咳嗽呼吸困难胸闷.ppt

第二讲 咳 嗽 呼吸困难 胸闷 第一节 咳嗽 一、咳嗽的发生机理 咳嗽是一种反射动作。 咳嗽中枢位于延脑，接受来自迷走神经与舌咽神经感 觉纤维分枝传入的刺激，再将冲动传向喉下神经、膈 神经和脊髓神经等运动神经支配的咽肌、膈肌和其他 呼吸肌； 通过短促的深吸气后，声门关闭，接着呼气肌和膈肌 快速收缩，使肺内压力增高，然后声门突然开张，肺 内高压的空气冲出狭窄的声门裂隙发出声音产生咳嗽 。 在耳、鼻、咽喉、支气管、肺、胸膜、内脏、体 表等许多部位都有迷走神经的分布。 引起咳嗽的刺激大部分来自呼吸器官的粘膜，有 些刺激来自呼吸器官以外。 从鼻咽部至小支气管整个呼吸道粘膜受到 分泌物、渗出物、化学的、物理的刺激时 ，均可引起咳嗽。 二、咳嗽的利和弊 适度咳嗽是一种对机体有益的保护性的反射动作。 帮助下呼吸道清除外界侵入的异物，将存留在呼吸道 内的分泌物、渗出物排出体外。 具有清除呼吸道刺激因子，抵御感染的作用。 同时咳嗽也是呼吸系统疾病最常见的症状之一。剧烈 的咳嗽可使气道内病变向小支气管扩散，加重感染； 可引起呕吐、呼吸道出血，自发性气胸等。频繁咳嗽 消耗体力，影响睡眠。长期咳嗽促进形成肺气肿。对 有心力衰竭者，可使肺动脉压增高，加重心脏负担。 三、咳痰与咳嗽 痰液通过咳嗽动作排出呼吸道即为咳痰。咳痰是一 种病理状态的现象。 正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液， 以保持呼吸道粘膜的湿润。 当呼吸道发生病变如炎症、肺瘀血和肺气肿等，粘 液分泌增多、浆液渗出；含红细胞、白细胞、巨噬 细胞、纤维蛋白的渗出物混合吸入的尘埃和某些组 织破坏物等而形成痰液。 对痰液作细胞学、细菌学、病理学等检查，有助于 相应疾病的诊断，如炎症、结核、寄生虫、肿瘤等 。 四、咳嗽的发病原因 1、呼吸道疾病： a、感染 是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。 细菌、病毒、结核菌、真菌、支原体或寄生虫感染均可引起咳 嗽和（或）咳痰。如咽喉炎、气管-支气管炎、肺炎。 b、物理因素 如各种异物、鼻腔分泌物突然吸入呼吸道， 粉尘、浓烟、冷热空气对呼吸道粘膜的刺激。 c、化学因素 如吸入二氧化硫，氯气，臭氧等，还有吸烟 ，可能是化学性刺激使气道充血所致。 d、过敏因素 对香烟、烟雾、花粉、冷空气等刺激因过 敏体质或呼吸道发炎而过度敏感。 e、肿瘤性疾病 如肺部肿瘤、纵隔肿瘤、主动脉瘤、纵隔 淋巴结肿大等使呼吸道受牵引或挤压而引起咳嗽。 2、胸膜疾病： 如各种原因所致的胸膜炎、胸膜间 皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。 3、心血管疾病： 左心衰竭引起肺瘀血或肺水肿时 ，因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，可引 起咳嗽。另外，右心或体循环静脉栓子脱落造成肺 栓塞时也可引起咳嗽。 4、全身性疾病 在疾病病程中如累及到呼吸道时 ，均可引起咳嗽，如败血症。 5. 药物 某些药物可引起咳嗽，如开搏通、洛丁 新等，可出现夜间干咳。 6. 神经精神因素： 咽峡部粘膜的舌咽神经、鼻粘膜的三叉神经、皮肤 的迷走神经受刺激， 膈下脓肿、肝脓肿刺激膈神经， 反应性胸膜炎、胃食管返流、胃炎，外耳道内的异 物或炎症等，都可刺激神经引起咳嗽。 大脑病变如脑炎、脑膜炎，从大脑皮质发出冲动传 至延髓的咳嗽中枢也可出现咳嗽。 癔病性咳嗽则属于神经官能症性咳嗽。 五、咳嗽的临床表现 1、咳嗽的性质： 干性咳嗽 咳嗽无痰或痰量极少。 常见于急性支气管炎初期、急性或慢性咽喉炎、 气管受压、支气管异物、喉癌、支气管肿瘤、胸 膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。 湿性咳嗽 咳嗽伴有咳痰。 常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺 脓肿和空洞型肺结核等。 