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呼吸系统疾病 总论 孙 菁 使用说明： 在播放幻灯片前，将“宏”的“安全性”设置为 “低”时，在幻灯片放映过程中，随时用鼠标 点击右上角的数字，即可显示当前的时间 。 学习目标： 1、简述呼吸系统疾病的现状。 2、讲述呼吸系统疾病的诊断原则。 3、树立不断探索、勇于创新、尊重科学的 理念。 一、呼吸系统疾病的现状 占内科疾病的1/4 主要死因： 肺癌、肺炎、肺结核、急性肺损伤、 急性呼吸窘迫综合症等 一、呼吸系统疾病的现状 呼吸系统感染疾病仍是威胁人类健康的主要疾病 肺结核发病率呈上升趋势 肺癌等患病率及死亡率增加 慢性阻塞性肺病患病率增加 间质性肺病有渐增趋势 间质性肺病的病种达180种，其中60%以上 病因未明。 肺血栓栓塞症已构成医疗保健问题 呼吸系统的结构功能与疾病的关系 呼吸系统与外界直接沟通，空气中的有害因子可直接随 呼吸进入气道引发疾病； 肺双重血循环的解剖特点致使血液中的有害因子易滞留 在肺血管床而致病； 大气污染以及吸烟等理化刺激，使呼吸器官处于“危难 ”之中； 人口老龄化进程加速所致老年性肺部疾病增多； 病原体耐药菌株的增加和变异； 全身免疫性疾病、肾和血液病均可累及肺 呼吸器官巨大的代偿潜能（只需1/20的呼吸功能即可维 持正常机能）致使早期病变或小灶病变无临床征象而被忽 略，当有明显临床表现时，已发展至功能严重受损，导致 病死率增高。 二、呼吸系统疾病的分类 （一）按疾病谱分类 1、感染性疾病 2、慢性阻塞性肺病 3、肿瘤 4、间质性肺病 5、其他 二、呼吸系统疾病的分类 （二）按病因和发病因素分类 1、感染性疾病 2、理化因素疾病 3、变态反应 。 4、遗传及免疫缺陷 5、肿瘤以支气管肺癌多见 6、全身性疾病 7、其他 三 呼吸系统疾病的诊断 诊断: 详细询问病史， 细致系统地体格检查， 结合必要的辅助检查， 进行全面综合分析，方能得出正确诊断 概念 是一种保护性反射动作。通过咳嗽反射能 有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内 的异物。 如长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息 ，引起呼吸肌疼痛，则属病理现象。 呼吸系统常见症状 咳嗽 咳痰的常见病因 部位 病 因 气管支气管 病毒性呼吸道感染、大气道受压（淋巴结或肿瘤） 急性或慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张 良性或恶性肿瘤、吸烟、有害气体或灰尘刺激 肺实质 肺炎、结核、肺脓肿、肺霉菌病、肺栓塞、矽肺及其他尘肺、 弥散性间质性肺纤维化 肺泡蛋白沉积症 肺外病因 咽、喉部炎症、结核或肿瘤; 肺瘀血、肺水肿、球麻痹， 习惯性、精神性咳嗽等 咳嗽与咳痰的临床分析 咳嗽性质 咳嗽的时间与节律 咳嗽音色 痰的性状与量 伴随症状 呼吸系统常见症状 鉴别： 1、口腔与鼻咽部出血 咳 嗽 动 作 毛细血管通透性增加 或 血管破裂 喉及喉以下的呼吸道 口腔排出 咯血 咯血 喉及喉以下 呼吸道任何 部位的出血 ，经口排出 概念 出血 喉 2、呕血 呼吸系统常见症状 咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑，暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液 反应 碱性 酸性 黑便 没有 有 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 咯血与呕血的鉴别 咯血 呼吸系统常见症状 1.支气管疾病 常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核等； 2.肺部疾病 常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等；也见于肺淤血、肺水肿肺栓 塞、 肺真 菌病、肺含铁血黄素沉着症及肺出血-肾炎综合征等。 3.心血管疾病 较常见为二尖瓣狭窄并发肺动脉高压。 4.其他 血液系统疾病: 血小板减少性紫癜、血友病；传染病：钩端螺体病、流行 性出血热；风湿病：结节性多动脉炎、SLE；子宫内膜异位症等 肺炎 支扩 二尖瓣狭窄 肺结核 肺癌 病因 肺结核我国咯血 的首要原因 大咯血常见：肺TB空洞，支扩，慢性肺脓肿。 肺癌咯血特点是持续或间断痰中带血。 （二）咯血量： 24h咯血量500ml或一次100500ml 大量咯血 分析要点 （一）年龄：各种疾病的发生率均与年龄密切相关， 年青人咯血：肺TB，支扩，风心二窄， 40岁以上：高度警惕肺癌 1. 鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 2. 