D-腹腔镜技术的发展状况、主要.pptx

3D 腹腔镜镜技术术的发发展状 况、主要优势优势 及临临床应应用 微创外科 杨光 1 微创创外科是外科领领域发发展的主旋律。 1987年 Mouret(穆雷) 腹腔镜胆囊切除术。 腹腔镜手术优势 ：损伤小、出血少、术后恢复 快等诸多优势对传统 开放手术造成了巨大冲击 ，被誉为外科手术的“第二次革命”。 广泛应用于普通外科、泌尿外科、妇 科、胸外科等。 2 标准腔镜手术最大的缺点就是其术野为平 面图像，手术医师只能根据腔镜的移动、 解剖结构的大小、纹理梯度、线条透视、 离焦模糊等心理感知因素判断景深。 3D 腹腔镜技术的发展克服了上述弊端。 在3D腹腔镜下，手术视野更清晰，解剖层 次更明显，操作更简便，大大提高了腔镜 手术的可操作性和安全性。 3 1.发发展状况 生理条件下，立体视觉的实现源于双目 视差。首先，双眼均向感兴趣的物体聚焦 ；其次，大脑将左、右眼图像相似部分进 行匹配并产生视差信息；最后，基于视差 信息，左、右眼图像融合为一张 3D 图像。 4 5 第一代 3D 腹腔镜镜 第一代 3D 腹腔镜于 1991 年开始应用于 动物实验，1992 年进入临床，应用于胆囊 切除术。当时的 3D 系统通过将两组不同 的图片以毫秒级间隔分别呈现给左右眼来 实现立体视觉，其频率为 50 60 Hz，医 师需佩戴沉重的头套式显示器来实现 3D效 果。 6 第一代 3D 腹腔镜镜缺点 (1)视角变化时视差不明显; (2)放大倍数随距离变化而改变; (3)有效立体范围小; (4)图像暗分辨率低; (5)术者易出现眩晕、视疲劳、恶心等。 7 第二代 3D 腹腔镜镜 8 9 2.主要优势优势 第一代 3D 腹腔镜系统由于技术不成熟、图像 质量差，与标准腹腔镜相比并没有太多优势。Mc -Dougall (杜格尔)等招募了 22 名经验丰富的泌尿 外科和妇科医师，通过在 3D 和 2D 腹腔镜下给 活体猪行肾脏切除术和膀胱颈悬吊术，以评估两 种腔镜系统的效果。 Hanna (汉纳汉纳 ) 等比较了两种腹腔镜系统在胆囊切 除术中的效果，发现两种腹腔镜系统下手术时间 与操作失误率差异均无统计学意义。 随着光学系统的改进和数字高清信号系统的出现， 第二代 3D 腹腔镜的图像质量显著提高，在微创 手术中凸显出其优势。10 第二代3D腹腔镜优势镜优势 1、应用3D腹腔镜系统进行手术操作能获得 更明显的视野纵深感和更强的空间定位性， 从而在一些重要血管的分离裸化和淋巴结清 扫等过程中，达到更加精准的效果； 2、腹腔镜下进行离断标本或判断距离时， 3D腹腔镜因其具有充分的立体视野，对切缘 或操作距离的把握可能更为精确； 11 第二代3D腹腔镜优势镜优势 3、在腹腔镜下完成一些精细定向操作，如腹腔镜 下的手工缝合操作、精细吻合操作以及消化道重建 时，立体视野的优势更为明显，对缝合时持针器 械的换手操作、持针器打结时的三维立体判断都有 非常重要的帮助； 4、3D腹腔镜由于更接近立体真实的视觉，因此， 在手术中操作更便利，发生操作错误更少，即使是 无腹腔镜经验 者亦感觉到更易掌握，学习曲线可 能更短，更易为无腹腔镜手术经验 者接受。 12 3.临临床应应用 3D 腹腔镜系统几乎适用于各科微创手术 ，其中在泌尿外科、普通外科、妇科和胸外 科中应用较为广泛，得到了术者的一致认 可和重视. 13 31.在泌尿外科的应应用 李汉忠等应用 3D 腹腔镜完成了肾上腺 肿瘤切除术、肾囊肿去顶减压术、根治性 肾切除术、肾部分切除术、肾盂输尿管成 形术、根治前列腺切除术和全膀胱切除术 共 62 例，发现 3D 腹腔镜可降低手术难度 ，缩短手术时间 。 