[法律资料]二级妇幼保健机构评审标准定稿.doc

江西省二级妇幼保健机构评审标准江西省卫生厅二八年九月目 录一类指标 第 页二类指标 第 页三类指标 第 页一、管理组（210分） 第 页（一）基本配置（30分）第 页（二）制度建设（25分） 第 页（三）医疗安全（25分） 第 页（四）信息管理（15分） 第 页（五）医德医风（40分） 第 页（六）质量与效率（25分） 第 页（七）教学管理（20分） 第 页（八）科研管理（20分） 第 页（九）培训与考核（10分） 第 页二、临床组（400分）第 页（一）急诊（15分）第 页（二）门诊（15分）第 页（三）NICU（15分） 第 页（四）麻醉（15分）第 页（五）核心制度（40分）第 页（六）技术水平（100分） 第 页（七）病历质量（40分）第 页（八）三基考核（20分）第 页（九）护理（105分） 第 页（十）医院感染（45分）第 页 三、保健组（220分）（一）妇幼保健管理（20分） 第 页（二）群体保健职能与任务（90分）第 页（三）妇女保健服务（50分） 第 页（四）儿童保健服务（50分） 第 页（五）群体保健指标（10分） 第 页四、医技组（100分）第 页（一）药事（25分）第 页（二）放射、B超、心电图（30分） 第 页（三）临床检验与遗传（30分）第 页（四）临床用血（10分）第 页（五）病理（10分）第 页五、综合组(70分) 第 页（一）总务管理（10分）第 页（二）环境管理（10分）第 页（三）安全管理（10分）第 页（四）设备管理（25分）第 页（五）财务管理（15分）第 页附件（一）评审标准有关附件1、高级卫生技术人员配置低限标准 第 页2、医疗事故及争议赔偿评分细则 第 页3、职工满意度调查问卷表4、门诊病人满意度调查问卷表5、住院病人满意度调查问卷表6、妇幼保健基本设备（二）江西省三级妇幼保健机构评审标准的若干说明 第 页（三）江西省妇幼保健机构评审工作方案（四）江西省医院等级评审管理办法一类指标否 决 理 由否 决 事 项评 判 方 法检查结果有违法和严重违规行为发生违反母婴保健法、人口计生法、医疗机构管理条例、，出现无证行医、超范围行医、非法开展计生手术等现象。查卫生行政主管部门的相关材料，看是否有否决事项。有 无违反执业医师法、护士条例、母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法，安排无资质人员从事相关医疗、保健、护理工作。查人事科提供的人员分科花名册、医师资格证书、医师执业证书、母婴保健技术考核合格证书、护士执业证书原件以及调阅归档病历，检查专业技术人员是否具备相应岗位的任职资格。有 无违反献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定。查阅输血科（血库）和供血机构的有关资料以及输血病历，检查保健院是否有私自组织血源、采集血液、单采血浆等违法现象。有 无违反传染病防治法，造成重大公共卫生事件。查卫生行政主管部门和疾病预防控制中心的证明材料。有 无违反药品管理法，使用假药、劣药。查卫生行政主管部门、药品监督管理部门的相关证明，看是否有违法和严重违规相关行为。有 无发生安全事故发生等级医疗事故隐瞒未报或发生负有完全或主要责任的一级医疗事故。调阅省、市医疗事故技术鉴定机关的鉴定材料和妇幼保健机构材料，看有否等级医疗事故隐瞒未报或发生负有完全或主要责任的一级医疗事故。有 无发生因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故。查当地政府的安全生产管理部门和卫生行政部门的相关证明，看是否有否决事项。有 无发生经济损失在30万元以上重大事故。查当地政府的安全生产管理部门和卫生行政部门的相关证明，看是否有否决事项。有 无发生安全事故妇幼保健机构法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分。查司法机关和卫生行政主管部门的相关证明，看是否有否决事项。有 无二类指标准 入 原 因准入指标评判方法是否达标规模床位编制编制床位数50张以上。达到为是，达不到为否。是 否人员配备从事妇幼保健卫技人员不少于30人。达到或超过为是，不足为否。是 否卫技人员与开放床位之比为1.15：1。达到或超过为是，不足为否。是 否具有与开展的技术或项目相适应的技术力量（附件1）。