2016-中国PCI指南解读.pptx

2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南 解读 437.243,022 仅供医疗专业人士参考，有效期2017.6 新指南的特点 参考更多中国研究证据，更加符合中国国情 更具临床实用性 如增加了术中操作和主要并发症防治措施等内容 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业 委员会首次参与指南制定 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400 新指南的重要更新 优化早期危险评分系统 血运重建强调尽早，注重国情 新增PCI术中操作和并发症处理的推荐（略） 抗栓治疗： 抗血小板优选替格瑞洛 抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升 细化PCI术后随访内容 优化早期危险评分系统 新指南推荐优化了早期危险评分系统 评分标准 评估危险的变量数 验证结果 推荐类型及证据水平 临床因素 (项) 冠状动脉造影因素( 项) CABGPCI 短期（院内或30d内） EuroSCORE II180院内病死率IIa BIIb C EuroSCORE170手术病死率III BIII C 中、远期 SYNTAX0111年MACCE风险I BI B SYNTAX II6124年病死率IIa BIIa B 新增推荐 推荐级别降低 推荐级别升高 新增推荐 CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400 新指南的重要更新 优化早期危险评分系统 血运重建强调尽早，注重国情 新增PCI术中操作和并发症处理的推荐（略） 抗栓治疗： 抗血小板优选替格瑞洛 抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升 细化PCI术后随访内容 SCAD：优化患者血运重建的推荐， 低中危患者PCI推荐级别升高 冠心病程度（解剖/功能）类别等级 针对预后 左主干直径狭窄50%aIA 前降支近段直径狭窄70% aIA 二支或三支冠状动脉直径狭窄70%a， 且左心室功能受损（LVEF40%）a IA 大面积缺血（缺血面积左心室10%）IB 单支通畅冠状动脉直径狭窄50%aIC 针对症状 任一冠状动脉直径狭窄70%a，表现为 活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药 物治疗反应欠佳 IA 冠心病程度（解剖/功能） PCICABG 类别等级类别等级 无前降支近段病变的单或双支病变ICIIbC 存在前降支近段病变的单支病变IAIA 存在前降支近段病变的双支病变ICIB 左主干病变 SYNTAX 评分22分IBIB SYNTAX评分2232分IIaBIB SYNTAX评分32分IIIBIB 三支病变 SYNTAX 评分22分IBIA SYNTAX评分22分IIIBIA SCAD患者血运重建推荐SCAD患者血运重建方法推荐 对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支 血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和 SYNTAX II评分（IIa，B）评估中、远期风险， 选择合适的血运重建策略。 建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预 的决策依据，狭窄90%时。可直接干预； 当病变直径狭窄12h仍有缺血性胸痛或致命性心律失常IC 对就诊延迟（发病后12-48h）并具有临床和（或）心电图缺血证据的患者行直接 PCI IIaB 溶栓后PCI 建议所有患者溶栓后24h内送至PCI中心IA 建议溶栓成功24h内行冠状动脉造影并根据需要对IRA行血运重建 I A 溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动脉造影并对相关血 管行血运重建 IB 建议对溶栓失败患者（溶栓后60min ST段下降1年 IIbA 紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用GPIIIaC 未知冠状动脉病变的患者，不推荐行GPI预处理IIIA 目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛 NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400 STEMI：首次就诊时给予P2Y12受体抑制剂，无禁忌证者 推荐替格瑞洛 STEMI患者PCI围术期抗血小板治疗推荐类别等级 所有无阿司匹林禁忌证的患者初始口服负荷剂量100300 mg，并 长期100 mg/d维持 IA 在阿司匹林基础上增加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月 ，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括： IA 替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量180 mg，维持剂量 90 mg、2次/d IB 氯吡格雷：负荷剂量600 mg，维持剂量75 mg、1次/d，用 于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者 IB 首次就诊时给予 P2Y12受体拮抗剂IB 紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时使用GPIIIaC 转运行直接PCI的高危患者可于PCI之前使用GPIIIbB 目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛 STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400 以下ACS人群抗栓治疗推荐首选替格瑞洛 1. 糖尿病患者：对糖尿病患者，抗血小板治疗首选替格瑞洛（负荷剂量 180mg，维持剂量90mg、2次/d）与阿司匹林联合应用至少12个月 。 