巨大陈旧性结核性包裹性脓胸4 例误诊分析.doc

KKME-专业医学搜索引擎/巨大陈旧性结核性包裹性脓胸4 例误诊分析巨大陈旧性结核性包裹性脓胸4 例误诊分析 陕西省人民医院胸外科(西安710068) 王宏涛王勇文屈正明 主题词脓胸, 结核性?诊断脓胸, 结核性?治疗误诊 1995 年至2001 年10 月, 我院收治巨大陈旧性结核性包裹性脓胸4 例, 多次被误诊误治, 浅析其原因, 以便吸取教训, 降低临床误诊误治率。 临床资料 本组男3 例, 女1 例, 年龄55 77 岁, 均有胸闷气短, 逐年加重10 30 年的病史, 伴有心前区疼痛1 例, 间断咳血1 例。30 40 年前均患有结核性胸膜炎, 双侧者3 例, 单侧者1 例, 合并右肾结核1 例, 经正规抗痨治疗痊愈。数年后随诊发现侧胸膜肥厚, 肋膈角变钝, 逐年加重。查体: 患侧实变征。胸片示胸腔巨大肿块, 占据胸腔2?3 的2例, 4?5 的1 例, 全胸腔的1 例, 肋膈角消失, 肿块与侧胸膜关系紧密, 周边有条状钙化, 心脏纵隔移向健侧; CT 示: 患侧胸腔巨大肿块, 其内密度不均, 有多发钙化灶, 胸膜明显增厚呈壳状钙化,患侧下叶或全肺压迫不张, 紧贴纵隔, 纵隔明显移 向健侧, 对侧胸膜增厚钙化; 纤维支气管镜检查:患侧支气管受压狭窄, 无新生物; 肺功能均为混合性通气功能障碍, 其中3 例以限制性为主, 血气分析为轻 中度低氧血症。心电图: 正常、T 波低平、肢导低电压、异常Q 波各1 例。4 例误诊为大量胸腔积液, 穿刺抽不出液体; 1 例因心前区疼痛, 心电图为异常Q 波, 误诊为心肌梗死, 治疗3 周无效, 查胸片发现左胸腔巨大肿块, 转外科治疗; 1例在几家医院经核磁共振及CT 诊断为巨大纤维血管瘤, 在剖胸探查时, 因渗血多仅取活检, 病理为出血坏死组织, 转我院治疗。3 例因严重肺功能障碍和1 例因心肌梗死不能耐受手术, 从而延误 治疗。 4 例均在全麻下经第6 肋床进胸, 行结核病灶清除、纤维板剥脱术, 术中见脏壁层胸膜钙化,厚约0. 5 1. 0cm , 形成硬壳, 嵌入肋间肌及肺内,心膈角处有陈旧性出血, 周围激化, 其实质为石灰渣样, 下肺压迫完全不张, 紧贴纵隔, 上肺上移且不全不张; 膨肺, 可完全复张1 例, 复张50% 的1例, 完全不能复张2 例, 1 例因渗血多应用腹纱压迫止血, 关胸, 1 周后再手术取出; 3 例放胸腔引流管5 7d, 2 例恢复顺利, 1 例拔管后仍有渗血, 穿刺抽净后注入盐水50m l 加凝血酶500 万U , 利多卡因200m g, 3 次后治愈; 1 例并发下叶不张、支气管胸膜瘘, 持续引流3 月痊愈。最大1 例病灶约4kg, 病检均为出血、机化、钙化组织。术后胸片2 例基本正常, 2 例下叶不张, 心电图、肺功能均恢复正常。分别随访1 年、2 年、3 年半、5 年半, 均恢复正常劳动。 讨论 有作者认为肿块占据一侧胸腔1?2 者谓之巨大肿块 1 , 本组均占据一侧胸腔2?3 以上, 病灶为钙化、坏死组织, 无结核活动, 因而可称之为巨大陈旧性结核性包裹性脓胸。本病临床很少见, 易误诊误治, 给患者造成严重后果。分析本组误诊的原因是: 对结核性胸膜炎治疗的转归和巨大陈旧性结核性包裹性脓胸形成的机理不清, 是造成误诊的根本原因。