2、咳嗽的时间与规律： 晨间咳嗽 多见于上呼吸道炎症、烟瘾者； 昼间咳嗽 见于支气管和肺部炎症、心力衰竭者； 夜间咳嗽 多见于慢性左心衰竭、肺结核、肺癌、 百日咳等。引起夜间咳嗽的原因，可能与夜间肺瘀 血加重及迷走神经兴奋性增高有关。 突发性咳嗽 常由于吸入刺激性气体或异物。 阵发性咳嗽 多见于异物吸入、百日咳、支气管结 核、支气管肺癌、支气管淋巴转移癌； 长期慢性连续性咳嗽 多见于慢性支气管炎、支 气管扩张症、肺脓肿及肺结核。 3、咳嗽的声音特点： 声音嘶哑 多为声带的炎症、喉炎、喉结核、喉癌 、或肿瘤压迫喉返神经所致； 鸡鸣样咳嗽 表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气 回声，多见于百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压； 金属音咳嗽 常见于因纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气 管癌直接压迫气管所致的咳嗽； 声音低微无力 见于严重肺气肿、声带水肿及麻痹 、高度全身衰竭的患者、喉返神经麻痹者； 犬吠样咳嗽多见于百日咳、喉炎、癔病等。 4、痰的性质和痰量： 血性痰 呼吸道粘膜毛细血管受损害或血液渗入肺泡 ，痰液均可带血。 粉红色泡沫状痰 见于左心衰竭引起的肺水肿、肺 淤血；粉红色泡沫痰是肺水肿的特征， 红色或棕色痰 见于肺结核、肺脓肿、肺炎、支气 管扩张、肺癌、肺梗死、心脏病引起的慢性肺淤血； 铁锈色痰 见于大叶性肺炎、肺梗死及肺坏疽；铁 锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征； 黑红色痰 见于肺梗塞； 猪肝色脓痰见于阿米巴原虫感染； 泡沫状痰见于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿 浆液性痰见于肺水肿； 粘液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘、肺炎 、肺结核，也可见于慢性支气管炎等； 痰白粘稠且牵连成丝难以咳出，提示有真菌感染； 黄色或淡黄色痰 提示有化脓性细菌感染； 大量脓痰常见于支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合 并感染。黄绿色痰见于肺部绿脓杆菌感染； 黑色痰见于煤矿工人、锅炉工人、过量吸烟者； 恶臭痰提示有厌氧菌感染，如肺脓肿、支气管扩张 。 5、伴随症状：是鉴别诊断的主要依据 发热 常表示呼吸系统的各类感染：见于上呼吸道感 染、急性气管炎、肺炎、肺结核等； 胸痛 见于肺炎、胸膜炎、纵膈肿瘤、肺癌等 呼吸困难 见于喉炎、喉肿瘤，肺气肿、肺炎、胸 腔积液、肺水肿、支气管哮喘、左心衰竭、气胸等； 呕吐 见于气管内异物、慢性咽炎、哮喘、百日咳等 。 咯血 见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺 癌、二尖瓣狭窄、支气管结石等。 哮鸣音 见于各种哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管 与支气管异物等。 6、发病与年龄： 疾病的发生与性别和年龄有一定的关系。 如异物吸入或支气管淋巴结肿大是致儿童呛咳的 主要原因： 长期咳嗽对青壮年来说首先须考虑的是肺结核、 支气管扩张症， 对男性 40 以上吸烟者则须考虑慢性支气管炎、 肺气肿、支气管肺癌。 六、咳嗽的检查 （一）一般检查 常规检查 体温、脉搏、呼吸、血压 皮肤、口唇粘膜发绀 重症哮喘、心功能不全 颈部和锁骨上浅表淋巴结肿大：见于肺结核、鼻咽 癌和肺癌的转移以及恶性淋巴瘤、结节病等。 咽喉部充血、扁桃体肿大：多为咽及扁桃体疾病。 杵状指、趾： 提示肺脓肿、支气管扩张等。 