Hoffa骨折的诊断与治疗进展.doc

Hoffa骨折的诊断与治疗进展1904年，Hoffa首次描述了股骨外侧髁冠状面骨折，随着内侧髁及双髁冠状面骨折报道的增多，目前把股骨远端单髁或双髁的冠状面骨折均称为Hoffa骨折，为关节内骨折。骨折线在冠状位垂直分离临床较为少见，文献报道及病例数均较少。多因屈膝时，股骨髁受到高能量轴向伴内、外翻应力作用所致，常合并半月板、交叉韧带及邻近部位损伤。Hoffa骨折属于关节内骨折，涉及到负重关节面，精确的解剖复位、恢复膝关节正常的对位对线关系非常重要，大多数需手术切开复位内固定治疗，但手术固定方法仍存在争议。笔者对近年来关于Hoffa骨折的文献报道进行综述，以提高对该类骨折的进一步认识和临床疗效。上海东方医院关节与骨病专科袁锋 1 应用解剖 股骨远端粗大并发生旋转，呈喇叭状，主要由松质骨组成，向两侧延伸即为股骨髁，为膝关节重要组成部分。外侧髁较宽大，内侧髁较狭长，位置较低，内外侧髁间深凹为髁间窝，上有2个切迹，膝交叉韧带附着其上。前交叉韧带附着于外髁内面的最后部，后交叉韧带则附着于股骨内髁外面的前部。因此，发生Hoffa骨折，骨折块上常附有股骨外侧髁或内侧髁后部突起的关节面。外侧髁骨折块常向后、外旋转移位，可有膝前交叉韧带和腘肌腱、腓肠肌外侧头附着；内侧髁骨折块常无后交叉韧带附着。腘动、静脉、坐骨神经及其分支正好位于内、外髁之间，严重骨折时，可造成其损伤，从而导致软骨下骨坏死。当膝关节侧副韧带、交叉韧带受累及时，可造成膝关节不稳定。正常时股骨机械轴线坐落于膝关节中心，其与股骨解剖轴的角度为6。如有膝内、外翻时，膝关节的解剖轴线与机械轴线发生改变，破坏膝关节的负荷传导力线。 2 损伤机制与诊断 2.1 损伤机制 Hoffa骨折多为高能量损伤所致，如车祸伤、坠落伤等，明确的损伤机制尚不清楚。研究发现，大部分骨折块无软组织附着，因此并不是关节囊、交叉韧带的撕脱性骨折，而是膝关节在高度屈曲时，轴向负荷作用于股骨后髁而产生的剪力骨折。膝关节屈曲90或更大角度时，轴向应力集中在股骨髁的后半部，同时遭受前后向直接暴力及内、外翻应力的冲击，可能是Hoffa骨折的主要发生机制。临床上，骨折在股骨外侧髁的发生率比内侧髁多约23倍，主要因为，屈膝时股骨外侧髁位于最远端，是最先受到前后向暴力冲击的部位。膝关节解剖学上外翻角也使外侧髁成为应力集中的主要部位。 2.2 诊断 Hoffa骨折为高能量损伤所致，多见于青壮年。在X线正、侧位片上，骨折线因为分别被同侧或对侧髁部重叠，移位不明显且易漏诊，易导致治疗延迟。Nork等报道202例股骨远端骨折中发现存在股骨远端冠状位骨折77例(38.1)，其中59例(76.6)累及单髁，50例(85)为外侧髁，约41的股骨髁间骨折合并股骨髁冠状面骨折。在涉及关节的粉碎性骨折中，约68.5存在股骨髁冠状面劈裂，而达30的股骨远端冠状面骨折在X线片上漏诊。Baker报道股骨冠状位骨折常见于股骨髁上、髁间骨折(AOOTA 33C型)，术前明确Hoffa骨折的存在，对于选择正确的治疗方式非常必要。 CT扫描矢状位片及其三维重建有助于诊断股骨髁冠状位的隐匿性骨折、骨折移位程度及骨块大小，有利于制定手术方案。MRI检查对半月板、交叉韧带、侧副韧带等损伤的诊断有很大帮助。因股骨远端膝关节上方神经、血管密集，诊断Hoffa骨折时，必须评估膝关节周围血管神经状况。 2.3 分型 单髁Hoffa骨折AOOTA分型为33-B3.2，双髁Hoffa骨折AOOTA分型为33-B3.3，但该分型对治疗及预后没有指导意义。