80%为是，80%为否。是 否功能职能科室设办公室（人事）、医务（质控、科教）、保健（防保）、护理、院感、财务、总务等基本职能管理部门。全部有为是，缺1个为否；是 否一级科室设急诊科（室）、妇产科、儿科、妇女保健科、儿童保健科、医学检验科、医学影像科等一级科室。全部达到为是，缺少1个为否。是 否二级专科（业）临床设妇科、产科、儿科、生殖健康科等4个二级专科；妇女保健设婚前或孕前保健、孕产期保健、围绝经期保健、妇女病查治等4个二级专科（业）；儿童保健设儿童心理行为、儿童体格发育、新生儿听力筛查、托幼机构管理等4个二级专科（业）。全部达到为是，缺少1个为否。是 否临床教学承担中专以上的临床带教，并承担卫生院和社区卫生机构临床保健专业进修。全部达到为是，缺少1项为否。是 否科研能力承担1项以上厅市级科研课题，有1项市内先进水平科研成果。达到为是，缺少为否。是 否信息功能负责辖区内妇幼卫生“三网”监测和年报的信息管理。全部达到为是，缺少1项功能为否。是 否提供医疗（门诊、住院）、药品、财务、病案、医疗保健信息统计等方面的信息。全部达到为是，缺少1项功能为否。是 否社会服务对基层妇幼卫生工作进行指导。开展了为是，未开展为否。是 否完成政府部门安排的卫生支农、应急救援和妇幼卫生等指令性任务。完成了为是，缺少1项为否。是 否服务质量医德医风医德医风指标得分达到或超过36分。达到或超过为是，未达到为否。是 否医疗质量临床技术水平得分达到或超过75分。75分为是，75分为否。是 否临床、医技两项得分总和达到或超过400分（乙等妇幼保健机构达到或超过375分）。达到或超过为是，未达到为否。是 否保健质量保健技术水平得分达到或超过75分。75分为是，75分为否。是 否保健得分总和达到或超过175分（乙等妇幼保健机构达到或超过165分）。达到或超过为是，未达到为否。是 否药品采购参加以政府为主导、以省为单位的药品网上集中招标采购工作。参加了为是，未参加为否。是 否病案管理病案归档及时完整（100份连号病历不缺）。1份不缺少为是，缺少1份为否。是 否甲级病历率达到或超过90%。90%为是，90%分为否。是 否社会形象获得省、市级群众满意医院。获得为是，未获得为否。 是 否三类指标一、管理组（210分）（一）基本配置（30分）项目评审标准分值评审要点评审办法评分细则床位床位50张。41.以卫生行政部门核定的编制床位数为准；2.妇产科、儿科床位数占总床位数不少于90%。1.查卫生行政主管部门批准文件；2.查阅有关报表；3.实地核查。1.实际开放床位每少1张扣0.1分；2.妇产科、儿科床位数未达到要求扣1分。业务用房面积每床建筑面积不少于45 m2；保健业务用房使用面积不少于600 m2；每床净使用面积不少于6 m2，母婴同室每床不少于7 m2；分娩室面积不少于70 m2。21.建筑面积包括医疗、教学、科研、保健、后勤、辅助科室、行政工作用房等；2.保健业务用房包括保健门诊、健康教育、保健办公室等；3.净使用面积病房建筑面积75床位数。1.查有关建筑资料、房产帐目，计算面积；2.实地核查母婴病房、分娩室。1.每床建筑面积少1 m2扣0.1分，扣完0.5分为止；2.保健业务用房少50 m2扣0.1分,扣完0.5分为止；3.每床净使用面积少1 m2扣0.1分；母婴同室净使用面积少1 m2扣0.1分,扣完0.5分为止；4.分娩室面积少5 m2扣0.1分,扣完0.5分为止。人员配备基本要求各科室技术力量配备合理，满足工作需要。卫技人员与开放床位数之比不低于1.15:1，占总人数的80%以上（乙等保健院卫技人员占总人数的75%以上）；从事妇幼保健卫技人员不少于30人；护士与床位之比不低于0.61；病房护士与床位之比不低于0.41。4人员配备数量、结构和学历符合规定。查评审前一年卫生事业年报、上级主管单位编制批文和保健机构人事科人员分科、分类花名册以及财务科工资表(含延聘、返聘与劳动合同制人员)等资料。1看卫技人员与开放床位比例等；2看妇幼保健卫技人员数；3看护理人员与床位之比；4看病房护士与床位之比。1卫技人员编制比例少0.1扣0.2分，占总人数比例下降1%扣0.2分，扣完2分为止； 2妇幼保健人员少1人扣0.1分，扣完1分为止；3护理人员与床位比例下降0.01扣0.1分，扣完0.5分为止；4病房护士与床位数比例每下降0.01扣0.1分，扣完0.5分为止。项目评审标准分值评审要点评审办法评分细则临床保健科室具有与开展的技术或项目相适应的技术力量。