心肺检查：肺部干性或湿性罗音，提示支气管、肺 部疾病；心脏增大、心脏杂音、心力衰竭，提示心脏 疾病；呼吸困难、哮鸣音者，提示支气管哮喘。 （二）诊断性检查 血常规：白细胞升高见于呼吸道感染性疾病，嗜 酸细胞增多见于嗜酸粒细胞增多症肺浸润和过敏 性肺炎。 胸部X线检查：对咳嗽患者常规做胸部X透视或 摄片检查，有助于确定肺部病变的部位、范围、 形态和性质。 特殊检查：根据病情可做胸部CT、核磁共振和 纤维支气管镜检查。 痰液检查： 显微镜：如见中性粒细胞及脓细胞，多为支气管扩 张、肺脓肿； 如见嗜酸粒细胞，见于支气管哮喘； 如见淋巴细胞，见于肺结核； 如找到肺吸虫卵、溶组织阿米巴滋养体或包囊、蛔 虫卵等，有助于相应疾病的诊断。 细菌学（涂片、培养、动物接种等）发现致病菌， 有助于感染性疾病的诊断。 病理学：找到癌细胞有助于肺癌的诊断。 七、咳嗽的常见疾病 1、急性支气管炎 是一种以咳嗽为特征的疾病， 常发低热 ，持续时间较短，退热效果较明显，常有 脓性或黏液性痰，一般精神状态较好，饮食睡眠尚 正常。咳嗽或喘息一般较轻，不会引起呼吸困难。 2、肺炎 有高热、寒战，咳嗽、胸痛、呼吸喘促应 考虑患肺炎的可能。发热大多在38以上，常持续 数日不退。精神状态多不佳，常烦躁不安，或昏睡 、抽风等，食欲显著下降，听诊常有水泡音、喘息 音、呼吸音降低等异常。老年人肺炎症状和体征不 明显。65岁以上30天死亡率超过10%，及时诊断非 常重要。 3、慢性支气管炎 咳嗽，咳痰或伴喘息，每年发 病持续3个月，连续两年或以上，并排除其它心、肺 疾患。可因大气污染，吸烟、感染等对支气管粘膜 造成损伤引起支气管粘膜充血，水肿，粘液积聚， 引起咳嗽，支气管痉挛。多见于老年人。 4、肺结核 低热、乏力、盗汗、食少、咳嗽、痰 多或干咳、咯血等。症状不具典型性和特异性，容 易误诊、漏诊。凡感冒发热、咳嗽、乏力、食欲不 振者，经用抗病毒及抗生素药物一周以上，不见明 显好转，或是用药后发烧基本消失，其它症状（特 别是咳嗽吐痰、疲乏食少）依旧时，应作胸部X片检 查、痰培养或结核抗体检测。 5、慢性阻塞性肺疾病 “慢阻肺”定义为：具有气流阻塞特征的慢性支气 管炎和（或）肺气肿。其主要特征是慢性进行性 气流阻塞。包括粘膜纤毛功能失调、气道结构改变 、气道炎症，气道阻塞等诸多病理生理改变。 慢性阻塞性肺疾病表现为：慢性咳嗽、咳痰、喘息 、胸闷、气短、呼吸因难，晚期有体重下降、食欲 减退及精神症状。 主要症状为呼吸困难和进行性心肺功能下降， 最终导致死亡。 它是目前世界上造成人类死亡的第五大疾病。 导致慢性阻塞性肺疾病的高危因素有：吸烟、空 气污染、职业性粉尘及化学物质、感染、社会经 济不发达以及患者本身的因素等。 小气道病变是气流阻塞的主要原因。 正常的小气道在很大程度上是靠肺组织的弹性回 缩力维持其开放状态。 患“慢阻肺” 时，肺泡壁破坏，失去了对小气道的 牵引支持作用，导致细支气管塌陷，增加了气流 阻力，同时加剧了肺脏的过度膨胀，使通气血 流比例失调。 第二节 呼吸困难 一、呼吸困难的概念 呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼 吸费力，客观上表现为呼吸辅助肌参与呼 吸运动，严重时可出现张口呼吸、鼻翼煽 动、端坐呼吸、甚至发绀，并且可有呼吸 频率、深度、节律的改变。 如果人体气体交换的某些环节出现异常使气体交 换能力下降，以致不能满足人体气体交换量的需 要，则引起呼吸困难。 二、影响人体气体交换的主要因素 气体交换活动是呼吸道与肺、心脏与血液循环 、呼吸运动与神经调节等共同配合协调的结果 。 呼吸道：包括鼻腔、咽、喉、气管和支气管，呼吸道 的管壁内有骨或软骨支持以保证气流的畅通。 肺：由支气管反复分支及其末端形成的肺泡共同构成 ，气体交换在肺泡周围的毛细血管中的血液里进行。 心脏血液：携带氧气的血液，在心脏的推动下，流经 全身供氧化过程所需，代谢产物CO2再经过血液循环 运送到肺，然后经呼吸道呼出体外。 呼吸肌：受大脑皮质支配及各种神经反射的调节。 