2. CKD患者：替格瑞洛受肾功能影响较小，因此，对CKD患者，首选替格瑞 洛，且无需调整剂量；在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少， 可选择氯吡格雷。 3. 复杂冠脉病变患者：根据PLATO研究结果，对ACS合并复杂冠状动脉病变 患者，首选替格瑞洛。 4. CYP2C19慢代谢型或血小板功能检测提示有残余高反应者：如无出血高危 因素，首选替格瑞洛。 目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛 CKD：慢性肾脏疾病；ACS：急性冠脉综合征 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400 替格瑞洛为非前体药物，无需肝脏代谢，快速起效 活性物质中间代谢产物前体药物 替格瑞洛 氯吡格雷 15%* 85%* 无活性代谢物 无需代谢激活可逆结合 CYP依赖性 氧化作用 CYP依赖性 氧化作用 不可逆结合 P2Y12 CYP：细胞色素氧化酶 * 数据源于氯吡格雷中国说明书 Schmig A. N Engl J Med. 2009;361:11081111. 后羿研究： 替格瑞洛快速、强效、一致地抑制血小板的聚集 后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同 时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、 24小时和6周IPA 血小板聚集抑制率(IPA)的临床意义尚未确定。 24h P2Y12反应单 位208为血 小板高反应性 血小板反应单位（PRU） 接受替格瑞洛治疗的患者无血小板高反应性，接受高剂量氯吡格雷治疗 的患者62.5%为血小板高反应性 Pan Li,et al. Sci Rep,2015,5:13789 HTPR：高残留血小板活性；AMI：急性心肌梗死 替格瑞洛与氯吡格雷相比，总体主要出血发生率无显著差异 *PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低 血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞PRBC)等；其他主要 出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等 246810120 12 10 8 6 4 2 0 随机后时间 (月) 主要出血累积发生率 (K-M%) 替格瑞洛组 (n=9,235) 氯吡格雷组 (n=9,186) 两组均包含阿司匹林 11.6% 11.2% P=0.43 HR=1.04 (95% CI, 0.951.13) Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057. 欧美指南推荐： ACS患者抗血小板治疗优先选择替格瑞洛 2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南1 ：STEMI（抗血小板治疗） 推荐一种P2Y12受体抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗12个月，除非存在禁忌症如大出血风险IA 普拉格雷（60mg负荷剂量，10mg qd维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB 替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB 氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mg qd维持剂量）： 当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷 IB ESC/EACTS: 欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；ACS: 急性冠脉综合征； STEMI: ST段抬高的心肌梗死； ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协会；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征 2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南2 对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的NSTE-ACS患者，推荐应用P2Y12受体抑制剂联合阿 司匹林治疗12个月 替格瑞洛：180mg负荷剂量，继而90mg bid 氯吡格雷：300mg或600mg负荷剂量，继而75mg qd IB 接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗的NSTE-ACS患者，相比氯吡格雷优先选择替格瑞洛作为 P2Y12抑制剂疗法是合理的 IIa B 1.Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619 2.Wenger NK, et al. Circulation. 2014;130:e344-e426 抗凝治疗： SCAD高出血风险者推荐比伐芦定 推荐类别等级 术中应用普通肝素70100 U/kgIB 如有肝素诱导的血小板减少症，使用比伐芦定（一次性静脉注射 0.75 mg/kg，随后1.75 mgkg-1h-1维持至术后4 h） IC 高出血风险患者，使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75 mg/kg， 随后1.75 mgkg-1h-1维持至术后3-4h） IIaA 依诺肝素0.5 mg/kg 静脉注射IIaB 新增比伐芦定 推荐级别升高 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400 ACS：比伐芦定证据水平增加 推荐类别等级 NSTE-ACS 所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物IA 综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物IC PCI术中使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后1.75 mgkg-1h-1维持至术 后3-4 h）作为普通肝素合用GPI的替代治疗 IA PCI开始时，对未用其它抗凝剂患者，一次性静脉注射普通肝素70100 U/kg。