2015泸州血液透析质控汇报.pptx

2015年泸州市 血液透析质量控制情况 四川医科大学附属第一医院肾病内科 温向琼 2015年4月太原全国血液净化论坛 据全国血液净化病例登记系统统计： 截至2014年底全国登记在网的透析中心4047家 ，四川有239 家。 在透的血液透析患者339748例，新导入患者 63968例，。 在透的腹膜透析患者55373例，新导入患者 8784例。 目前泸州已开展血液透析的医院有9家，另有多 家医院在筹建中。 随着血液透析室规模不断的扩大， 患者的增加，血液透析质量控制越来 越重要！ 血液透析从业人员的责任也越来越 重大！ 2015年8月泸州市血液透析质量检查情况 血液透析室管理 血液透析患者质量控制 2015年8月泸州市血液透析质量检查情况 血液透析室管理方面存在的重要问题，包括 ： 布局存在不合理，人员 配置不够足 管理制度不健全，岗位职责不明确 诊疗操作不规范，工作流程不科学 设备维护有欠缺，透析用水标准低 血液透析室管理 一、人员资质： 1、部分透析室护理人员配置不够，要求每班护 士：透析机=1:4； 2、部分透析室护理人员未参加专科培训或无3级 医院进修经历； 3、透析床位已超过10台，未设置专科护士长。 管理可能会存在缺失。 血透室医生要求三级医院肾脏专科和血液透析培 训6月以上，血透室护士三级医院专科进修培训3 月以上/省专科培训合格。 血液透析室管理 二、管理制度： 1、部分透析室工作制度、职责、诊疗规范、工 作流程、应急预案内容不具体，操作性不强。 需进一步细化并切实执行； 2、部分透析室水处理消毒流程不完善，存在安 全隐患； 血液透析室管理 三、血透室环境： 1、个别透析室水处理间设计不合理，通风条件 不好，无温控设备； 2、配液间：部分医院透析液桶放置不规范； 3、库房：存在干、湿库房放置物品不规范， 干、湿物品未分开放置，标识和分类不清楚，存 在未按消毒级别存放等现象；泸医附属中医院清 洁库房分类分区明确，入库、出库登记清楚； 血液透析室管理 4、抢救设备放置不合要求，除颤仪应放置在移 动治疗车，随时备用状态，不能与病房共用； 5、污物处理间存在问题多：个别透析室未单独 设置，洗涤及使用抹布及拖布分区标示不清晰， 污物无交接登记等。 血液透析室管理 四、设备方面： 1、水处理系统有日常登记，但登记内容不全， 监测项目超标无警示，无进一步处理的措施； 2、水处理消毒记录不规范，无消毒液有效浓度 和消毒结束残余浓度记录； 血液透析室管理方面 五、水质监测 1、微生物学方面：个别医院反渗水和透析 液无内毒素定期检测，个别医院细菌学和 内毒素检测结果超标，未作应急处理；主 管人员不知情，不熟悉正常范围及干预值 ，无进行相应处理。 YY 0572-2014YY0572-2005SOP（2010 ） 细细菌总总 数 透析用水中细细菌总总 数应应不超过过 100CFU/mL，干预预 值值不超过过允许值许值 的 50% 100CFU/mL200CFU/mL ，采样样点为为 反渗水输输水管 末端 内毒素透析用水中内毒素 含量应应不超过过 0.25EU/mL,干预值预值 不超过过允许值许值 的 50% 采样样点为为血液透析 器入口处处 水处处理出口处处不超 过过1EU/mL； 血液透析器入口处处 不超过过5EU/mL 2EU/mL,采样样 点为为反渗水 输输水管末端 必须须建立干预预水平 国家食品药品监督管理总局发布YY0572-2014血液透析及相 关治疗用水标准，新的标准将于2017年元月1日实施。 血液透析室管理 2、水处理运行日常记录数据有超标，却没有相 应处理措施，如硬度、余氯的检测，个别工作 人员不清楚检测数据是否正常。 3、透析液电解质：连续多次检测结果显示部分 指标异常，没有进一步调查异常原因，没有改 进措施，个别医务人员不清楚电解质检查结果 是否异常； 透析用水和透析液标准不高，限制对流类 治疗和高通量透析的开展。 