床刘庆祝病程记录.doc

7.26姓名：刘庆祝,性别：男,年龄：61岁病例特点：确诊乙肝肝硬化20年余，乏力、纳差4月 患者20年余前确诊为乙肝肝硬化失代偿期，未行抗病毒治疗，后间断因呕血、腹水入我院治疗，经相关治疗后患者不适症状好转后出院，近4月患者自感乏力、纳差，偶有气短，进食后腹胀明显，无恶心、呕吐，无腹痛、发热，无胸闷、胸痛，未予治疗，不适症状无好转，今患者为求进一步治疗入我院，门诊未予处理，遂以乙肝肝硬化收入我科。 起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，近四月大便黄色，小便量少，体力下降，体重无明显改变。 既往史：1981年行胃大部份切除术，曾因使用链霉素导致双耳听力下降，自诉有肾功能不全,有痛风病史，否认糖尿病及药物过敏史。 体检：T36.0 、 P78 次/分、R20 次/分、BP100/60mmHg，神志清楚，交流困难，重度贫血貌，消瘦面容，重度营养不良，皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣、肝掌，右手中指关节稍肿胀，双侧瞳孔等大，直径3mm，光反射存在，颈软，双肺呼吸音低，未及罗音，心律齐，无杂音，腹软，腹部隆起，有脐疝，移动性浊音阳性，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肠鸣音活跃，双下肢不肿，病理征阴性。 门诊资料：无诊 断：乙型肝炎肝硬化失代偿期 重度贫血诊断依据：老年男性患者,确诊乙肝肝硬化20年余，乏力、纳差4月，查体：全身皮肤苍白，重度贫血貌，腹部隆起，移动性浊音阳性支持诊断。鉴别诊断：1.其他原因的肝硬化：没有相关病史，暂不考虑；2.肝癌 患者肝硬化 病史较长，不排除肝癌可能，需行B超检查检查协助诊断；腹水鉴别：癌性腹水 需行腹水穿刺检查协助诊断。诊疗计划：诊疗计划：诊疗计划：1.完善相关坚持（血常规，腹部彩超）；2.控制输液量，给予护肝利尿治疗；3.根据血常规结果决定是否输血；4.给予告病重5.清上级医师指导治疗7.26 13.26患者血常规示血红蛋白24g/L，今申请O型RH+悬浮红细胞2u纠正患者贫血症状，于输注O型RH+悬浮红细胞2u，血浆200ml，生理盐水250ml冲管，整个输注过程中患者无发热、寒战、呼吸困难、胸闷等不良反应，拟明日复查血常规了解输血效果。今日查房看病人，患者诉腹胀，一般情况可，汪主任查房后分析患者病情如下：1.患者，男，61岁；2.因“确诊乙肝肝硬化20年余，乏力、纳差4月”入院；3.查体：生命体征平稳，神志清楚，交流困难，重度贫血貌，消瘦面容，重度营养不良，皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣、肝掌，右手中指关节稍肿胀，颈软，双肺呼吸音低，未及罗音，心律齐，无杂音，腹软，腹部隆起，有脐疝，移动性浊音阳性，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肠鸣音活跃，双下肢不肿。4.辅助检查：血常规示：WBC1.16G/L RBC1.13T/L HB24g/l PLT39G/L N0.96G/L N%81.8%；肝功能示：DBIL7.8umol/l，ALB26.5g/l；肾功能示：BUN10.7mmol/l SCr144umol/l，尿酸800.4umol/l；电解质示钙1.96mmol/l ，磷1.43mmol/l ；尿常规、便常规正常；心电图示窦性心律，T波改变。目前诊断明确：1.乙型肝炎肝硬化失代偿期；2.重度贫血 3.高尿酸血症。诊断依据：老年男性患者,确诊乙肝肝硬化20年余，乏力、纳差4月，查体：全身皮肤苍白，重度贫血貌，腹部隆起，移动性浊音阳性，既往病史及入院检查结果支持诊断。鉴别诊断：1.其他原因的肝硬化：没有相关病史，暂不考虑；2.肝癌 患者肝硬化 病史较长，不排除肝癌可能，需行B超检查检查协助诊断；腹水鉴别：癌性腹水 需行腹水穿刺检查协助诊断。