三、呼吸困难的发生机制及临床表现 可分为肺原性、心源性、血源性、中毒性、神经精 神性与胸壁肌病性五个类型： 1、肺原性呼吸困难：主要是呼吸系统疾病引起的 通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴 留引起。分为三种情况： （1）吸气性呼吸困难：常见于气道的狭窄与阻 塞。表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见胸骨 上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷 的“三凹症”，亦 可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。 三凹症的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负 压增加所致。 （2）呼气性呼吸困难：主要是肺泡弹性减 弱和（或）小支气管的痉挛或炎症所致。 表现为呼气费力、呼气延长而缓慢，常伴有呼气 期哮鸣音，腹肌参与呼吸动作。 （3）混合性呼吸困难：主要是肺有效呼吸 面积减少导致换气功能障碍所致。 表现为吸气呼气均感费力、呼吸频率增快、深度 变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。 2、心源性呼吸困难 有心脏病史，因病情加重，主要是左心和（或） 右心衰竭引起。 表现为混合性呼吸困难，少尿及水肿等。两肺 底部或全肺可出现中、小湿罗音，并随体位而变化 。呼吸困难的出现或加重与活动或体位有关； 一般卧位及夜间明显，坐位或立位时减轻， 当病情较重时，被迫采取半坐位或端坐体位呼吸。 左心衰竭时呼吸困难更为严重。 3、血源性呼吸困难 由于严重贫血、大出血或休克时，因血氧含量 降低而出现代偿性呼吸困难，同时缺氧和血 压下降，也可刺激呼吸中枢，使呼吸加快而 引起呼吸困难。 表现为呼吸浅，心率快，尤以活动后加剧。 4、中毒性呼吸困难 a、代谢性酸中毒 如尿毒症等由于血中代谢产物增多，刺激神经感受 器或直接兴奋呼吸中枢引起呼吸困难。 其主要表现为：出现深长而规律的呼吸，可伴有鼾 音，称为酸中毒大呼吸。呼吸有氨气味、烂苹果味 等伴随症状。 b、药物中毒 如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫 药，抑制呼吸中枢引起呼吸困难。 其主要特点为：呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常 的改变如潮式呼吸或间停呼吸。 c 、化学毒物中毒 因机体缺氧引起呼吸困难，严重时引起脑 水肿抑制呼吸中枢。 常见于一氧化碳、亚硝酸盐、苯胺类中毒和氰化 物中毒。 发生机制为：前三种使血红蛋白失去携带氧的能 力导致缺氧；氰化物中毒时，影响细胞呼吸作用 ，导致组织缺氧引起呼吸困难。 5、神经精神性与胸壁肌病性呼吸困难： a、神经性呼吸困难 由于颅内压增高和供血减少刺激呼吸中枢。 表现为呼吸变为慢而深，并常伴有异常的呼吸节律 ，如抽泣样吸气、吸气突然停止等。 常见于颅脑疾患，如脑出血、外伤、肿瘤、炎症等。 b、精神性呼吸困难 多为过度通气而发生呼吸性碱中毒所致，严 重时也可出现意识障碍。 主要表现为呼吸频率快而浅，呼吸短促，伴有叹息 样呼吸或出现手足搐搦。 常见于癔症患者，还有些焦虑或抑郁的病人， c、胸壁肌病性呼吸困难 由于胸壁肌功能障碍，肺膨胀受阻降低了 肺的正常通气能力。 如胸壁肌肉粘连增厚，肋骨骨折导致胸壁软化， 重症肌无力等导致呼吸困难发作。 四、呼吸困难的常见病因 1、呼吸系统疾病 （1）气道阻塞：炎症、水肿、肿瘤或异物所致的 狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等； （2）肺部疾病：肺炎、结核、脓肿、水肿、瘀血 、 肺不张、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等； 2、循环系统疾病： 常见于各种心脏病所致的左 心和（或）右心衰竭、心包疾病引起的心包积液、 肺栓塞和原发性肺动脉高压等。 