4中、高级卫生技术人员配置必须达到低限标准（附件1）查人事科按职称分类人员花名册、技术职称证书以及排班表，看中、高级卫生技术人员配置是否符合要求。1个科达不到要求扣0.5分。人员配备管理科室人员配置符合要求，医务科和保健科专职人员各不少于2人，科负责人有中级以上职称。2人员配置数量、职称符合规定。查人事科人员分科花名册,核准医务科、保健部工作人员数，看医务科、保健部人员配置是否符合要求。1少1人扣0.5分；21人职称不符合要求扣0.5分。特需科室输血科（血库）应配备与其功能、任务相适应的技术力量。年用血量在2000单位以下的（每200毫升血量为1个单位），不少于3人；年用血量在300单位以下的应指定检验科专人兼管临床用血。血库工作人员具有中专以上医学学历、士级以上卫生技术职称，经设区市以上卫生行政部门的输血专业培训。1人员配置数量、职称、资质符合规定。查人事科人员分科花名册、技术人员职称证书以及其他资料，看人员数和资质是否符合要求。1. 人员不足扣0.5分；2资质不符合要求扣0.5分。注重学科建设和人才培养，重点专科有学术技术带头人和中青年学术技术培养对象，人员结构合理，主治和住院医师80%以上为本科以上学历，每个重点专科均有付高职称的技术人员。3有学科人才培养计划，重点学科人员学历、职称符合要求。查重点科室名单、人事科人员分科花名册和重点专科的医师毕业证、学位证、职称证和相关材料：1.看是否制定学科建设人才培养计划； 2. 看医师学历是否符合要求；3.看是否每个重点专科均有付高职称的技术人员。1.无培养计划扣1分，缺学术技术带头人和培养对象各扣0.5分，扣完2分为止；2.主治和住院医师中本科以上学历每下降1%扣0.1分，扣完0.5分为止；3.1个科没有付高职称的技术人员扣0.5分，扣完0.5分为止。项目评审标准分值评审要点评审办法评分细则功能设置职能科室机构设置合理，设办公室（人事）、医务（质控、科教）、保健（防保）、护理、院感、财务、总务等职能管理部门。2职能科室设置达到标准要求。查妇幼保健机构提供的科室建制材料、干部任命文件、办公场所和科室会议记录，看职能科室设置是否符合标准。少1个职能科室扣0.2分。一级科室符合区域性规划和专科发展的原则，向社会提供妇幼保健服务，按标准设置科室。 2设有急诊科（室）、妇产科、儿科、妇女保健科、儿童保健科等一级科室。查卫生行政主管部门批件、医疗机构执业许可证副本和医疗信息年度统计报表，现场核实,看所列一级科室设置情况。少1个一级科室扣0.4分。功能设置二级专科临床设妇科、产科、儿科、生殖健康科等4个二级专科；妇女保健设婚前或孕前保健、孕产期保健、围绝经期保健、妇女病查治等4个二级专科（业）；儿童保健设儿童心理行为、儿童体格发育、新生儿听力筛查、托幼机构管理等4个二级专科（业）。4临床保健科室设置符合要求 。查阅保健机构提供的科室建制材料、医疗机构执业许可证副本、上级主管单位批文、干部任命文件、医疗信息年度统计报表等，现场核实,看所列二级专科设置情况。缺一个二级科室扣0.5分。医技科室配备有与诊疗科目相适应的支持系统，设置药剂、手术室、输血（血库）、放射、超声、消毒供应室、心电图室、医学检验科等医技科室。2科室设置达到标准要求。查妇幼保健机构提供的科室建制材料，现场查看工作场所和有关工作记录，看医技科室设置情况。缺1个科室扣0.2分。管理委员会成立学术委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、临床用血管理委员会等6个管理组织，组成人员结构合理。11.组织健全，人员配备合理；2每半年至少开展一次活动并有记录，监督检查有有记录、改进意见。查妇幼保健机构文件、工作记录：1.看是否按要求成立管理组织；2.看组成人员结构是否合理；3.看活动开展情况。1.缺1个组织扣0.2分；2.1个组织人员结构不合理扣0.1分；3.1个组织少一次活动或无整改意见、记录不全扣0.1分。（二）制度建设（25分）项目评审标准分值评审要点评审办法评分细则行政管理民主决策办院方向端正，发展目标明确，制定年度工作计划和中长期发展规划划并经职代会通过。2规划和计划中有学科建设和人才梯队建设措施。1.查资料，看是否制定中长期发展规划和年度工作计划；2.看规划和计划是否包括规定内容；3.查会议记录等印证材料，看规划、计划是否经职代会讨论通过。1.缺规划或计划扣1分；2.