合用 GPI时，一次性静脉注射普通肝素5070 U/kg IB PCI开始时应用肝素抗凝的患者，可考虑在ACT监测下追加肝素（ACT225 s）IIbB PCI术前使用磺达肝癸钠（2.5 mg/d）的患者，在PCI术中一次性静脉注射普通肝素85 U/kg，或普通肝素60 U/kg合用GPI IB 对皮下依诺肝素预处理患者，PCI术中应考虑使用依诺肝素IIaB 除非存在其他抗凝指征，PCI后停止抗凝治疗IIaC STEMI 所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物IA 综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物IC 常规静脉注射普通肝素70100 U/kg；若合用GPI时，一次性静脉注射普通肝素5070 U/kg IC PCI术中使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后1.75 mgkg-1h-1维持至术 后3-4 h） IA ACS：急性冠脉综合征；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂； ACT：激活全血凝固时间 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400 围术期及术后管理：细化术后随访内容 推荐类别等级 对某些特定患者（从事危险行业，如飞行员、驾驶员或潜水员 ，以及竞技运动员；需参与高耗氧量娱乐活动；猝死复苏；未 完全血运重建；PCI过程复杂；合并糖尿病；多支病变术后非 靶血管仍有中等程度狭窄），建议早期复查冠状动脉造影或CT 血管成像 IIaC PCI术后2年的患者应常规行负荷试验IIbC 负荷试验提示中高危（低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发 作、多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损）的患者应复查 冠状动脉造影 IC 高危患者（如无保护左主干狭窄）PCI后无论有无症状，术后 312个月复查冠状动脉造影 IIbC 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400 总结 早期危险评分：推荐EuroSCORE II、 SYNTAX和 SYNTAXII评分 血运重建：结合我国国情，强调及早治疗，及时转运 新增PCI术中操作和并发症处理 抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛，抗凝比伐芦定推荐级 别上升 术后随访：结合患者具体情况选择随访时间和项目 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400 倍林达（替格瑞洛）简明处方资料 适应症 本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗 的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。与氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点的发生率，两治疗组之间的差异来源 于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面无差异。 在ACS患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100 mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因 此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100 mg。 用法用量 口服。本品可在饭前或饭后服用。 本品起始剂量为单次负荷量180 mg（90 mg2片），此后每次1片（90 mg），每日两次。 除非有明确禁忌，本品 应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75100mg。 已经接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者， 可以开始使用替格瑞洛。 治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时间服用一片90 mg（患者的下一个剂量）。 本品的治疗 时间可长达12个月，除非有临床指征需要中止本品治疗。超过12个月的用药经验目前尚有限。 急性冠脉综合征患者过早中止任何抗血小板药物（包括本 品）治疗，可能会使基础病引起的心血管死亡或心肌梗死的风险增加，因此，应避免过早中止治疗。 不良反应 在10000例患者中对替格瑞洛片的安全性进行了评价，其中包括治疗期超过1年的3000多例患者。在替格瑞洛治疗的患者中，最常报告的不良反应为 呼吸困难、挫伤和鼻出血，这些事件的发生率高于氯吡格雷组患者。 其他常见不良反应为：胃肠道出血，皮下或真皮出血，瘀斑以及操作部位出血，偶见不良反应为：颅内出血、头晕头痛、眼出血、咯血、呕血、胃肠 道溃疡出血、痔疮出血、胃炎、口腔出血、呕吐、腹泻、腹痛、恶心、消化不良、瘙痒、皮疹及尿道和阴道出血、操作后出血；罕见不良反应为：高尿 酸血症、意识混乱、感觉异常、耳出血、眩晕、腹膜后出血、便秘、关节积血、血肌酐升高、伤口出血、创伤性出血。在PLATO研究中，替格瑞洛组急 性期出现室性间歇的患者为6.0%；1个月后室性间歇的发生率为2.2%。 禁忌 对替格瑞洛或本品任何辅料成分过敏者；活动性病理性出血（如消化性溃疡或颅内出血）的患者； 有颅内出血病史者 ；中-重度肝脏损害患者 ；因联