3、血液性疾病：常见于重度贫血、高铁血红蛋白 血症、硫化血红蛋白血症等。 4、呼吸肌运动障碍 a、胸壁、胸廓、胸膜腔疾病： 如胸壁炎症、胸廓畸形、胸腔积液、气胸、胸膜粘连 、结核、外伤等 b、神经肌肉疾病： 如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根炎和 重症肌无力累及呼吸肌、药物导致呼吸肌麻痹等； c、膈运动障碍： 如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和 妊娠末期。 5、呼吸中枢功能障碍 a、各种中毒： 如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物、有机磷杀虫 药、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳 中毒等。 b、神经精神性疾病： 颅脑疾病如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑 膜炎、脑脓肿等引起呼吸中枢功能障碍和精神因 素如癔病所致的呼吸困难。 五、呼吸困难的诊断 （一）采集病史 1、起病急缓： 突然发生的呼吸困难见于喉、气管内异物及过敏性 哮喘、急性左心衰竭、肺栓塞、自发性气胸； 缓慢发生的呼吸困难见于慢性气管炎、阻塞性肺气 肿、慢性充血性心力衰竭等。 2、既往病史： 心、肺和肾脏病史、哮喘发作史、粉尘和异物吸入 史、过敏史、大量失血史以及服药史等，对鉴别诊 断可提供线索。 3、伴随症状 高热 急性肺炎、胸膜炎、化脓性纵隔炎、心包炎 、咽后壁或扁桃体周围脓肿及中枢神经系统病变； 一侧胸痛 见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、 肺栓塞、自发性气胸、心肌梗死、支气管肺癌等。 咳嗽、咳痰或咯血 考虑支气管、肺部疾病或心 力衰竭；伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒；伴粉红 色泡沫痰见于急性左心衰竭。 哮鸣或窒息 多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突 发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大 面积肺栓塞、自发性气胸等。 意识障碍 见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中 毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等 。 （二）体格检查 体温升高 常见于呼吸道疾病； 脉搏加快 多见于心血管疾病、休克、贫血等； 呼吸加深加快 呼气烂苹果味为糖尿病酸中毒； 氨味为尿毒症 血压升高为高血压病并发左心衰竭；下降为休克。 口唇、指、趾、耳垂、鼻尖、颊部皮肤粘膜发绀见 于肺心病、心衰，面色苍白见于贫血、尿毒症。 端坐呼吸 见于心力衰竭、严重哮喘、重度肺气肿 ；胸腔积液、气胸多取患侧卧位。 心肺检查：采用望、触、叩、听方法详细检查，以 排除肺源性与心源性呼吸困难 （三）实验室诊断及辅助检查 1、常规检查：血常规、尿常规、血沉、肝功能、 肾功能，必要时血糖、酮体等。 2、痰液检查：包括痰细菌检查、培养、找抗酸杆 菌及癌细胞等。 3、血气分析 酸碱分析有助于了解呼吸困难的 病因、酸碱紊乱状态、缺氧及二氧化碳潴留的程度 ，为正确治疗提供依据。 4、心电图和超声心动图检查：有助于了解心脏 疾病情况。 5、肺功能检查：了解呼吸困难的类型、肺功能 损害的程度。 6、胸部X线检查： X线胸片，可观察两侧胸廓是否对称、有无畸形 ，气管位置，心脏大小，两肺透亮度，肺内有无 实质性病灶，病灶分布与性质，肺门有无增大或 阳影，纵隔情况、膈肌位置及胸