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 3. 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 脓血痰：金黄色葡萄球菌 （三）咯血的性质 分析要点 血液病、流行性出血热、肺出血型钩 端螺旋体病、风湿病 肺脓肿、支扩、肺结核空洞、 肺囊肿并感染、化脓性肺炎等 肺结核、肺炎、肺脓肿、流 行性出血热、肺癌等 （四）伴随症状 分析要点 发热 胸痛 呛咳 脓痰 皮肤粘膜出血 黄疸 支气管肺癌、 支原体肺炎 钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等 肺炎球菌肺炎、肺 结核、肺梗死、肺 癌等 呼吸困难 主观上 客观上 感到空气不足 呼吸费力 表现呼吸费力 重者鼻翼煽动，张口耸肩 紫绀 端坐呼吸 辅助呼吸肌参与活动 呼吸频率、深度与节律的改变 呼吸困难 呼吸系统常见症状 分析要点: 呼吸困难 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 血液性呼吸困难 空气（氧） 心 血 肺 呼吸系统疾病 通气、换气 功能障碍 O2和或CO2。 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 肺源性呼吸困难 混合性呼吸困难 类型 特点 病因 吸气性 吸气时间延长、呈三凹征 上气道梗阻 呼气性 呼气时间延长、 哮鸣音 下呼吸道阻塞 肺泡弹性减弱 混合性 吸气与呼气困难 ，病理性呼吸音 换气功能障碍 肺性呼吸困难临床分类 心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别 心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难 _ 病因 左心衰竭 呼吸系统疾病 临床表现 劳力性呼吸困难 吸气性：“三凹征” 端坐呼吸 呼气性：呼气费力、延长 夜间阵发性呼吸困难 混合性：吸气.呼气均费力 （咯粉红色泡沫痰） 伴呼吸频率加快 _ 伴随症状 1. 发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病 2. 骤然发生的严重呼吸困难：急性喉水肿、气管异物、自发性气胸等 3. 伴发热： 感染性疾病 4. 伴胸痛：肺、胸膜疾病、急性心肌梗塞等。 5. 伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 6. 伴吐粉红色泡沫痰急性左心衰 7. 伴昏迷见于 颅脑疾病脑出血、脑膜炎 感染性疾病休克性肺炎、肺性脑病 代谢性疾病糖尿病酮症的中毒、尿毒症 中毒CO，苯巴比妥 发绀 包括由于异常血红蛋白衍化物广义的紫绀 皮肤粘膜青紫 30g/L 5g/L 50g/L 注意：发绀是缺氧的表现，但缺氧不一定都表现出发绀， 如重度贫血。 皮肤与粘膜呈现青紫血液中还原血红蛋白增多 高铁血红蛋白硫化血红蛋白 亦称紫绀，指血液中还原血红蛋白增多（超过50g/L)或血液中含 有异常血红蛋白衍生物，使皮肤、粘膜呈现青紫色的现象 呼吸系统常见症状 分 类 1、中心性紫绀 由心、肺疾病引起动脉血氧饱和度降 低所致 包括心性发绀和肺性发绀 2、周围性紫绀 由于周围血流循环障碍所致 包括淤血性和缺血性周围性紫绀 3、混合性紫绀 中心性与周围性紫绀并存 原因 肺性紫绀 心性性紫绀 如呼吸道阻塞； 肺部疾病（肺气肿、肺淤血、肺水肿) 胸膜疾病 肺血管疾病（肺栓塞) 肺性紫绀 心性性紫绀 如呼吸道阻塞； 肺部疾病（肺气肿、肺淤血、肺水肿) 胸膜疾病 肺血管疾病（肺栓塞) 如法鲁四联症 发生机制 动脉血氧饱和度 血红蛋白氧含不足 心肺疾病 全身性 皮肤是温暖的 除四肢与颜面外 还累及粘膜与躯干皮肤 临床表现 中 心 性 发 绀 原因 中 心 性 发 绀 病因、发生机制与临床表现 原因 淤血性周围性紫绀 缺血性周围性紫绀 如右心功能不全 慢性缩窄性心包炎 血栓性静脉炎等 如严重休克 肢体小动脉强烈收缩（如遇寒冷 时），如雷诺病 过多的血红蛋白 被还原 发生机制 周围血液 循环障碍 临床表现 多发生在末梢部位 皮肤温度是冷的 如手指或足趾、鼻尖 及耳廓等处 加温或按摩使之温暖后 发绀可消退 周围性发绀 病因、发生机制与临床表现 原因 中心性紫绀 周围性紫绀 并存 左心功能不全右心功能不全 周围血液回流障碍 肺淤血、肺水肿 中心性紫绀周围性紫绀 混合性紫绀 如全心功能不全 临床表现 发病机制 病因、发生机制与临床表现 原因 药物或化学药品中毒所致 (如亚硝酸盐、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等） 临床表现 紫绀呈骤然出现、氧疗无效、 病情严重 静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生 素C可使紫绀消退 进食大量含有亚硝酸盐的变质蔬菜，也可出现紫绀，称为肠原性发绀。 