《诊断试验的评价》PPT课件.ppt

诊断试验的评价 n一 诊断试验( diagnostic test)： 应用物理学的、生物化学的、血清免 疫学的检查,临床检查和医疗器械检查，对疾 病和健康状况提供信息的试验。 一种好的诊断方法要求真实、可靠、快 速、安全、无损伤、费用低。 二、作用 n具有科学测定的功能；对疾病诊断是科 学的，是有研究基础的 n有效地诊断疾病 n筛检疾病 n疾病随访 n判断疾病严重程度 n估计愈后 三、研究设计方法 1、确定“金标准”：既当前医 学界公认的诊断可靠方法。如病理 ，CT等确诊 n2、选择被研究对象 n（1）各种类型的病人，有代表性 n（2）样本大小估计。30-60例，一般也 可利用公式 3、列出诊断实验的四格表 诊断试验结果 诊断标准 金标准试验结 果 合 计 病 人非病人 阳 性 a（真阳性） ） b（假阳性） a+b 阴 性c（假阴性） d（真阴性） c+d 合 计a+cb+da+b+c+d 4、主要指标 n、真实性（validity）是测量值与实际值 相符合的程度，亦即反映客观事物的准确程度 n患病率：a+c/N 金标准：是指可以明确肯定或排除某种疾病 的最可靠的诊断方法，包括活体组织检查、手术 和尸体解剖等。 （1）*灵敏度（sensitivity）：又称敏感性 ，真阳性。 灵敏度反映一项试验能将实际有病的人判定 为患病的能力，其值越大，则漏诊的可能性愈小 。 假阴性互补 （2 ） *特异度（specificity）：又称真阴性率 。 特异度反映一项试验能将实际上未患某病的 人正确地判定为未患某病的能力。其值越大，则 误诊的可能性愈小。假阳性互补 （3） *假阳性率（false positive）：又称误 诊率 该指标是指在无病者中，被该项试验错判为 有病的比例 。 （4） *假阴性率（false negative）：又称漏诊率 。 该指标是指在有病者中，被该项试验错判为无病 的比例。 （5）一致性（agreement）真实性：该指标是指试验 结果的真阳性和真阴性人数占受试者总人数的比例。 真阳性和真阴性值愈大，一致性愈接近于，假 阳性和假阴性愈小，该项试验价值愈高。 （6） * 预测值（predicative value）：又 称预检值、预告值。检验结果的正确率，指诊 断试验结果与实际符合的概率。它包括阳性预 测值与阴性预测值。 阳性预测值是阳性试验结果中实际患病者 的百分率，即试验结果阳性者的患病概率。该 值愈大愈好。 阴性预测值是阴性试验结果中实际未患病者 的百分率，即试验结果阴性者的未患该病的概率 ，该值愈大愈好。 （7）约登指数（Youden,s index）：用灵敏度与 特异度之和减去。 其指数范围从，约登指数愈大，其真实 性亦愈大。理想的约登指数为。 例：某医院共收治360名疑似心肌梗塞病人，经临 床及心电图等检查，确诊230名心肌梗塞病人，又对每 个疑似患者进行肌酸磷酸激酶（CPK)含量测定，结果见 表，试评价肌酸磷酸激酶诊断的真实性。 CPK心肌梗塞病人非心肌梗塞病人合计 阳性215（a)16(b)231 阴性15(c)114(d)129 合计230130360 肌酸磷酸激酶试验结果 灵敏度a/(a+c)100%=215/230 100%=93% 特异度d/(b+d) 100%=114/130 100%=88% 假阳性率 =1-特异度=12% 患病率：a+c/N 假阴性率 =1-灵敏度=7% 一致性 =(a+d)/(a+b+c+d) 100% =329/360 100%=91 阳性预测值 a/(a+b) 100%=215/231 100% =93% 阴性预测值 =d/(c+d) 100%=114/129 100% =88% 约登指数 =(灵敏度+特异度)-1=0.81 阳性似然比=（215230）/（16 130）=7.6 阴性似然比=（15 230）/（114 130）=0.074 理想的诊断试验要求灵敏度和特异度都很高，但当诊断试验的测量指标 是连续变量时，不同的阳性标准有不同的灵敏度和特异度。若提高灵敏度 ，必导致特异度下降，反之亦然。 例 不同血糖水平标准的诊断试验灵敏度和特异度 血糖水平mol/l(mg/dl)灵敏度（%）特异度%） 5.04（90）98.67.3 5.60（100）97.125.3 6.16（110）92.948.4 6.72（120）88.668.2 7.28（130）81.482.4 7.84（140）74.391.2 8.40（150）64.396.1 8.96（160）55.798.6 9.52（170）52.999.6 10.08（180）50.099.0 10.64（190）44.399.8 四、诊断试验评价指标和意义 n1、灵敏度和特异度 （1） 定义 （2） 如何定临界点（cut off points） n要求灵和特均高，不可能， 如何定 正常人与糖尿病人血糖值分布 人 数 正常人 病人 假阴性假阳性 a b c b点误诊（假阳性）增大 c点漏诊（假阴性）增大 a点误诊率漏诊率 （3）原则： n 高灵敏度试验适用于 nA：病严重但可治 ，尤早期最好。结核 nB：排除某病 nC：发病率低的病排除。阴性时可排除。 n高特异度试验适用于： nA：无法治疗的疾病。