《护理应知应会》word版.doc

1 评评 审审 知知 识识 1.1.新医院等级评审工作是为了实现哪三个新医院等级评审工作是为了实现哪三个“转变转变”？ 在发展方式上，由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，从粗放的行政化管理 转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配，提 高医务人员收入水平。 2.2.新医院等级评审工作是为了实现哪三个新医院等级评审工作是为了实现哪三个“提高提高”？ 在“三个转变”基础上实现“三个提高” ，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体 系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善 医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。 3.3.新版三级综合医院评审标准体现的理念和特点是什么？新版三级综合医院评审标准体现的理念和特点是什么？ 体现以病人为中心的服务理念，评审是一个动态的过程，关注医院管理在“质量、安 全、服务、绩效、管理”方面的系统改进，强调医院的公益性，以质量和安全为主线，充 分体现患者权益的保护，考核医院的整体服务能力和水平。 4.4.新开展的三级综合医院评审体制的特点是什么？新开展的三级综合医院评审体制的特点是什么？ 政府主导，引入第三方评价，关注患者体验与满意度，初步建立医院运行长效监测机 制（充分利用信息系统对医院的人、财、物与营运、绩效、质量管理等数据与信息进行监测 和实时分析） 。 5.5.三级综合医院评审新方法是什么？三级综合医院评审新方法是什么？ 以病人为中心的追踪检查法（专家现场观察医院为病人服务的连贯性和医院服务的整 体水平） 。是对医院整体系统进行评审，是以管理重点系统追踪与选择病例个案追踪方法， 通过一个事例、一个病人的服务全过程，将涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。 6.6.评审中使用追踪方法学，什么是个案追踪，什么是系统追踪？评审中使用追踪方法学，什么是个案追踪，什么是系统追踪？ 评审过程中使用的个案追踪，即：跟随病人，用“以病人为中心”的服务理念，从病 人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务质量、环境、设施；通过追踪个 别病人在医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的贯联性；评价病人在接受诊 疗服务过程中注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制的实施。 评审过程中使用的系统追踪，即：跟随系统，体现系统管理的思想，评价医院对医院 标准与要点的遵从程度（即：评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行 力） 。 7.7.新医院等级评审包括哪四个方面？新医院等级评审包括哪四个方面？医院评审的周期是多长？医院评审的周期是多长？ 自我评价，专家现场评价，医疗信息统计评价和社会评价。医院评审周期为 4 年。 8.8.医院在提交评审申请材料前，应当至少开展几个月的自评工作？医院在提交评审申请材料前，应当至少开展几个月的自评工作？ 应当开展不少于 6 个月的自评工作。 9.9.医院评审过程中出现哪些情形，应终止评审，并直接判定为不合格？医院评审过程中出现哪些情形，应终止评审，并直接判定为不合格？ （1）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的； （2）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索查实的； （3）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的； （4）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的； （5）省级卫生行政部门规定的其他情形。 10.10.评审结论为评审结论为“不合格不合格”的医院将如何处理？的医院将如何处理？ 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予 3-6 个月的 整改期。医院应当于整改期满后 5 个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结 论分为乙等或者不合格。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政 部门应当直接判定再次评审结论为不合格。 11.11.江苏省三级综合医院评审标准实施细则江苏省三级综合医院评审标准实施细则章节条款如何分布？章节条款如何分布？ 江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 年版） 适用于省内全部三级综合性 公立医院。细则共设置 7 章 73 节 385 条标准与监测指标。第一章至第六章共 67 节 349 条 2 651 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明 的各章节中带“”为“核心条款” ，共 51 项。第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级 综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 第一章至第六章各章节的条款分布 名 称节条款 核心条款 第一章 医院功能任务 633354 第二章医院服务 834395 第三章患者安全 1025264 第四章医疗质量安全管理与持续改进 2716438428 第五章护理管理与质量持续改进 530544 第六章医院管理 11631136 合 计 6734965151 12.12.评审细则分标准条款、核心条款及可选条款，分别什么含义？评审细则分标准条款、核心条款及可选条款，分别什么含义？ （1）标准条款：适用于所有三级综合医院。 （2）核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做 到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标 准，列为“核心条款” ，带有标志。 （3）可选条款：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府 特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 13.13.标准条款的评审结论采用什么表述方式（标准条款的评审结论采用什么表述方式（A A、B B、C C、D D、E E 五档表述含义）？五档表述含义）？ 评审结论采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。A优秀：持续改进后有成效。 B良好： 有监管、检查结果。C合格：能有效执行。D不合格：仅有制度、规章、流程。E不适 用：是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。标准条款 的性质结果遵循 PDCA 循环原理。 标准条款的性质结果标准条款的性质结果 优秀良好合格不合格 有持续改进 成效良好 有监管 有结果 有机制且 能有效执行 仅有制度或规 章或流程，未 执行 仅或全无 评审结论判定的原则是：评审结论判定的原则是：要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求， 要到“-优秀” ，必须先符合“-良好”档的要求。 14.14.医院评审结论分哪三个等次？划分甲乙等级的依据是什么？医院评审结论分哪三个等次？划分甲乙等级的依据是什么？ 医院评审结论分为甲等、乙等、不合格三个等次。 第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果 第一章至第六章基本标准核心条款（51 条） 项目 类别 C 级B 级A 级C 级B 级A 级 甲等 90%60%20%100%70%20% 同时达到同时达到586586 个个 C C391391 个个 B B131131 个个 A A5151 个个 C C3636 个个 B B1111 个个 A A 乙等 80%50%10%1O0%60%l0% 3 15.15.什么叫持续改进有成效？什么叫持续改进有成效？ 持续改进有成效就是指医院体制、机制、系统层面上的改进；经过 2-3 个 PDCA 循环的 验证；有较长时间的稳定期。 持续改进有成效的标志就是凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、 持续改进；凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作协调机制（两个凡事） 。 16.16.评审标准实施细则的核心及方法是什么？评审标准实施细则的核心及方法是什么？ 在整个医院评审标准实施细则中，一个核心就是质量管理与持续改进，其方法就是 PDCA 方法，管理循环。概括来讲它的主要内容就是三个特点、四个阶段、七种工具、八个 步骤。 17.PDCA17.PDCA 方法有哪三个特点？方法有哪三个特点？ PDCA 循环必须按照程序办事。四个步骤缺一不可，其先后顺序不允许颠倒。PDCA 循 环中的 A 是关键环节。 大环套小环，互相促进。PDCA 循环适用于管理工作的各个方面，因此整个组织有 一个大的 PDCA，依层次有小的和更小的循环，直至个人，下一层次的循环是上一层次的组 成和实现保证。 不断上升的循环。PDCA 循环不是一种简单的周而复始，它是螺旋上升的，每循环 一次，解决一批问题，从而使管理循环前进和提高一步，这就使管理工作永远不会停留在 原先的水平上。 18.PDCA18.PDCA 方法分哪四个阶段？方法分哪四个阶段？ P（计划） 、D（执行） 、C（检查） 、A（处理） 。 19.PDCA19.PDCA 循环常用哪七种工具？（质量管理常用的七种工具）循环常用哪七种工具？（质量管理常用的七种工具） 调查表（调查法） 、层别法（分层法） 、柏拉图、鱼骨图、散布图、直方图、管制图。 记忆口诀是调查集数据、层别作解析、柏拉抓重点、鱼骨追原因、散布看相关、直方显分 布、管制找异常。 20.20.实施实施 PDCAPDCA 过程有哪八个步骤？过程有哪八个步骤？ 第一阶段：计划阶段（第一阶段：计划阶段（P P） 第一步：提出问题，收集资料，进行调查分析和预测； 第二步：分析问题产生的原因，并找出主要原因； 第三步：根据收集的资料和分析问题的结果，确定管理目标； 第四步：根据管理目标提出计划对策和实施方案； 第二阶段：实施阶段（第二阶段：实施阶段（D D） 第五步：按照计划对策和实施方案组织实施，落实到各个部门和人员； 第三阶段：检查阶段（第三阶段：检查阶段（C C） 第六步：检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比； 第四阶段：处理阶段（第四阶段：处理阶段（A A） 第七步：标准化，把成功的经验总结出来，制定相应的标准； 第八步：把没有解决或新出现的问题转入下一个 PDCA 循环中去解决。 21.21.员工在追踪检查中的角色和作用是什么？员工在追踪检查中的角色和作用是什么？ 追踪检查中评审员与员工广泛接触，了解所涉及的医疗、护理、治疗和服务的情况， 提问贯穿于追踪检查全过程，任何为患者服务的卫生技术人员以及后勤服务等人员都应能 回答标准中相关应知的基本问题。 22.22.如何应对检查者的提问？如何应对检查者的提问？ （1）保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 （2）只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是 100%确 定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 （3）在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。 如不知道答案，不要回答“不知道” ，应该说“我去查一下再回复您” 。 （4）必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮 忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 （5）回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 （6）在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信回答 “这是我们遵守的标准 ” 4 。 （7）在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业 方式。 （8）要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用 在改进上。 （9）科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样 有机会使员工有正确回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 23.23.模拟案例检查如何应对？模拟案例检查如何应对？ （1）要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。 （2）模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练， 让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的 时间内进行规范化的诊疗和操作。 （3）模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待， 严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。 （4）被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检 查结果有全面的深入的了解。 （5）被考者对评审专家任何提示均要做出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时 绝对不能答说“呼吸机正常” ，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出 “患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。 （6）时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需 要签署知情同意书。 （7）案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。 （8）会诊医务人员到场，要大声说“我是科会诊医生，我已到达” ，并迅速与急 诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。 （9）案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。 （10）口头医嘱要复述，操作完成要报告“医生（护士） ，已完成” 。 （11）各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好 准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须 在规定的时间内到达。 24.24.如何应对评审专家的文件审查？如何应对评审专家的文件审查？ （1）科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 （2）全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。 （3）检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场 。 （4）在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的 方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同 意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。 25.25.医院等级评审建设工作中对全院职工的要求？医院等级评审建设工作中对全院职工的要求？ （1）牢记本人岗位职责。 （2）牢记本人岗位相关制度。 （3）熟知本岗位质量标准和改进的方法。 （4）知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 （5）参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。 （6）接受对领导、医院现状的满意度调查。 （7）仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 （8）做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。 （9）全员正确掌握灭火器的使用方法。 （10）全员正确掌握心肺复苏技术。 （11）全员正确掌握六步洗手法。 2626、中国医院协会、中国医院协会(CHA)(CHA)提出的患者十大安全目标是什么？提出的患者十大安全目标是什么？ 中国医院协会(CHA)提出的患者十大安全目标是：目标一：严格执行查对制度，提高医 务人员对患者身份识别的准确性。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通 的程序，做到正确、执行医嘱。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患 5 者、手术部位及术式错误。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 目标五：提高用药安全。目标五：提高用药安全。 目标六：建立临床实验室“危急值”报 告制度。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目 标九：主动报告医疗安全（不良）事件。