规划或计划缺学科建设和人才梯队建设内容扣0.5分；3.规划和计划未经职代会讨论通过扣1分。会议制度会议制度健全，坚持会议制度：每周召开一次院长办公会、院周会；不定期的行政办公会（职能科室会议）；每年召开职工代表大会。2严格落实各项会议制度，明确各项会议的参会人员及主要内容等。1.查资料，看是否制定会议制度； 2.查各种会议记录，看会议制度是否得到落实。1.缺1项会议制度扣0.5分；2.例会次数少于应开会次数的80%扣0.2分,少于50%扣0.5分；3未每年召开职代会扣1分。总值班制度建立总值班制度，值班人员能正确、规范处理问题。21总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜；2及时传达上级指示处理紧急事宜。1.查资料，看是否建立总值班制度，看总值班记录是否完善；2.现场模拟检查，看总值班处理问题能力。1.缺总值班制度扣1分，缺1次记录扣0.2分；2.处理问题欠规范扣0.5分。行政查房院长行政查房每月不少于1次,应涵盖医疗保健质量、护理质量、医疗安全、优质服务、安全保卫、后勤保障等内容。 2严格执行院长行政查房制度。1.查资料，看是否建立院长行政查房制度；2.查行政查房记录，看查房制度落实情况。1.无院长行政查房制度扣0.5分；2.无查房记录扣0.5分,院长行政查房全年少于8次扣0.5分,缺1个方面内容扣0.2分。报告制度建立院内事件请示报告制度和突发事件处理预案。 2制度和预案符合保健院实际，能有效应对突发事件。1.查资料，看是否建立院内事件请示报告制度和突发事件处理预案；2看制度、预案内容是否符合实际；3.查相关记录，看妇幼保健机构或科室是否有不及时报告事件发生。1.缺制度、预案各扣0.5分；2.制度、预案不切合实际各扣0.5分；3.制度、预案不落实各扣0.5项目评审标准分值评审要点评审办法评分细则人力资源管理岗位聘用有适宜的人力资源配置方案,落实岗位职务聘任制。2编制人力资源“三定方案”，落实岗位聘用制度。1.查人事科资料，看是否制定人力资源配置方案；2.查资料和10名技术人员职称证书，看是否实行评聘分开、按岗聘用。1.未制定方案扣1分；2.未实行评聘分开、按岗聘用各扣0.5分。岗位职责有完整的岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责。2制定各类人员岗位职责，编印成册，单行本分发给有关人员。1.查岗位职责文件，看岗位职责是否覆盖全院每个岗位；2.职能科室、临床、医技、财务、后勤各抽查1人提问，看岗位职责掌握情况。1.缺1个岗位职责扣0.2分，为编印成册扣0.4分，扣完1分为止；2.1人回答不准确扣0.2分。医师考核落实医师定期考核管理办法。1每两年进行一次全面考核并有记录。1.查资料，看是否制定考核办法；2.随机抽查妇科、产科、儿科、医技科各1名医师考核档案，看是否落实考核制度。1.未制定考核办法扣0.5分；2.1名医师未考核扣0.1分。奖惩制度建立人力资源管理的激励和奖惩制度。2完善奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。查阅文件资料和财务帐本，看建立和制定分配机制执行情况。1未建立制度或制度不符合规定要求扣1分；2制度执行不到位扣1分。医疗制度病历质量建立并落实住院病历书写质量控制制度。 21妇幼保健机构每季度对各科病历书写质量进行评价和反馈；2临床各科室每月对本科病历书写质量进行检查评价。查妇幼保健机构文件和院科二级病历书写质量控制检查、评价、反馈材料。1.未建立制度或制度不健全扣0.5分；2. 缺1次院级检查、反馈扣0.2分；3.1个科室缺1次检查、评价扣0.2分。医疗制度会诊管理建立并执行院内会诊和医师外出会诊管理制度。2建立科间会诊、急会诊、全院会诊以及院外会诊等制度，严格遵守各项会诊制度要求。1.查5份院内会诊单，看执行是否规范；2.查5份外出会诊登记，看医师外出会诊程序是否规范、手续是否齐全、邀请单等资料是否按要求保存。1.1份院内会诊单程序不规范、不及时、会诊意见错误、填写不完整扣0.2分；2. 1份外出会诊程序或手续不符合规定扣0.2分。项目评审标准分值评审要点评审办法评分细则技术准入制度医疗保健技术管理符合有关规定，建立并认真落实准入、应用、监督、评价制度。21制定新技术、新项目准入管理制度；2.新技术、新项目履行评价、准入、登记等手续；3.