结核性胸膜炎经正规抗痨及穿刺抽液治疗, 渗出减少, 症状消失, 误认为痊愈, 忽视了胸膜腔仍有局限性包裹性积液, 特别是位于脊柱旁沟及肋膈角处, X 线检查不易发现或认为胸膜增厚 2 , 未进一步治疗, 形成局限性包裹性脓胸; 随着抵抗力的提高及脏壁层纤维板的增厚、钙化,结核菌随之死亡; 由于肺、膈肌和胸廓的运动, 钙化灶刺伤膈肌、肺及胸壁组织而出血, 继之机化,钙盐聚集, 形成腔内钙化灶, 如此反复, 病灶越来越大, 其内水分吸收, 形成石灰渣样物, 无脓液及干酪样物质, 病检只能为出血、机化、钙化组织, 这就是其形成的机理。因患者无结核中毒症状, 血沉正常, 穿刺无脓液, 常常使医生排除了结核的诊158 陕西医学杂志2003 年2 月第32 卷第2 期断, 误诊为胸腔巨大肿瘤; 医生在采集病史时, 没有详细询问过去结核性胸膜炎病史, 没有动态观察胸片, 进行分析, 只是阅读了目前的胸片, 做出 了错误的诊断; 患者有心前区疼痛且心电图有异常Q 波, 误诊为心肌梗死, 是查体不认真造成的,均是人为因素, 是可以避免的; 核磁共振、CT 示纤维血管瘤是误诊的诱因。因而只有详细询问病史, 认真查体, 对症状、体征和辅助检查应用动静结合、辩正统一的方法进行分析, 才能降低误诊率。 目前对巨大陈旧性结核性包裹性脓胸的诊断尚无明确标准, 总结本组资料, 其诊断标准是: 有结核性胸膜炎或结核性脓胸病史, 长达数十年。有胸闷气短逐年加重。动态胸片显示: 胸膜肥厚, 肋膈角变钝, 逐年增大, 最终形成巨大肿块, 位于胸腔下部, 与侧胸膜关系密切, 胸膜钙化, 肋膈角及膈肌影消失。胸部CT 示: 胸腔巨大肿块,其内密度不均, 有钙化灶, 脏壁层胸膜肥厚, 呈壳样钙化, 压迫肺不张, 紧贴纵隔, 心脏大血管移向健侧。 结核性包裹性脓胸的常规治疗是抗痨和手术治疗。但巨大陈旧性结核性包裹性脓胸的治疗原则是: 彻底清除病灶, 改善心肺功能。4 例因误诊为结核性胸膜炎胸腔积液, 口服抗结核药物一年半, 症状不减轻反而加重, 3 例出现严重肝功能损害, 经保肝治疗恢复正常。本组手术及病理证明无结核菌及脓液, 故不需抗痨治疗, 防止药物性肝损害。 术前肺功能差, 以限制性通气功能障碍为主,最严重的1 例第1 秒用力肺活量(FEV 1. 0) :590m l, 占预计值的28. 64% , 最大通气量占预值的百分比(MVV % ) 为23. 00% , 心电图: T 波低平, 异常Q 波, 均提示不能耐受手术, 在多家医院 因心肺功能严重障碍而放弃手术, 转入我院, 经分析肺功能及心电图的改变为巨大病灶压迫所致,手术解除压迫后, 心肺功能可恢复正常, 本组术后血气、肺功能及心电图均恢复正常, 这就要求医务工作者必须认真分析各项检查结果及其产生的原因, 若是由病变引起, 则手术后可以改善之, 否则为手术禁忌证。 此类患者因病灶巨大, 与侧胸膜关系密切, 担心手术不能切除、大出血, 导致失血性休克而危及生命, 以及术后出现肺不张、支气管胸膜瘘、胸腔积液等并发症, 而放弃手术, 本组手术取得了良好的效果, 其经验是在全麻下经第6 肋床进胸, 快速清除病灶, 彻底剥除壁层胸膜的钙化灶, 防止嵌入肋间肌内的钙化灶下出血及其刺破肺组织, 产生血气胸; 剥除脏层胸膜的纤维板, 使上肺下移, 下肺复张, 使肺及胸壁的顺应性增强, 有利于术后肺功能的恢复。若下肺复张小于50% , 证明肺不能复张, 则行肺叶切除术, 防止肺不张、胸腔积液、感染等并发症。对于术中渗血多者, 可用腹纱压迫止血, 再次手术取除; 若术后引流为血性, 每日在200m l, 持续3d 以上, 在彻底引流后, 胸腔注入凝血酶500 万U , 改变体位, 使其与胸壁广泛接触,可以达到止血的目的, 同时注入利多卡因200m g, 可防止