气体交换并提高肺 顺应性, 减低（吸入氧浓度），减少氧 中毒的机会 呼气末正压通气 心功能影响: 不同水平的PEEP，会显著减少心脏灌注 和心输出量（Q） PEEP会增加胸内压力 氧输送量 Do2: Do2 = Q X 1.3 X Hb X SaO2 全身 O2的输送可以因为 对心输出量的影 响而不同 呼气末正压通气 l最佳 PEEP: 根据心输出量 CO调整 l另外可根据: VOS（静脉血氧饱和度） l如应用PEEP后，VOS 降低 =意味该 PEEP会引起 CO减少 l对大多数应用PEEP的患者可行Swan- Ganz导管（漂浮导管） 检测 呼气末正压通气 l临床用途: l防止FiO2 过高引起氧中毒(ARDS ，非 肺炎患者) l低容量通气 l阻塞性肺疾病 (应使外源性PEEP=隐性 PEEP) 呼气末正压通气 l临床误区: l用于减轻肺水肿 l常规给予PEEP lCABG（冠脉搭桥）术后纵隔出血 CPAP持续气道正压通气 l自主呼吸 l患者不需要负压触发吸气 lCPAP 克服内源性 PEEP l用于: 无创通气患者 (OSA（阻塞性睡眠 呼吸暂停）, COPD) 隐性PEEP l又称内源性或自发性或过度充气 l呼气末肺泡未完全排空 l呼吸机因素: 高吸气容积, 呼吸频率快, 呼气时间短 l原发疾病因素: 哮喘, COPD（都存在呼 气困难） l后果: CO减少, 肺泡破裂, 胸廓顺应性减 低, 呼吸做功增加. l如外加PEEP 没有升高 Pk, 则存在隐性 PEEP 机械通气并发症 l氧中毒 lCO心输出量减少 l肺炎和败血症 l心理问题 l呼吸机依赖 机械通气并发症 l化脓性鼻窦炎 l损伤喉部 l误吸 :需常规气道内吸引 l气管坏死 (压力超过20mmH2O) l肺泡破裂:气胸, 纵隔气肿, 皮下、腹膜 气肿 lX-线仰卧位可见肺下合肺底积气 脱机（Weaning） l脱机Weaning: 逐步脱除机械支持 l误区:耐受越长, 越难脱机 l能否脱机由脱机方法决定 膈肌无力是脱机失败的常见原因 强有力的营养支持可提高脱机机会 拔除 ET （气管导管）可减少呼吸做功 脱机参数 参数正常成人脱机范围 PaO2/FiO2400200 TV潮气量5-7ml/kg5ml/kg R R呼吸频率 14-18/min-90 cm H2O (女) -120 cmH2O (男) -25cm H2O R/TV（频率/ 潮气量） 105 95% 脱机失败 RR/Vt重新呼吸支持 lTV 不低 检查动脉 pCO2 l动脉pCO2 降低镇静(不安) l动脉pCO2 不低重新呼吸支持 脱机过程中的问题 l腹部反常运动 提示膈肌疲劳 l低氧血症 可能由于心输出量CO减少 ，以及 MVO2减 少 l高碳酸血症 l通气死腔增加 l呼吸肌疲劳或CO2生成增多 拔 管 l成功的脱机并不代表可以拔管 l如果已经脱机但没有完全清醒或不能有 效清除分泌物，暂不能拔管 l与通常理解不同，拔管后可能还会因为 喉水肿和分泌物难以排出而增加呼吸做 功 l不能把减少呼吸做功作为拔管的指针 吸气喘鸣 l拔管后的吸气喘鸣提示严重的阻塞，应 立即重新插管 l儿童出现拔管后喉水肿可能因为雾化吸 入肾上腺素所致 l不应应用激素 l大多数情况下需要气管切开重新插管 ARDS 与低容量通气 lARDS 试验 : NEJM May 4, 2000 p1301-08 l一般情况: 潮气量 10-15ml/kg, 平台压 50cmH2O l低容量通气: TV 6ml/kg, PL30cm H2O l低容量通气组需要稍快的呼吸频率防止酸中毒 允许性高碳酸血症, 必要时静脉补碱纠正PH l低