血液透析室管理 院感控制部分： 各血液透析室均做到阴性病人和阳性病人分区 治疗； 血液透析患者质量控制 技术层面上存在的问题： 透析治疗不充分，并发症防治不力 通路管理有欠缺，临术用药不合理 质量监测不规范，透析登记疏漏多 结果层面： 重要参数达标低，临应转归难分析 质控体系不健全，持续改进流形式 血液透析患者质量控制 一、透析病历： 1、透析病历不能反映患者的治疗情况 2、长期、临时医嘱有缺失 3、三月1次阶段小结普遍缺失 二、患者质控指标： 1、没有按要求定期检测，部份项目个别医院不能 检测，特别是PTH、TAST，SF，检查完成率低； 2、部分医院没有按要求对检测结果行分析，检查 项目达标率不清楚。 3、部分医院没有定期检测Kt/V、URR，对透析充分 性进行评估。 血液透析患者质量控制 三、医疗质量管理 1、患者转归登记不规范； 2、血管通路登记和导管相关感染登记不完善， 大多透析室缺失血管通路登记； 3、并发症登记和定期总结、分析需要加强。 血液透析患者质量控制 四、血液透析持续质量改进 包括感染控制、透析用水、设备工作情况、患 者质控指标、患者并发症、患者通路情况、患 者转归分析、消耗品使用情况等，大多数血透 室持续改进工作不到位，需要进一步加强。 大多透析室没有建立较好血液透析质量控制体 系。 改进我市血液透析治疗的策略 一、建立完善血液透析质量控制体系，对血液透 析全过程进行质量控制，加强关键环节的质量 控制，将血液透析室工作的每一人都纳入质控 体系中，全员参与。 血液透析质量控制体系中包括： 1、血液透析室管理 2、血液透析治疗过程的管理 3、患者管理 血液透析质量控制体系 血液透析室管理血液透析治疗过程管理患者管理 透析团队的协作 制度/职责/流程/规范 透析设备与用品 透析用水/透析液的管理 透析室院感控制综合措施 医疗文件信息化管理 血管通路管理 合理治疗方案 规范护理操作 合并症管理 医疗安全管理 质量监测指标 质控指标控制率 患者住院率 患者死亡率 患者满意度 患者生活质量 全过程质量控制 卫生部肾病质控中心拟定血透患者质控内容 血管通路质量：血管通路的建立和并发症处理 透析充分性：URR、KT/V 营养状态：血清白蛋白水平 肾性贫血：Hb、Hct、SFe、转铁蛋白饱和度、EPO CKD-MBD：P、Ca、钙磷乘积、ALP、iPTH、血管钙化的评估 心血管并发症防治：CRP、血脂管理、血压管理、血糖管理 传染病控制与院感管理：肝炎病毒、HIV，感染率 住院管理：血管通路和非血管通路住院率 死亡管理：死亡原因记录与分析 患者满意度、生活质量 卫生部肾病质控中心拟定质控指标 治疗室消毒合格率 透析用水生物污染检验合格率 新入透析患者病毒四项标志物检测完 成率 MHD透析患者病毒四项标志物检测完 成率 MHD患者的血常规定时检验完成率 MHD患者的血液生化定时检验完成率 MHD患者的血清铁蛋白定时检验完成 率 MHD患者的转铁蛋白饱和度定时检验 完成率 MHD患者的PTH定时检验完成率 MHD患者的Kt/V和URR记录完成率 高血压控制率 肾性贫血控制率 血钙控制率 血磷控制率 PTH控制率 血清白蛋白控制率 乙型肝炎和丙型肝炎的发病率 透析病人质量控制推荐标准 遵循指南制定的病人质控目标和中心达标率 项项目及目标值标值达标标率 Kt/V:1.3.URR0.6570% Hb:100-120g/l70% ALB35g/l80% 钙：2.1-2.5mmol/l70% 磷：1.13-1.78mmol/l40% iPTH:150-600pg.ml70% sFe:200-500ng/l70% TAST:20-50%70% 我院血液透析2014年血透患者质量监测指标 患者质控指标达标率省质标 准 URR65%）82.50%70% KT/V1.375%70% 血红蛋白100g/）71%70% ALB35g/l95.60%80% 钙2.1-2.549.60%70% 磷1.13-1.7835.80%40% 血清（iPTH）150600ng/dl75.30%70% sFe200-500ng/ml52.10%70% STAT20-50%65.50%70% 血压控制（透析间期血压90/60 150/90mmHg）58.90%50% 二、加强关键环节质量控制 重视感染控制，关系整个血液透析室的治疗安全： 1、分区治疗 2、血源性传染性疾病监测 3、无菌物品一性使用原则 4、严格无菌技术 5、医务人员手卫生原则 6、透析用水和透析液微生物学控制 7、环境微生物学控制 8、医疗物品转运和医疗废物转运 9、防治血管通路相