患者拒绝行腹水穿刺检查，目前治疗以护肝、输血纠正贫血及利尿为主，告知患者家属患者属肝硬化失代偿期，已有多次消化道出血病史，随时可因消化道大出血而危及生命，并目前患者贫血较重，可诱发心梗、脑梗等危及生命。7.27今日查房看病人，患者仍诉腹胀、乏力，计主任查房后分析患者病情如下：1.患者，男，61岁；2.因确诊乙肝肝硬化20年余，乏力、纳差4月入院；3.查体：生命体征平稳，神志清楚，交流困难，重度贫血貌，消瘦面容，重度营养不良，皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣、肝掌，右手中指关节稍肿胀，颈软，双肺呼吸音低，未及罗音，心律齐，无杂音，腹软，腹部隆起，有脐疝，移动性浊音阳性，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肠鸣音活跃，双下肢不肿。目前诊断明确：1.乙型肝炎肝硬化失代偿期；2.重度贫血 3.高尿酸血症。诊断依据：老年男性患者,确诊乙肝肝硬化20年余，乏力、纳差4月，查体：全身皮肤苍白，重度贫血貌，腹部隆起，移动性浊音阳性，支持诊断1、2，入院差尿酸较高，有关节痛病史支持诊断3。鉴别诊断：1.其他原因的肝硬化：没有相关病史，暂不考虑；2.肝癌 患者肝硬化 病史较长，不排除肝癌可能，需行B超检查检查协助诊断；腹水鉴别：癌性腹水 需行腹水穿刺检查协助诊断。患者拒绝行腹水穿刺检查，目前治疗以护肝、输血纠正贫血及利尿为主，告知患者家属患者属肝硬化失代偿期，已有多次消化道出血病史，随时可因消化道大出血而危及生命，并目前患者贫血较重，可诱发心梗、脑梗等危及生命。7.28患者诉腹胀，便后滴血，行肛门指诊未见明显痔疮，查体：神志清楚，交流困难，重度贫血貌，重度营养不良，皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣、肝掌，右手中指关节稍肿胀，腹软，腹部隆起，有脐疝，移动性浊音阳性，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肠鸣音正常，双下肢不肿，病理征阴性。计春燕副主任医师查房后示患者目前有便后滴血，不排除直肠静脉丛破裂出血可能，可加用止血药物口服及静滴药物，其余治疗仍以利尿护肝为主，继观。7.29 13.40患者血常规示血红蛋白24g/L，今输注O型RH+悬浮红细胞1.5u，血浆150ml，生理盐水250ml冲管，整个输注过程中患者无发热、寒战、呼吸困难、胸闷等不良反应，拟明日复查血常规了解输血效果。7.31今日给予患者输注血浆300ml，生理盐水100ml冲管，整个输注过程顺利，患者无发热、寒战、呼吸困难、胸闷等不良反应，拟择日复查血常规了解输血效果。8.1 患者于16：40分左右突发大量呕血，为鲜血，带血凝块，量约1000ml，查体：BP80/50mmHg、HR120bpm，重度贫血貌，四肢湿冷，心律齐，腹膨隆，双下肢不肿。计春燕副主任医师查看病人后示目前考虑乙肝肝硬化失代偿期并上消化道大出血，目前考虑为食管静脉曲张破裂出血，患者既往有呕血便血病史，告知患者家属出血量极大，随时可因大量呕血、便血导致呼吸循环衰竭及可诱发心脑血管意外而致死亡，目前给予紧急输血（红细胞3U+血浆400ml），扩容（羟乙基淀粉）及预防感染（左氧氟沙星）、降门脉压力（善宁0.1mg静推，后以50ug/h泵入）；耐信持续泵入及补液止血治疗，嘱患者禁食，血压维持在100/70mmHg左右，严密观察患者生命体征变化。8.2 今日给予患者输注血浆300ml，生理盐水100ml冲管，整个输注过程顺利，患者无发热、寒战、呼吸困难、胸闷等不良反应，拟择日复查血常规了解输血效果。8.2 患者夜间仍解10余次血便，每次量约100ml左右，无腹痛，昨日已输注4u红细胞、血浆纠正凝血功能障碍及贫血，查体：BP70/50mmHg、HR90bpm，重度贫血貌，四肢湿冷，心律齐，腹膨隆，双下肢不肿。汪毅主任医师查房后示患者目前已行抑酸护胃及降低门静脉压力及预防性抗感染治疗，药物已行最大剂量，因患者家属无献血证，目前申请不到红细胞纠正贫