14 Ay-kan 等在一项回顾性研究中发现 ， 3D 腹腔镜前列腺癌根治术与 2D 腹腔镜 前列腺癌根治术相比，尿道膀胱吻合时 间及手术总时间显 著缩短，术中出血量 显著减少;此外，早期恢复排尿控制的患 者显著增多，提示 3D 腹腔镜在前列腺 癌根治术中具有显著优势 。 15 32.在普通外科的应应用 范应芳等报道，在 3D腹腔镜下胆囊切 除术中，下腹部诸脏器前后纵深感明显， 肝脏下缘、胆囊、肝总管等均可立体显现 ，解剖更清晰，操作更精准。 Bilgen ( 比尔根)等对 3D 腹腔镜与标准腹腔 镜下胆囊切除术进行比较后发现，3D 腹腔 镜组手术时间显 著缩短，且术者认为在 3D 腹腔镜下寻找解剖结构更加简便、安 全。 16 胃手术术 3D腹腔镜在胃癌手术中的优势主要体现在对 腹腔镜下解剖层面的立体辨识和腹腔镜下手工 吻合的精细操作。如清扫No.6淋巴结时，对幽 门下区域的解剖，如横结肠系膜前叶、胰颈、 胰头以及融合筋膜间隙有立体的辨识，可更容 易地剥离横结肠系膜前叶，打开融合筋膜间隙 ，完成自胰腺下缘向胰腺上缘“爬山”清扫淋巴 结和根部处理血管的过程。 清扫No.5、12a淋巴结根部，处理胃右动脉时 ，显露胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝固有动 脉，根部处理胃右动脉时，对血管解剖的空间 走向和各血管关系之判断也更为精确。 17 结肠结肠 手术术 无论左半结肠或右半结肠手术，越来越强调 从Toldts间隙、Gerota间隙、胰前间隙、胰十 二指肠前间隙的辨认和解剖，达到最精确的 解剖学分离。 2D腹腔镜下要分辨间隙难度虽然较开放手术 有所降低，但还是需要术者具备有牢固的解 剖学知识和丰富的手术经验，才能在手术中 准确行走在间隙之间。 而3D腹腔镜下，各个间隙的筋膜组织和不同 脂肪结构差别显现 明显，极容易辨认，发生 间隙层次判断错误的概率降低，手术进程也 会顺利许多。 18 直肠手术 在低位直肠癌手术过程中，普通2D腹腔镜如 镜头距离过远，术者无法看清并辨别解剖关 系，如镜头距离过近，则易因超声刀产生的 烟雾而模糊，须反复擦拭镜子致手术时间延 长，这一劣势在肿瘤较大的低位直肠癌病人 尤其是骨盆狭窄的肥胖病人中尤为突出。 部分3D腹腔镜的镜头为 可旋转型，这对于直 肠癌尤为方便。清扫肠系膜下动脉根部时可 略微调整角度达到普通2D腹腔镜30的视觉效 果。 19 胰腺手术术 由于胰腺解剖位置较深、周围结构复杂、血 管供应丰富、解剖层面繁多、吻合重建技术 困难等原因，腹腔镜应用在胰腺外科技术难 度相对较高。 3D腹腔镜在大血管的精准分离中具有特别重 要的临床意义。 3D腹腔镜手术系统行腹腔镜下的胰肠吻合、 胆肠吻合等，大大缩短腔镜下缝合和吻合口 重建的手术时间 和学习曲线，是高质量消化 道重建的重要保证。 20 33.在妇妇科的应应用 姚健等应用 3D 腹腔镜完成了子宫全切 4 例，子宫次全切除、附件囊肿剥除各1 例 ，子宫、附件全切 + 盆腔淋巴结清扫 2 例 ，结果显示 3D 腹腔镜在手术时间 及出血 量等方面与标准腹腔镜相近。Tuschy 等应 用 3D 腹腔镜进行了30 例子宫次全切除术 ，7 例子宫全切术，7 例双侧附件切除术， 14 例子宫肌瘤切除术和 2 例诊断性腹腔镜 检查术 ，发现 3D 技术可以提高术者手眼 协调性，使解剖更加精细、缝合更加快 捷。 21 总之，第二代 3D 腹腔镜系统作为标准 腹腔镜与 达芬奇 机器人手术系统的过渡产 品，在手术操作中不仅可提供三维手术画