新开展的医疗保健技术、项目建立技术档案；4.开展PCR、婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、施行结扎手术、终止妊娠手术、艾滋病筛查实验室等强制管理技术项目有卫生行政部门批准文件。查保健院文件和开展新技术、新项目准入相关材料及档案和强制管理技术项目的批准文件，看技术准入制度落实情况。1.缺新技术新项目准入管理制度扣1分；2.1项开展的新技术、新项目未履行评价、准入、登记程序扣0.2分；3.1项开展的新技术、新项目没有建立档案扣0.2分；4.已开展的强制管理技术1项未经批准扣2分。传染病管理遵守传染病防治有关法律、法规，履行传染病防治法定职责，做好各项公共卫生和传染病报告工作。21.有专门科室或专人负责传染病管理工作；2.建立传染病报告管理及首诊报告、传染病漏报自查、网络直报等制度并认真落实。1.检查传染病管理资料等,看是否有专门科室或专人负责传染病管理工作；2.查资料，看传染病报告、首诊报告、传染病漏报自查、网络直报等制度建立和落实情况；3.抽医师、护士、检验各1人提问传染病防治知识。1. 无专门科室或专人负责传染病管理扣1分；2. 缺1项制度扣0.4分，1处未落实扣0.2分；3.1人回答不正确扣0.2分。（三）医疗安全（25分）项目评审标准分值评审要点评审办法评分细则责任管理院长作为第一责任人，能切实履行医疗保健质量管理与持续改进的决策职能。31院长参加每季度的质量评价会，对重大医疗保健质量问题进行调研分析，提出防范措施；2院长对每起医疗事故采取干预措施。1.查质量管理文件和相关制度以及会议记录，看院长是否参与每季度医疗保健质量评价会，并就存在的突出的、重大的、普遍性问题进行干预；2.抽查1起经鉴定为医疗事故的事件，看院长在办公会或医疗质量管理委员会上提出的干预措施。1. 在每季度的医疗保健质量评价会上，院长没有总结指出本季度的突出的、普遍性问题，或不能作出干预措施，1次扣0.5分； 2. 1起医疗事故院长未采取干预措施扣1分。建立院、科二级质量管理体系，健全二级管理组织，科室主任全面负责本科室医疗或保健质量管理工作。3实行科主任负责制，每月召开一次会议，有评价、有记录。1.查科室年度工作计划及总结，看科主任是否全面负责本科室医疗或保健质量管理；2随机抽查1个临床科室、保健科室、医技科室的质控记录本，看是否每月对科室医疗质量和医疗安全进行检查和评价。1.1个科室工作计划或总结中无质量控制计划或总结扣0.5分；2.1个科室缺1个月科室医疗质量检查或医疗安全评价活动扣0.2分。持续改进以落实医疗核心制度为重点,制定医疗保健质量管理与持续改进方案并组织实施；对所发生的医疗缺陷和医疗纠纷进行分析；加强重点部门、关键环节和岗位的管理。6每季度对全院医疗保健质量进行检查并提出改进措施。1.查医疗保健质量管理和持续改进方案以及方案执行情况的印证材料；2.查相关资料，看是否对所发生的医疗缺陷和医疗纠纷进行分析，并提出改进措施。 1.缺方案扣2分，未按方案组织实施扣2分；2.1起未分析、无改进措施各扣0.5分。项目评审标准分值评审要点评审办法评分细则安全教育加强全员质量和安全教育,提高全员质量管理与持续改进意识和参与能力。21每年组织全院性医疗安全教育培训不少于2次；2卫技人员培训率达到90%。1.检查培训记录、讲义以及其他印证材料，看是否开展全院性医疗安全教育培训；2.临床、保健、医技、职能后勤部门各抽查2人，看培训内容和效果。1.培训次数少于2次扣1分；2.2人以上未培训扣1分。防范处理建立并落实医疗事故防范预案、医疗过失报告和责任追究制度。31建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；2建立并实行医疗过失（含事故和差错）报告制度；3制定医疗事故责任追究制，对已定性的医疗事故，按规定对责任人进行处理。1.查文件资料,看是否建立防范预案；2.查重大医疗过失行为和医疗事故报告材料，看是否按规定向卫生行政主管部门报告；3查妇幼保健机构会议记录、医学会或法院处理文件以及财务帐簿等印证材料，看对已定性医疗事故是否按规定对责任人进行处理。1.缺防范预案扣1分；21例医疗过失未报告扣0.5分； 3.1起事故责任人未得到处理扣1分。责任保险实行科学管理，多渠道、多手段规避医疗风险，参加医疗责任保险。2妇幼保健机构及其医务人员参加了医疗责任保险。