目标十：鼓励患者参与医疗安全。 护护 理理 管管 理理 一一、 、护护理理综综合合管管理理 1.1.我院护理我院护理“十二五十二五”工作规划（工作规划（2011201120152015 年）的工作目标是什么？年）的工作目标是什么？ （1）护士依法执业，持证上岗率达到 100%，注册有效率达到 100%。 （2）到 2015 年底，医院总患护比达到 1:0.6，医院病区平均患护比达到 1:0.4，各专 科护士人力配比符合省厅要求，全院一线护士占总护士数 95%。 （3）实现护理垂直管理体制，护理部在全院护士管理的人事、分配、考核等方面具有 建议或决策权，确保运作顺畅、政令通达、管理高效，从根本上调动临床护士队伍积极性。 （4）自 2011 年，通过岗位管理实现住院病人包干的护士责任制，深化护理内涵，提 供从入院到出院的全程优质护理服务。 （5）护士规范化培训率 100%。继续开展护士专业化培训。到 2015 年前，在 ICU、血 透、新生儿、产科等高危科室建立专科准入制度。 （6）2012 年前，全院 100%护士长取得市级以上岗位培训证书；到 2015 年底，护理部 （正、副）主任取得省级岗位培训证书。 （7）加强各级专科护士培养和培训，2014 年前完成三个护理专科门诊的建立。 2.20142.2014 年护理工作计划要点是什么？年护理工作计划要点是什么？ （1）有效落实护理质量持续改进；（2）加强各级专科护士和护理核心人才培养； （3）深入开展优质护理服务；（4）深化开展护理岗位管理；（5）推动护理文化内涵建设。 3.20143.2014 年我院护理管理目标是什么？年我院护理管理目标是什么？ （1）优质护理病区100% （2）病房管理合格率90% （3）护理技术操作合格率100% （4）特、一级护理（危重患者护理）合格率90%/90 分，基础护理合格率90%， 护理措施落实率 100% （5）护理文件书写合格率95% （6）急救物品完好率 100% （7）常规器械消毒灭菌合格率 100% （8）病区健康教育覆盖率 100%，病区健康教育知晓率90% （9）患者对护理工作的满意度95% （10）护士满意率80%。 （11）跌倒（坠床）发生上报率 100% （12）压力性损伤发生率、上报率（非预期压疮发生率 0，压疮高危人群上报率 100%，压疮发生上报率 100%） （13）高危导管非计划拔管发生例数 0 （14）气道护理合格率 100% （15）洗手正确率95%，依从性95%，特殊科室洗手正确率 100% （16）优质护理服务的目标和内涵，护理人员知晓率 100%。 （17）护理安全管理质量合格率 100%（合格 90 分） ，全年无重大护理缺陷发生，护理 人员对不良事件报告制度知晓率 100%。 （18）护理人员参加“三基”培训覆盖率 100%， “三基”理论考核合格率 100%（合格 6 80 分） ，护理技术操作合格率 100%（合格 85 分） 。 （19）定期对护理人员进行安全警示教育，护理核心制度、岗位职责、应急预案，常 用相关法律法规、用药安全知识培训率 100%，考试合格率90%（合格 80 分） 。 （20）护士规范化培训率 100%，其达标率 100%（合格 80 分） ；护理人员继续医学教育 学分完成率95%。 （22）专科护士按需培养，合理使用，追踪评价。 （23）护理实习生岗前培训率 100%，临床带教目标具体并有效落实，无重大护理缺陷 发生。 （24）全年开展护理新技术、新项目1-2 项。 （25）每百名护理人员发表护理论文5%，其中核心期刊40%。 （26）有紧急状态下调配护理人力资源预案，调配演练，调配使用，培训、考核、工 作记录完善。 （27）手术室、消毒供应中心、新生儿病房、产房、急诊科、重症医学科、血液净化 中心、内镜检查室护理管理质量合格率 100%（合格 90 分） 。 4.4.护理核心制度要点是什么？（分级护理、查对、交接班、危重病人抢救等制度）护理核心制度要点是什么？（分级护理、查对、交接班、危重病人抢救等制度） （一）分级护理制度（一）分级护理制度(2013(2013 版版) ) (依据 2009 年卫生部综合医院分级护理指导原则 （试行） 病人的护理级别以病人的病情和生活自理能力为依据进行确定，并根据病人的情况变 化，动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，并 采用不同颜色作出标记（一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理为白色） 。护士应遵 守临床护理技术规范和疾病护理常规，根据病人的护理级别和医师制定的诊疗计划，按照 护理程序开展护理工作。 护士实施的护理工作包括：1.密切观察病人的生命体征和病情变化。2.正确实施治疗、 给药及护理措施，并观察、了解病人的反应。3.根据病人病情和生活自理能力提供照顾和 帮助。4.提供护理相关的健康指导和心理支持。 特级护理特级护理 【指征】 1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的病人。 2.重症监护病人。 3.各种复杂或者大手术后的病人。 4.严重创伤或大面积烧伤的病人。 5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的病人。 6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT） ，并需要严密监护生命体征的病人。 7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的病人。 【护理内容】 1.严密观察病人病情变化，监测生命体征。 2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 3.根据医嘱，准确测量出入量。 4.根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理 及管路护理等，实施安全措施。 5.保持病人的舒适和功能体位。 6.实施床旁交接班。 【质量要求】 1.保持良好的病房环境，保持床单元清洁，保证病人体位舒适。 2.保持病人“六洁” （头发、手、足、会阴、皮肤、口腔） 。 3.保证各种管道在位、通畅。 4.掌握病人病情（九知道） 。 一级护理一级护理 【指征】 1.病情趋向稳定的重症病人。 