Letenneur等 (1978)根据骨折线的位置及走向将股骨髁Hoffa骨折分为3型：型，累及整个后髁并平行股骨后侧皮质的垂直骨折，型，与髁基底部平行，型，股骨后髁斜行骨折。该分型对治疗方法的选择和伤情评估有一定的意义，如移位明显的、型骨折常合并有交叉韧带或侧副韧带的损伤，特别是双髁骨折，股骨髁前部向前移位，大多合并后交叉韧带损伤。型骨折线在交叉韧带附着点前侧，一般无交叉韧带损伤，常有伸膝装置损伤。但解剖研究发现，这种骨折分型与骨块缺血坏死的发生率没有直接联系。、型骨折块上附着有软组织，保留了一定的血供，骨折愈合率大，骨坏死机会小。型骨折线位于前交叉韧带和侧副韧带附着处，但腘肌腱及腓肠肌外侧头仍附着于髁骨块上。型损伤，骨折线均位于4种软组织的前方，骨块上软组织附丽更多，血供更丰富。型骨折部分为完全关节内骨折，髁骨块上无任何软组织附着，骨折线越靠后方，如c型，几乎失去与软组织的联系，血供差，不愈合及骨坏死率增加。因此，对可能发生的膝关节不稳及骨折块缺血性坏死、骨折不愈合的发生率等预后因素无法正确评估，存在一定的局限性。 3 治疗原则 Hoffa骨折属关节内不稳定骨折，并涉及到负重关节面。精确的解剖复位极为重要，以便恢复正常的胫股及髌股关节的关系。稳定的固定，有利早期功能锻炼。无移位的Hoffa骨折易被忽视，采用保守治疗时，应完全伸膝位石膏固定，因为屈膝位固定时，骨折块与胫骨后侧平台接触，后关节囊松弛，对骨折的固定作用不大，当膝关节完全伸直位固定时，后关节囊绷紧，使轴向应力集中在股骨髁前部。保守治疗Hoffa骨折，膝关节功能锻炼和部分负重期间，髌股关节与胫股关节分离，将导致主要剪力经过骨折线，部分骨折块仍可能发生移位，造成膝关节功能明显障碍。存在移位的骨折，行胫骨结节骨牵引，而不能使骨折复位良好，而遗留屈曲畸形，需后期行股骨髁上截骨矫形。因此，不论是否存在移位，目前多主张切开复位内固定手术治疗Hoffa骨折。解剖复位，修复损伤的软组织；早期活动，以防止出现轴向对位不良、创伤后关节炎、膝关节僵直以及膝关节不稳等并发症，以降低骨折不愈合、畸形愈合的发生率。 4 手术方法 4.1 手术入路 Hoffa骨折没有固定的手术入路。骨折类型及合并伤的不同，手术入路亦可不同。前内侧或外侧入路，切开髌旁支持带及关节囊，分开股直肌与股内、外侧肌间隙远侧少部分，将髌骨牵开，可充分暴露髌股关节面及骨折位置。有报道，前外侧入路经胫骨结节截骨显露外髁Hoffa骨折，胫骨结节连同髂胫束瓣向近侧翻转，可很好地显露整个股骨外侧髁，对关节软骨损伤小，也为胫骨干骺端提供了骨缺损植骨的可能。后外侧或后内侧入路，外侧髁自髂胫束和股二头肌之间显露，内侧髁骨折从股内侧肌后侧间隙进入，向后侧牵开股二头肌显露骨折部位。相对前方入路，后侧方入路血管、神经存有受损伤的风险，腓总神经通过股二头肌后缘，外侧膝上动脉在腓肠肌外侧头和后关节囊之间，术中该动脉常需结扎以更好显露和避免术后血肿。双髁Hoffa骨折，推荐采用内、外侧双切口，切开皮肤及髌旁支持带和关节囊，向上翻起髌骨，屈曲膝关节，双侧髁骨折线及关节内结构均非常清楚。Calmet等报道2例双髁Hoffa骨折合并伸膝装置损伤(分别为髌腱和股四头肌扩张部撕裂)，伸膝装置撕裂，利于双髁的显露。 Letenneur 、型Hoffa骨折，因骨折块上有软组织附着，后侧入路固定，影响螺钉置入点的显露，且需过多剥离关节囊而影响血运，而前内