查妇幼保健机构与保险机构签订的医疗责任保险合同书，看是否参加医疗责任责任保险。未参加医疗责任保险扣2分。安全评价积极贯彻安全第一的原则，评审期内未发生规定等级医疗事故和规定数额的医疗赔偿或补偿。6未发生规定的医疗等级事故和医疗赔偿（补偿）查省、市医学会医疗事故鉴定证明及妇幼保健机构提供的医疗事故技术鉴定书和医疗赔（补）偿记录，看是否发生负不同责任的医疗事故。医疗纠纷产生的补（赔）偿金额依据标准（附件2）评价扣分。（四）信息管理（15分）项目评审标准分值评审要点评审办法评分细则病案管理建立完善的病案管理制度，管理科学规范。51病案收集及时、整理规范、保管完好；2做好病案借阅、归还、复印和复制工作；3按照ICD-10编目，检索方便、快捷。1.抽查100份连号病历中的20份，看有无病案缺失现象；2.查病案借阅登记本，核对借阅病历，看是否落实借阅制度；3.查10份病历，看是否按ICD-10编目；4.现场检索，看检索是否符合要求。1.缺1份病历扣0.2分，扣完1分为止；2.病历归档、借阅、复印制度缺1项扣0.2分, 病案复印管理无登记或手续不完整扣0.2分，1份借阅病历不能按时归还扣0.3分，扣完1分为止；3. 1份病案未按ICD-10编目扣0.2分，扣完2分为止；4.1项检索不符合要求扣0.2分，扣完1分为止。图书资料馆藏图书期刊基本满足医疗、教学和科研需要，国内期刊能涵盖妇幼保健机构所有学科。2期刊种类覆盖所有临床保健科室。检查期刊种类登记表，看能否涵盖妇幼保健机构所有临床保健学科。缺1个科期刊扣0.5分。计算机信息系统基本功能信息系统符合医院信息系统基本功能规范，满足医院管理和临床保健工作需要。4能及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息，基本覆盖医疗、保健、门诊等部门；服务范围包括挂号、收费、取药、住院、医疗保健信息统计、财务、病案等方面，能准确提取数据支持费用及绩效评价。现场测试信息系统：1看功能和服务范围是否符合规定；2.看能否准确提取数据支持费用及绩效评价。1.功能覆盖缺1个部门扣0.5分，服务范围缺1个方面扣0.5分，扣完3分为止；2.不能准确提取数据支持绩效评价扣1分。保障措施制定安全保障措施，确保信息系统运行稳定、安全。 41有发生紧急意外（停电、数据保存意外丢失、服务器或交换机等主要设备故障）的应急预案并建立有效替代措施；2设置防火墙、入侵检测、防病毒等安全措施。1.现场检查，看有无信息系统发生紧急意外的应急预案，是否建立有效的替代措施；2看安全系统设置情况。1无应急预案扣1分，无有效替代设备或措施扣1分；2无防火墙、防病毒措施、入侵检测措施各扣0.5分。（五）医德医风（40分）项目评审标准分值评审要点评审办法评分细则医德教育制定医德医风建设计划，定期开展医务人员职业道德教育，要求全体员工严格执行卫生行业“八不准”等医德规范。21.有医德医德风建设计划并组织落实；2.每年开展集中教育不少于2次。1.查资料，看是否制定医德医风建设计划；2.查培训记录本、讲课稿,抽查3名医护询问“八不准”和其他培训内容，看是否按规定开展职业道德教育。1.缺医德医风建设计划扣1分；2. 每年开展集中教育少于2次扣0.5分，1人回答不准确“八不准”或其他培训内容扣0.2分。考评奖惩建立医德医风考核奖惩制度和医务人员医德医风考评档案,考评结果与晋升职称、评先评优挂钩。21.注重医德医风考评结果的运用；2.职工医德医风合格率达到90%。1查文件、医德医风投诉记录等相关资料，看是否建立并落实医德医风考核奖惩制度；2检查各类人员上一年度考评档案20份，看医德医风合格率是否达标；3查相关资料，看考评结果是否与晋升职称、评先评优挂钩。1.未建立制度扣0.5分，1例奖惩未落实扣0.2分，扣完1分为止；2.未建立考评档案扣0.5分，考评合格率下降1个百分点扣0.2分,扣完1分为止；3考评结果未与晋升职称、评先评优挂钩扣1分。廉洁行医开展反商业贿赂活动，有防范医务人员索要、收受病人红包、物品、有价证券，有防范医务人员索要、收受医药器械生产、销售企业或人员的回扣、统方费、开单提成和谋取其他不正当利益的相关措施。6执行廉洁行医规定,落实廉洁行医措施。1.查相关印证资料，看开展反商业贿赂活动情况；2.查行风有关记录，访问住院病人，看有无医务人员索要、收受病人红包、物品、有价证券等不良行为；3.查有关记录，访问有关人员，看是否有收受药械回扣等不良行为。1.