2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的病人。 3.生活完全不能自理且病情不稳定的病人。 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的病人。 7 【护理内容】 1.每小时巡视病人，观察病人病情变化。 2.根据病人病情，测量生命体征。 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4.根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理 及管路护理等，实施安全措施。 5.提供护理相关的健康指导。 【质量要求】 1.保持良好的病房环境，保持床单元清洁。 2.保持病人的“六洁” （头发、手、足、会阴、皮肤、口腔） 。 3.保证各种管道在位、通畅。 4.保证病人正常休息。 5.掌握病人病情（九知道） 。 二级护理二级护理 【指征】 1.病情稳定，仍需卧床的病人。 2.生活部分自理的病人。 【护理内容】 1.每 2 小时巡视病人，观察病人病情变化。 2.根据病人病情，测量生命体征。 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4.根据病人病情，正确实施护理措施和安全措施。 5.提供护理相关的健康指导。 【质量要求】 1.保持良好的病房环境，保持床单元清洁。 2.保持病人皮肤口腔清洁。 3.保证病人正常休息。 三级护理三级护理 【指征】 1.生活完全自理且病情稳定的病人。 2.生活完全自理且处于康复期的病人。 【护理内容】 1.每 3 小时巡视病人，观察病人病情变化。 2.根据病人病情，测量生命体征。 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4.提供护理相关的健康指导。 【质量要求】 1.保持床单元清洁。 2.保证病人正常休息。 （二）查对制度（二）查对制度（20132013 版）版） 【医嘱查对制度医嘱查对制度】 1.书面医嘱输入电脑后，应做到每班核对，执行护士与复核护士签全名。电子医嘱： 护士接收医嘱打印执行单，须经两人核对后并签名方可执行。如需转抄医嘱，也须经两人 核对并签全名方可执行。医嘱应班班查对。 2.临时医嘱记录执行时间、签全名；有疑问的医嘱必须问清后方可执行。 3.抢救病人时，医生下达口头医嘱执行时必须复诵一遍，待医生认为无误后方可执行， 保留用过的安瓿，经两人核对后再弃去。 4.整理医嘱后必须经第二人查对。 5.主班护士负责组织每日总查对全日医嘱一次，护士长每周总查对医嘱二次。 【服药、注射、输液查对制度服药、注射、输液查对制度】 1.护士在服药、注射、输液时，必须严格执行三查八对制度，至少同时使用两种病人 识别的方法，不得以床号作为识别的依据。 “三查”：操作前查、操作中查、操作后查； 8 “八对”：对床号、姓名、ID 号、药名、剂量、浓度、时间、用法。 2.备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿针剂有无裂痕、有效期和 批号如不符合要求或标签不清不得使用。 3.摆药后必须经第二人核对，方可执行。 4.易致过敏药物，给药前一定要询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要反复核对， 用后保留安瓿。用多种药物时要注意配伍禁忌。 5.发药、注射、输液时病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。 6.执行临时治疗时核对医嘱单。 【输血查对制度输血查对制度】 护士在输血时，必须严格执行三查十对制度，至少同时使用两种病人识别的方法，不 得以床号作为识别的依据。 “三查”：查血的有效期、查血的质量和输血装置与操作前查、操作中查、操作后查； “十对”：对床号、姓名、性别、年龄、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、 血液的种类和剂量： 【抽血交叉配血查对】 （1）根据医嘱、输血申请单，经二人核对病人姓名、性别、年龄、ID 号、病室/门急 诊、床号、血型、诊断，并与病人核实后方可抽血配型。 （2）准备采血管，核对病人姓名、病案号、病室/门急诊、床号、血型，贴好标签。 （3）到病人床边抽血，再次核对病人姓名、性别、年龄、ID 号、病室/门急诊、床号、 血型、诊断，并与病人核实后方可抽血。 【取血查对】 到血库取血时，医护人员与血库共同核对病人姓名、性别、ID 号、病室/门急诊、床 号、血型、血液有效期、配血试验结果、血制品的外观后取回血制品。 【输血查对】 （1）输血前，两名医护人员： 持交叉配血报告单与病历核对受血者姓名、ID 号； 查交叉配血报告单：受血者姓名、ID 号、病室/门急诊、血型（包括 Rh 因子） 、血 液成分、有无凝集反应； 查血袋标签：献血者姓名、血型（包括 Rh 因子） 、储血号及血液有效期； 查交叉配血报告单和血袋标签上的血型（包括 Rh 因子） 、储血号是否一致； 查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。 核对无误后，双方签字。 （2）输血时，两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对病人姓名、 ID 号、血型（包括 Rh 因子） 、血液成分、有无凝集反应及献血者姓名、血型、储血号及血 液有效期；同时让病人自诉姓名及血型（包括 Rh 因子） 。核对无误后，开始输注。 （3）输血过程中发生反应除立即停输及报告医生外要保留原袋血液及输血器送血库 （或医院指定的相关部门） 。 （4）输血完毕保留血袋24h，以备必要时送检。同时将交叉配血报告单保留在病历中。 【饮食查对制度饮食查对制度】 （1）每日查对医嘱后，以饮食单作依据，核对病人床前饮食卡，对姓名、床号及饮食 种类。 （2）发饮食前再查对饮食单与饮食种类是否相符。 （3）开饭时在病床前再查对 1 次。 【手术病人查对制度手术病人查对制度】 （1）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及 部 位（左、右） 。 （2）查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。 （3）查无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。 （4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对吸水巾、纱布、器械的数目是否与手术 前数目相符。 （5）手术取下的标本应由护士与手术者核对，再填写病理检验单送检。 （三）值班、交接班制度（三）值班、交接班制度 9 交接班制度是保证临床医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施，护理人员必须严 肃认真地贯彻执行。 1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。 2、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，做好各项护理记录，整理好物品，为下 一班做好准备。遇有特殊情况，必须做详细交待或与接班者共同做好工作后方可离去。白 班须为夜班做好用物准备，如无菌敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械，被服等，以 便利夜班工作。 3、接班者提前 15 分钟到科室，阅读护理记录及医嘱。在接班者未接清楚之前，交班 者不得离开岗位。 4、交班过程中，如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问，实行谁当班 谁负责的原则，接班时发现问题应由交班者负责；接班后再发现问题，则由接班者负责。 5、各班交接时均要相互进行书面、口头、床前交接。 6、交班的要求 护理记录要写清，口头交待要讲清，病人床头要看清。交待清楚后方得下班。 7、交班内容 （1）交清住院病人总人数、出入院、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院病人、 重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化及思想波动的病人。 （2）交清医嘱执行情况，护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未 完成的工作，也应向接班者交待清楚。 （3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮及基础护理完成情况，及各种导管固定和引 流情况。 （4）交待常备、贵重、毒、麻、限剧药品及抢救物品、器械、仪器的数量与效能。 （5）交接班者共同巡视检查病房，看是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落 实情况。 附：十二个不交不接：附：十二个不交不接： (1)衣帽不整齐不交不接 (2)治疗室、护士站不整齐不交不接 (3)危重患者床铺不整齐不交不接 (4)本班工作未完成不交不接 (5)为下一班准备工作未做好不交不接 (6)医嘱不查对不交不接 (7)危重患者记录不及时不交不接 (8)医疗器械物品借出手续不全不交不接 (9)抢救物品不全或损坏不交不接 (10)毒麻限剧药基数不符不交不接 (11)输液、输血不通畅不交不接 (12)各种引流不通畅不交不接 附：护士床边交接班规范附：护士床边交接班规范 1.护士长全程参加交接班，控制交接班内容和状态。 2.分组交接班。 3.交接班时办公室必须留一名护士，处理电话、信号灯等临时事务。 交班时间交班时间交班者交班者接班者接班者参加护士参加护士 床边交接时床边交接时 护士站值班护护士站值班护 士士 早晨夜班护士责任护士护士长、主班护士、早班护士治疗班护士 10 中午责任护士早班护士护士长、主班护士治疗班护士 晚班责任护士中班护士 护士长、主班护士、早晚帮班 护士 治疗班护士 夜班晚班护士夜班护士所有在班护士 治疗室关门 病历车上锁 （四）危重患者抢救工作制度（护理人员应知内容）（四）危重患者抢救工作制度（护理人员应知内容） （1）病人抢救时，护理人员立即实施救治（如：给氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、 人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等），及时通知医生，在负责医师的组织下配合做 好抢救工作。 （2）参加抢救的护理人员，分工协作，并迅速、正确执行抢救医生的医嘱，认真执行 各种疾病的抢救程序与护理操作规程。 （3）执行口头医嘱应复诵一遍，并与医生核对无误后方可执行；执行后及时记录执行 时间、药品剂量、给药方法；抢救结束后由医生及时补写医嘱于医嘱单或病历上；所用药 品的空药瓶经两人核对无误后方可弃去。 （4）严密观察病情变化，及时将病情变化情况、治疗效果及抢救药物使用情况报告抢 救医生。 （5）全面评估病人，根据病人存在的护理问题，落实各项护理措施，并及时做好记录。 （6）严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过、各种用药及护理问题 与措施。 （7）各种抢救药品、物品、器械用后及时整理、补充、消毒，物归原位，保证应急使 用；病室及时给予终末消毒处理。 （8）根据病情协同医生进行危重病人的入院、转科及检查的陪同护送工作。 （9）对重大抢救需根据病情，应立即报告科主任、护士长，必要时上报护理部、院领 导，凡涉及法律纠纷、需报医务处。 （五）安全输血管理制度（控制输血严重危害（五）安全输血管理制度（控制输血严重危害（SHOTSHOT）的方案、处置规范与流程）的方案、处置规范与流程） 【血标本采集管理制度血标本采集管理制度】 （1）确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好条形码的试管，当面核对患者姓名、 性别、年龄、ID 号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。 （2）由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库） ，双方进 行逐项核对。 （3）受血者配血试验的血标本必须是输血前 3 天之内的。 