2016年上手术室不良事件.ppt

2016年1-6月 护理不良事件分析 杨玲玲 全球关注病人安全全球关注病人安全 1999年美国国家医学研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的To Err is Human中指出： v美国每年死于医疗疏失的人数约 44,00098,000人左右，每年国家花 费170290亿美元。 vIOM研究报告指出，死于医疗疏失的 人数居当年十大死因第八位（高于乳 癌、交通事故、AIDS死亡人数）， 健康照护的危险性比攀岩、跳伞、搭 乘飞机等还高出许多。 v美国调查报告 在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中 v医师 38% v药师 11% v护士 38% 但其他人发生的差错、事故中 v与护士有关 2% 全球关注病人安全全球关注病人安全 v欧盟委员会指出 每年8%12%住院患者由于院方原因受到伤害 包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误 v澳洲医疗质量专题调查委员会报告 每10个患者中就有一个患者遭受应可预防的伤害及与 医疗护理相关的不良后果 v加拿大医疗不良事件发生率约10% 全球关注病人安全全球关注病人安全 v我国文献显示 v护理不良事件发生率 2.916.6 用药错误 14.928.2% 跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.511.6 非计划性拔管 1.胸腔引流管拔脱率 3.8% 2.气管插管拔脱率 322.5% 全球关注病人安全全球关注病人安全 v每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 v20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 v每年几千万患者残疾甚至死亡 v每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件 中3050%可以通过系统的介入加以避免 全球关注病人安全全球关注病人安全 大陆地区医疗安全现状 1、市场化倾向导致公益性弱化，补偿不足，过度医疗。 2、医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育滞后。 3、防范意识不强，风险隐患不断。 4、尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素，直接影响 着患者的安全。 5、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员 及医院的信任感，是导致医患关系紧张的原因之一。据不完全 统计，我国每年因药物过敏不良反应而住院治疗在500万人次 ，约19，2万人因此死亡，构成严重不良反应者占13 6、误诊误治事件数量知多少？ 医院感染医院感染 问题问题 职业安全职业安全 问题问题 仪器故障仪器故障 护理病案护理病案 记录不完善记录不完善 患者及家属患者及家属 不满意不满意 失误或技术失误或技术 不到位不到位 患者受伤患者受伤 给药错误给药错误 护理风险护理风险 识别识别 危机四伏危机四伏 护理安全管理 护理安全管理：是指为保证患者的 身心健康，对各种护理不安全因素 进行有效的控制。运用技术、教育 、管理三大对策，从根本上采取有 效的预防措施，把差错事故减少到 最低限度，创造一个安全高效的医 疗护理环境，确保患者安全。 护理安全管理的意义：是保障患者 生命安全的必备条件；是减少质量 缺陷、提高护理水平的关键环节。 经典管理（品管）理论综述与 解读 Teigenbaum（费根保姆）语： 由于传统的质量部门只能解决10%20%的问题，这样， 为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与 工具去改进系统表现。 Ishikawa（石川馨）语： 组织中95%的质量问题可以通过简单的工具加以解决。 国际核安全咨询组1991年在安全文化报告 中给出安全文化定义： 安全文化是存在于组织和个人中的素质和态度总和 护理安全文化是护理人员对患者安全共同的价 值观、信念和行为准则 安全文化的定义安全文化的定义 创建更加安全的医疗卫生保健系统 To Err is HumanTo Err is Human 医疗保健人员是好人而不是坏人 犯错误是不可避免的 2005.美国.科恩等 大多数医疗过失不是因个人的粗心 大意或某特定群体的行为而产生的，这 不是某一个人犯错的问题。 更普遍的是，错误的系统、流程， 还有导致人们犯错误或未能预防错误发 生的条件导致了错误的产生。 事故的发生是量的积累的结果； 再好的技术，再完美的规章，在 实际操作层面，也无法取代人自 身的素质和责任心。 海恩法则（金字塔理论）海恩法则（金字塔理论） 海恩法则的警示：海恩法则的警示： v任何不安全事故都是可以预防的！ v对于工作现场存在的安全隐患任何时候 都不能疏忽！ v一套科学完整的规章制度 v护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯 v人人自觉关注安全的工作氛围 护理安全文化的实质护理安全文化的实质 护理不良事件案例分析 v一、不良事件上报案例： 一例三踝内固定手术，使用气压止血带。术中 止血带共使用3次。压力均为80kpa。时间分 别为60分钟/60分钟/30分钟。充气间隔时间 分别为8分钟、5分钟。由于手术不顺利，耗 用时间较长，巡回护士建议止血带间隔15分 钟后充气，没有得到医生同意。术后包扎病 人时发现大腿受压处有水泡。 护理不良事件案例分析 v一、不良事件上报案例： v从这个病例中，值得讨论的问题 v1. 医生明显违反操作规程，护士应该怎么做 ？ v2. 护士应如何和医生在术中及时沟通？沟通 无效时护士应该怎么做？ v3. 发生这样的差错，护士应该承担责任吗？ 护理不良事件案例分析 v一、不良事件上报案例： v.医生违反操作规程，护士有权利提醒和拒 绝，就如病房医生开错医嘱，我们有监督的 权利和义务，如果医嘱错误，护士照旧执行 ，出了问题还是护士的错误，因为我们是最 后的执行者。手术室护士有权制止，若是医 生强行要操作时应及时通知护士长或更高层 的管理人员，更好的保护自己。 护理不良事件案例分析 v一、不良事件上报案例： v.护士应在术中止血带离放气10分钟前及时 与医生沟通，让其有所准备与处理，做好伤 口局部加压止血，准备好充足的纱布等物品 ，放松止血带并等待，并强调自己的理由， 举具体实例来提醒他们注意避免发生意外。 沟通无效时，护士应该向护士长报告。护士 长及时出面协调，再不行，只能逐级上报！ 病人安全第一。 护理不良事件案例分析 v一、不良事件上报案例： v这个事情如果病人追究，若是护士依照医生 说的去做而不制止的话，护士应承担一定责 任，一是口头医嘱，你没有证据保护自己； 二我们自己知道操作原则，明知道违反而不 拒绝，我们肯定有责任。若医生不听护士劝 告而自行操作，责任不在于护士。 护理不良事件案例分析 v一、不良事件上报案例： v4.工作中也存在这样的情况，巡回护士忘记 计时或忘记提醒医生定时放止血带，如果因 此发生不良后果，护士也必须承担一定责任 ，这就必须加强护士的责任心，提高安全意 识。 美国三大严重医疗事故美国三大严重医疗事故 （1994-19951994-1995） 一、Betsy Lehman事件：1994年11月发生在著名的坡士顿 Dana Farber肿瘤研究所（用抗癌药物超量致一女病人丧 生） 二、Willie king事件：发生在1995年2