未开展反商业贿赂宣传与教育扣1分，未开展自查自纠活动扣1分，无长效机制扣1分；2.经核实有收受病人红包、物品、有价证券等不良行为的，1人次扣3分；3.经核实有收受药械回扣等不良行为，1人次扣3分。精神风貌职工在工作时间精神饱满、态度热情、服装整洁、仪表端庄。1职工精神风貌良好现场检查，看职工服装是否整洁。1人服装不整洁扣0.5分。项目评审标准分值评审要点评审办法评分细则流程标识优化流程，简化环节，缩短患者等候时间，科室标识清楚、醒目、规范；诊疗环境清洁、舒适、私密性良好；医疗流程合理、便捷，就诊次序良好。3简化服务流程，优化就医环境。检查现场：1看门诊、住院部各科标识是否清楚、醒目、规范；2.看涉及夜间急诊科室指示标牌是否亮化；3看门诊、住院部是否有服务流程指示；4.随机抽查门诊、医技、住院部各2个科室，看有无保护病人隐私设施；5.看诊疗秩序是否杂乱；6.看挂号、收费、发药等窗口排队时间是否超过15分钟；7.看划价、收费是否是一站式服务；8. 看是否实行分区候诊。1.1处标识不清楚或不醒目或不规范扣0.2分；2.涉及夜间急诊的科室指示标牌1处没有亮化扣0.2分；3.门诊或住院部没有流程指示扣0.5分；4.1个科室无保护病人隐私设施扣0.2分；5.1个诊室秩序杂乱扣0.2分；6.1个窗口排队时间超过15分钟扣0.2分；7.非一站式服务扣0.5分；8.未分区候诊扣0.2分。院务公开院务公开内容和形式符合规定，体现便利、快捷、有效的原则，提高工作透明度，保障群众的就医知情权和监督权。5主动全面地向社会介绍主要卫生技术人员基本情况，门诊、急诊、住院就诊程序，医疗服务价格、医德医风建设的主要规定、医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话；工作人员上岗佩戴标牌。为住院病人提供每日费用清单，为门诊病人提供药品价格清单。及时向职工发布本院重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用情况，年度财务预、决算主要情况，药品集中招标采购和重点监控药品使用情况。现场查看，询问病人和职工，看是否落实院务公开的各项要求。缺1项扣0.5分。项目评审标准分值评审要点评审办法评分细则规范执业未发布违法医疗广告；无超诊疗范围执业,妇幼保健院及科室命名规范，现有的“中心”命名均经过审批；没有科室出租、承包现象；严禁非法胎儿性别鉴定和非法终止妊娠。6依法依规执业。1. 查当地媒体（报纸、电视、广播、户外广告）、保健院网站及卫生行政部门广告巡查记录，看有无违法发布广告；2. 根据保健院提供的疾病分类报表和住院病历，对照医疗机构执业许可证，看是否按照许可范围执业；现场检查科室标牌和各种医疗文书冠名，看科室命名是否规范，现有“中心”命名是否经过审批；3. 查财务账目,看有无出租、承包科室现象；4. 看有无群众举报和上级部门的通报。所列现象发生1起扣2分。文化建设采取有效措施，加强物质文化、行为文化、制度文化、精神文化建设。31办有院刊或院报；2每年开展文艺、体育活动；3经常开展各类主题教育活动；4.组织职工参加卫生下乡、义诊、无偿献血等公益性活动；5.有本院形象标志；6.关爱职工，做好职工保健工作。查资料、实物、活动记录和影像资料1看是否办有院刊或院报；2看是否每年开展1次以上文艺、体育活动；3看是否开展主题教育活动；4看是否组织开展公益性活动；5看是否有本院形象标志；6看是否开展职工体检。1无院刊或院报扣0.5分；2.未开展文艺、体育活动扣0.5分；3.未开展主题教育活动扣0.5分；4.为开展公益性活动扣0.5分；5.无自己形象标志扣0.5分；6.未开展职工体检扣0.5分。项目评审标准分值评审要点评审办法评分细则优质服务尊重、关爱病人，落实窗口服务规范；门诊能提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务，设立咨询、惠民门诊；门诊、病房有适量公用电话；有轮椅、残疾人通道和优先照顾老年人措施；门诊病人的实验室报告单有专人管理，集中发放；实行无节假日服务，提供全天候采血服务。4落实各项优质服务措施。1.随机抽查医、护、药、技、财务、后勤等岗位人员各1-2名，看员工了解服务规范情况；2.现场查看窗口工作人员服务行为并向5名病人征询相关评价，看窗口服务是否规范、温馨；3.现场检查门诊咨询、惠民门诊、公用电话、轮椅、残疾人通道，看便民设施是否齐备；4.