【采集血标本流程采集血标本流程】 【接收血液流程接收血液流程】 严格执行双人核对，着装规范，洗手核对核对 医嘱、输血治疗同意书、输血申请单、 采血条形码 告知告知 采血的目的、配合事项 采血时核对采血时核对 采血标签、患者、床边卡、腕带 采血后核对采血后核对 采血条形码、患者、床边卡、腕带 询问患者输血史，既往有无输血不良反应 严格执行双人核对，必须采用两种以上的方法 对病人的身份进行确认 八对（床号、姓名、病案号、病室门急诊、 血型、诊断、年龄、性别） 采集血样采集血样 严禁从静脉输液通路中抽取血标本 终末处理终末处理 洗手记录洗手记录 凡血液出现下列情形之一的，拒绝接收 1标签破损、字迹不清； 2血袋有破损、漏血； 3血液中有明显的凝块； 4血浆呈乳糜状或暗灰色； 5血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； 6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 7红细胞层呈紫红色； 8过期或其他须查证的情况。 医护人员与血库共同九对九对后取血 九对九对： 姓名、性别、ID 号、病室/门急诊、床号、血型（包括 Rh 因子） 、血液 有效期、配血试验结果、血制品的外观 11 【输血过程管理制度输血过程管理制度】 （1）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无 破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。 （2）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、ID 号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准 的输血器进行输血。 （3）取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧 烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 （4）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前 一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 （5）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有 无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。 （6）全血或红细胞应该在离开冰箱后 30 分钟内开始输注，一袋血要在 4 小时内输注 完毕（室内温度过高要适当缩短时间） 。 （7）血小板收到后尽快输注，每袋血小板要在 20 分钟内输完。 （8）新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注，要以患者可以耐受的较快速度输注。一 般 200mL 血浆在 20 分钟内输完，一单位冷沉淀在 10 分钟之内输完。 （9）输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋 送回输血科（血库）至少保存一天，认真做好护理记录。 12 5.5.执行医嘱制度护士应知内容有哪些？执行医嘱制度护士应知内容有哪些？ （1）医嘱一般在上班后 2 小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准 确，不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士 交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 （2）医师录入医嘱经确认后，由护士接收。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。 除抢救或手术外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师核对药物后 执行，医师要及时补开医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的 草率作风。 （3）护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对 2 次。转抄、 整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 （4）手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄各项执行单上。 （5）凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 （6）医师无医嘱时，护士一般不得给病人作治疗性处理。但遇抢救危重病人的紧急情 况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报 告。 6.6.紧急情况下使用口头医嘱的流程是什么？紧急情况下使用口头医嘱的流程是什么？ 护士原则上不执行口头医嘱，仅在病人病情危急急需处理和抢救时才能允许执业医生 使用口头医嘱。 （1）对于口头医嘱，注册护士在执行时必须将医嘱复诵一遍，得到医生确认无误后方 可执行。 （2）给药时，须与医生再次核对药物的名称、剂量、用法，确保用药安全。 （3）保留用过的空安瓿，以备查对。 （4）将口头医嘱内容做好临时记录。 （5）抢救结束 6 小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。 （6）护士在医嘱单上注明执行时间并签名。 7.7.重要环节护理管理的重要环节护理管理的“重要环节重要环节”指的是什么？指的是什么？ 重要环节包括以下内容 （1）重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管 理、压疮预防、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接。 （2）重点时段：早班、晚班、夜班、节假日、工作繁忙时。 （3）重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和 治疗的病人、有自杀倾向的病人。 （4）重点员工：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭受生活事件的护士。 8.8.护理制度、护理常规、操作规程变更的规定是什么？护理制度、护理常规、操作规程变更的规定是什么？ （1）护理制度、护理常规、操作规程变更立足于适应临床工作需要，规范护理行为， 提高工作质量，确保病人安全。 （2）护理制度、护理常规、操作规程变更，由护理质量管理委员会负责。如有变更需 求，科室向委员会提出申请，待委员会讨论批准后，提出变更意见和建议。 （3）变更范围： 对现有的护理制度、护理常规、操作规程的自我完善和补充。 对新开展的工作，需要制定新的护理制度、护理常规或操作规程。 （4）护理制度、护理常规、操作规程变更后，应试行 36 个月，经可行性再评价后 方可正式列入实施。 (5)变更后的护理制度、护理常规、操作规程由护理部及时通知全院护士，认真组织培 训并贯彻执行。 (6)重大护理制度、护理常规、操作规程变更需要与医疗管理职能部门做好协调，保持 医疗护理一致性，并向全院通报。 9.9.护士管理规定有哪些？护士管理规定有哪些？ (1)严格遵守中华人民共和国护士条例。 (2)护士必须按规定及时完成首次注册和定期延期注册。 (3)护士执业过程中必须遵守相关法律法规、医疗护理工作的规章制度、技术规范和职 13 业道德。 (4)护士需定期考核，护理部有“护理人员考评制度”。 (5)护士应接受在职培训、完成规范化培训和继续教育有关规定。 (6)护士应对自己的护理行为负责，热情工作，尊重每一位病人，努力为病人提供最佳 的、最适宜的护理服务。 (7)护士要养成诚实、正直、慎独、上进的品格和沉着、严谨、机敏的工作作风。 (8)护士应通过实践、教育、管理、学习等方式提高专业水平。 (9)护士的使命是体现护理工作的价值、促进人类健康；护士应与其他医务人员合作， 为提高整个社会健康水平而努力。 10.10.护士资质管理的要求有哪些（管理规范）？护士资质管理的要求有哪些（管理规范）？ (1)护理部每年初审核全院护士执业资质，按上级通知统一组织护士首次注册和延续注 册（在注册期满前 30 日），对中华人民共和国护士执业证书进行集体校验注册。 (2)护理部协助人事部门审核招聘护士的身份证、毕业文凭、中华人民共和国护士执 业证书。 (3)护理部负责审核进修护士的身份证、毕业文凭、中华人民共和国护士执业证书。 (4)护理部负责转入护士及时办理本地注册变更，在有效变更注册前不得在临床单独值 班。 (5)实习护士、进修护士、未取得中华人民共和国护士执业证书并有效注册的新护 士不能单独工作，必须在执业护士的指导下进行护理工作。 (6)护理部对资质审核不合格的护士，书面通知相关人员，确保做到依法执业。 (7)护士长严格执行上述规范，加强依法执业管理。 11.11.护士执业岗位准入制度有哪些？护士执业岗位准入制度有哪些？ 护士执业岗位准入制度包括晚、夜班护士准入制度、特殊护理岗位专业护士准入制度、 专科护士准入制度。 【晚、夜班护士晚、夜班护士】1.具有护士执业资格。2.从事临床护理工作半年以上。3.经科室护 士长和带教护士考核相关理论、护理专业技术操作，单独值班能力考核成绩合格者，方可 独立从事晚、夜班工作。4.必须具备以下条件：独立完成急危重症抢救配合工作的能力、 病情观察与应急处理能力、规范客观书写与护理文件的能力、良好的慎独精神等。 【专科护士专科护士】1.符合专科护士任职资格，经考察选送省级以上卫生行政部门授权委托 的规定机构和学时的专业培训，获得相应的专科护理人员培训合格证书。2.有丰富的本专 业临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指导专业护士有效开展基 础护理、专科护理的能力。3.有组织、指导临床、教学、科研的能力。是本专科学术带头 人。4.能熟练运用一门外语获取学科信息和进行学术交流。5.能及时跟踪并掌握国内外本 专科新理论、新技术，并有积极应用于临床的能力。 【特殊护理岗位专业护士特殊护理岗位专业护士】 【急诊科】1.具有护士执业资格。2.急诊科 70%以上固定层护士要求：接受过急诊专 科护理培训、考核合格。3.在急诊科指定带教老师的指导下，进行 3 个月一对一带教培训， 经考核合格后方能独立负责急诊病人的抢救工作。4.独立工作应具备的能力：具有分析、 判断、预测和对急危重症病人应急处理能力。具有较强的团队协作精神，能与相关工作 人员同心协力，做好急救护理工作。掌握急诊科工作制度、急诊科护士工作职责，熟练 掌握各种急救仪器及急救药物品的放置、使用和保养方法，掌握常见急症的护理常规。 熟练各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法，使用后的消毒、保养，以及 抢救仪器的使用。掌握徒手心肺复苏术、吸痰术、洗胃术等急救技术及止血、包扎、止 血带的使用、复合伤的处理等专科急救技能。 【重症监护室】1.具有护士执业资格。2.70%以上固定层护士要求：接受过监护室专业 培训、考核合格。3.在监护室指定带教老师的指导下，进行 3 个月一对一带教培训，经考 核合格后方能独立负责危重病人的监护工作。4.独立工作应具备的能力：具有分析、判 断、预测和对急危重症病人应急处理能力。具有较强的团队协作精神，能与相关工作人 员同心协力，做好急救工作。掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及 多专科护理知识和实践经验。具有一定的病情综合分析能力。熟练掌握心肺脑复苏、血 流动力学监测、人工气道的应用及管理、常用急救与监护仪器的使用和管理：包括心电监 14 护仪、除颤仪、呼吸机、降温机、血气分析仪、各种微量输液泵等。掌握常见急危重症 病人的抢救与护理、休克病人的观察及护理、危重病人的营养支持。 【血液净化中心】1.具有护士执业资格。2.具有 3 年以上的临床护理经验。3.在血液 透析中心指定带教老师的指导下，进行 3 个月一对一带教培训，经考核合格后方能进行独 立血液透析的护理工作。4.独立工作应具备的能力：掌握血液透析中心各种规章制度、 规程、岗位职责掌握血液净化的基本治疗操作、病情观察技能并考核合格。掌握肾病 及血液透析理论知识和血液透析机的基本性能，完全