如癌，阳性结果会导致病人 精神和肉体上的严重危害。 nB：要肯定诊断时，高特异度试验的阳性结果临床 价值大 2、预测值 n（1）定义 n（2）关系：预测值的高低和患病率有关。一 般说兼有，越是灵敏的试验，阴性预测值越高 ，反之特异性越高的试验，阳性预测值越高。 但患病率对影响预测值的影响更为重要。 nBayes公式 n阳性预测值=（灵敏度*患病率）/（患病率*灵敏 度）+（1-患病率）（1-特异度） n阴性预测值=特异度* （1-患病率）/（1-灵敏度 ） * 患病率+特异度* （1-患病率） 预测值受试验方法的灵敏度、特异度以及受检对 象中疾病现患率（prevalence rate）的影响。当现 患率一定时，随着灵敏度的升高，特异度下降，假阴 性率下降，阴性预测值升高，阳性预测值下降；随着 特异度的升高，灵敏度下降，假阳性率下降，阳性预 测值升高，阴性预测值下降。当灵敏度、特异度一定 时，随着现患率的升高，阳性预测值升高，阴性预测 值下降；随着现患率的下降，阴性预测值升高，阳性 预测值下降。所以在评价诊断试验时，应充分考虑以 上诸因素的影响。 n（3）临床应用 P53的例子 一贫血女孩被认为 在被查患该病的概率40%，（即为验前概率=患病率 ）。在实验室应用血清铁蛋白65mmol/L作为诊断 缺铁的标准（该标准诊断缺铁性贫血的灵敏度为 90%，特异度85%）该女孩65mmol/L，计算：验前 概率=患病率=0.4 n验前比=0.4/（1-0.4）=0.67 n阳性似然比=0.9/（1-0.85）=6 n验后比=验前比*似然比=0.67*6=4.02 n验后概率=验后比/1+验后比=4.02/1+4.02=0.8 n结论 做过铁蛋白试验后，患病概率升高，诊断把 握度增加。 n如事先测出诊断试验的似然比，计算就能帮助推 断患者患某病的概率，有助作出正确诊断。除公式 计算外，还可利用似然比应用图。 6 可靠性评价指标（可重复性 ） （1）定义：可重复性是指诊断实验在完全 相同条件下，进行重复操作获得相同结果的稳 定程度。 （2）测量变异： nA 观察者间变异 nB 观察者自身变异 nC 测量仪器，试剂 nD 研究对象生物学变异 （3）评价指标 nA 计量资料；用标准差、变异系数； nB 记数资料：用观察符合率和卡帕（Kappa）值表示 （4）Kappa值定理：是判断不同观察者间，校正机遇 一致率后的观察一致率指标，常用于比较两者的一致 性，可用来评价可靠性.是排除机遇一致率后的观察 一致率称Kappa值。 n计算步骤： 观察一致率（P0）=（a+d）/N n机遇一致率（Pc） n非机遇一致率=100%-机遇一致率 n实际一致率=P0-Pc=观察一致率-机遇一致率 nKappa值=实际一致率/非机遇一致率 nKappa值判断标准（P58） n=2(ab-bc)/(a+b)(b+d)+(a+c)(c+d) 五、提高诊断试验效率的方法 （一）选患病率高的人群应用诊断试验 主观高-转诊、客观高-高危地区 （二）采用联合实验 1、平行（并联）实验： 定义：同时做几个实验，只要有一个阳性即可认为有病 n 效应：提高灵敏度和阴性预测值 n适应：A 急需作出诊断的 B 漏诊减少，误诊增加 2、系列（串联）实验： 定义：依次相继实验，皆阳性的才为阳性 n 效应：提高特异度和阳性预测值 n 适应：A 要增加疾病正确性 癌 B 有危险的实验，先 做安全性好的实验 C 单项实验特异性均不高是最好 二、联合试验二、联合试验 、并联试验（parallel test）灵敏度和阴性预测值 ，特异度 和阳性预测值 ，使误诊增多、漏诊减少。在临床工作中，当 必须迅速作出诊断目前尚无一种灵敏度很高的试验漏掉 一个人后果严重时再进行筛检费人力、物力时，要尽量减少 漏诊率，则可采取此试验。 、串联试验（serial testing）一种依次的试验，是否作下 一个试验要根据上一个试验结果来决定。串联试验特异度、阳 性预测值增大，减少误诊率，灵敏度和阴性预测值降低，增加 漏诊率。在临床工作中，当不必迅速作出诊断时或误诊能造 成严重后果时，应用此试验。 3、并联试验和串联试验混合进行 联合试验筛检糖尿病的结果 试验试验 尿糖 结结果 血糖 糖尿病病人非糖尿病 病人 +-1410 -+3311 +11721 -357599 合计计1997641 血糖试验：灵敏度=（33+117）/199 特异度=（10+7599）/7641 尿糖试验：灵敏度=（14+117）/199 特异度=（11+7599）/7641 并联试验：灵敏度=（14+33+117）/199（增加） 特异度= 7599/7641（减少） 串联试验：灵敏度= 117/199 （减少） 特异度=（10+11+7599）/7641 增加 六 疾病早期诊断 (一）早期诊断意义：是指在临床出现症状之前的诊 断，故是临床前期的诊断，二级预防，尤其对目前 尚无特效预防措施的疾病等更为重要。 （二）形式：1、筛检（要求：A灵敏度和特异度均高 ；B简、快、廉；C 安全 D 依从性好） n2、定期健康检查 n3、医院常规检查 n4、病例搜索 n5、病人自我检查 n决定某病是否值得进行筛检发现取决于下述条件（ P62） 七、诊断正常参考值确定方法 （一）概念：指正常人各种