检查节假日排班表和工作日志，看是否实行无节假日服务；5.看能否提供全天候采血服务。1.1人不了解服务规范扣0.5分；2.1人服务不规范扣0.5分；3.门诊咨询、惠民门诊、公用电话、轮椅、残疾人通道等项目缺1项扣0.5分；4.未实行无节假日服务扣1分；5不能提供全天候采血服务扣0.5分。医患沟通建立医患沟通制度，明确医患沟通内容，定期进行沟通，增进医患之间理解。21.建立医患沟通制度；2. 沟通内容至少包括诊疗方案、诊疗过程、综合评估状况等方面；3. 定期沟通至少包括门诊沟通、入院沟通、住院期间沟通、出院时沟通等4个环节。1.查资料，看是否建立医患沟通制度；2.询问5位病人，看医患沟通的内容和环节是否符合要求。1.无医患沟通制度扣1分；2. 1例沟通内容或环节不符合要求扣0.2分。社会监督向广泛征求社会各界的意见和建议，针对存在的问题提出改进措施。2聘请社会监督员，每年开展12次监督评议活动。查监督员名单、聘书、开展活动的记录本等印证资料：看是否从社会各界聘请行风监督员并开展评议活动，对提出的建议是否整改落实。1.未聘请行风监督员扣1分；2.未进行监督员评议活动扣0.5分；3.1件未整改落实扣0.5分。项目评审标准分值评审要点评审办法评分细则信访接待制定信访工作制度，责任明确；信访投诉件件有着落，重要投诉信件有领导阅示意见，受理群众投诉后，能当场协调处理的，当场处理；不能当场协调处理的，在2个工作日内转办和督办，一般投诉在15个工作日内办结；落实院长信访接待日制度，院领导每周至少两个半天接待信访；公布投诉电话、信箱。2认真落实信访制度，畅通信访渠道。1.查资料，看是否建立制度；2.查信访登记本，看信访处理结果是否及时； 3.查信访接待记录，看院领导是否每周至少有两个半天接待信访；4.现场检查，看是否在醒目的地方设立投诉箱、公布投诉电话。1.缺信访工作制度扣1分；2.处理不及时，每起扣0.5分；3.未落实院长接待日制度扣1分，院领导亲自接待次数少于规定次数的80%扣0.5分，无接待记录扣0.5分；4.无投诉箱或投诉电话扣0.2分。随访制度建立随访制度，开展病情追踪，治疗、康复指导、服务意见征询等随访工作。2制定并落实随访制度。1.查资料，看是否建立制度；2.检查随访登记本，并抽查10位出院病人，看随访制度是否得到落实；1.无制度扣1分；2.无随访登记本扣0.5分,1位病人未随访扣0.2分。（六）质量与效率（25分）项目评审标准分值评审要点评审办法评分细则病床使用率病床使用率8593%2实际占用床日数总床日数，看病床使用率是否在控制范围内。按开放床位数计算每下降5个百分点扣1分,每超过5个百分点扣0.5分。平均住院日平均住院日6天（乙等妇幼保健院5天）2出院者占用床日数出院总人数，看平均住院日是否符合标准。每延长0.5天扣0.5分。入、出院诊断符合率入、出院诊断符合率852随机抽查30份住院病历，诊断符合数（出院患者数-疑诊患者数）100%，看入、出院诊断符合率是否符合标准。每下降1个百分点扣0.5分。手术前后诊断符合率手术前后诊断符合率902随机抽查30份住院手术病历，手术前后诊断符合数30100%，看手术前后诊断符合率是否符合标准。每下降1个百分点扣0.5分。临床主要诊断与病理诊断符合率临床主要诊断与病理诊断符合率50%2随机抽查30份住院手术病历，临床主要诊断与病理诊断符合数30100%，看临床主要诊断与病理诊断符合率是否符合标准。每下降1个百分点扣0.5分。急危重病人抢救成功率急危重病人抢救成功率702随机抽查30份抢救病历，急危重病人抢救成功人数30100%，看急危重病人抢救成功率是否符合标准。每下降1个百分点扣0.5分。大型X线机检查阳性率检查阳性率70%（不含体检）2抽查60份报告单，阳性结果人数60100%，看大型X线机检查是否符合标准。阳性率低于70%扣1分。清洁手术切口甲级愈合率甲级愈合率95%2抽查20份无菌手术病历，清洁手术切口甲级愈合人数20100%，看甲级愈合率是否符合标准。每降低3个百分点扣1分。项目评审标准分值评审要点评审办法评分细则剖宫产率剖宫产率45%2随机抽查60份产科病历，剖宫产人数60100%，看剖宫产率是否符合标准。每上升1个百分点扣0.5分职工满意度职工对保健院管理组织机构和领导工作满意度80%。3从医、药、护、技、工勤以及职能科室人员中抽取20人，进行满意度调查。每下降2个百分点扣0.5分。群众满意度已出院患者对医疗保健服务