病因、发生机制与临床表现 原因 药物或化学药品中毒所致 (如亚硝酸盐、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等） 但须有便秘或服用硫化物，在肠内形成大量硫化氢为先决条件 临床表现 持续时间长，可达几个月或更长 血液成蓝褐色 中心性发绀与周围性发绀的鉴别诊 断 _ 中心性发绀 周围性发绀 _ 原因 严重呼吸系统疾病， 静脉淤血，动脉缺血 发绀型先天性心脏病 临床 除四肢与颜面外， 多发生于末梢部位， 还累及粘膜与躯干的皮肤， 如手指皮肤、鼻尖及耳廓 皮肤温度是温暖的 等处，皮肤温度是冷的 _ 伴随症状 ()伴呼吸困难常见于重症心、肺疾病和急性呼 吸道梗阻、气胸等。 (二）伴杵状指常见于紫绀型先天性心脏病及某些 慢性肺部疾病。 (三）伴衰竭状态和意识障碍常见于某些药物或化 学药品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心 功能不全。 呼吸系统疾病的常见体征 病变 望 诊 触诊 叩诊 听诊 胸廓 呼吸运动 语颤 气管位置 音响 呼吸音 啰音 肺实变 对称 病侧减弱 病侧增强 居中 浊音或实音 异常支气管 呼吸音 湿啰音 肺不张 病侧塌陷 病侧减弱 消失 移向病侧 浊音 减弱或消失 无 肺气肿 桶状 两侧减弱 减弱 居中 过清音 减弱 无 气胸 病侧饱满 病侧减弱 病侧消失 移向健侧 鼓音 减弱或消失 无 或消失 实验室及辅助检查 血液检查：血象、血清学抗体试验 痰液检查抗原皮肤试验 影像学检查：X线、CT、MRI、支气管动 脉造影 纤维支气管镜检查 活组织检查 肺功能检查 其他 阻塞性和限制性通气功能障碍的肺功能 阻塞性 限制性 VC 或 N RV N 或 TLC N 或 RV/TLC N 或 FEV1/FVC N 或 MMFR N 或 正常肺容积、阻塞性和限制性肺功能障碍时肺功能变化 面临的任务 （一）提高检测感染病原体的阳性 率和准确率；合理应用抗菌药物； 开发更有效的抗病毒药物；形成健 康的生活方式，提高机体免疫功能 ，减少和避免肺部感染的发生。 面临的任务 （二）大力宣传吸烟有害，取消烟草广告 ，采取切实有效的戒烟措施；彻底治理环 境污染，将工业废气、机动车废气及室内 空气污染控制在WHO规定的标准；加强二 级预防，力争早发现、早治疗，如对高危 人群定期胸部X线检查以早期发现肺癌；定 期检测小气道功能以早期发现慢性阻塞性 肺病。降低慢性阻塞性肺病、肺癌等与空 气污染和吸烟密切相关疾病的患病率，使 与空气污染有关的疾病得到控制。 面临的任务 （三）建立健全防治结核病 的各级组织，加强对易感人 群的重点监测，强调合理规 范应用抗结核药物。遏制和 逆转肺结核发病率呈上升的 趋势。 小结： 呼吸系统疾病严重危害人民生命健康，其 发病率高（占内科疾病的四分之一），死 亡率高（农村占死亡率的第一位，城市占 第四位），致残率高(全国每年因COPD致 残人数达100万)。 小结： 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难是其 常见症状，但缺乏特异性，需经详细地询 问病史，认真地体格检查，结合必要的辅 助检查，进行全面综合分析，方能做出正 确的诊断。 小结： 呼吸系统疾病与感染、大气污染、吸烟 、变态反应、遗传等因素有关。各种病原体的感 染仍是祸首，结核病已经成为世界第一号杀手， 与大气污染、吸烟等理化刺激有关的疾病在逐年 增加，与免疫及变态反应有关的疾病在日渐增多 ， 因此，我们必须认真学习呼吸系统疾病的基 本理论、基本知识，掌握防治呼吸系统疾病基本 技能，为解除患者疾苦，控制呼吸系统疾病的发 生发展，而不断开拓、不断探索。 目标检测 一 选择题 A1型选择题 1.肺胞最主要的功能是 A 湿化空气 B 净化空气 C 气体传导通道 D气体交换场所 E 滤清空气 2.咳大量脓臭痰，静置后分三层，其病因多见于： A 脓胸 B 气胸 C 大叶肺炎 D 支气管扩张 E 肺结核空洞 3.中心型紫绀的特点是 A 常出现在肢体末梢 B 伴有皮肤温度降低 C 见于右心衰竭 D 见于紫绀型先天性心脏病 E 见于严重休克 4.咯血一般不见于下列哪种疾病 A 支气管扩张 B 肺结核 C 纵隔肿瘤 D 二尖办狭窄 E 子宫内膜异位 目标检测 B型题（标准配伍型） A肺活量下降 B潮气量增加 C残气量减少 D第一秒用力呼气量增加 E肺泡膜毛细血管壁增厚 5.肺气肿（ ） 6.肺间质纤维化（ ） 目标检测 A铁锈色痰 B砖红色胶冻样痰 C脓血痰 D粉红色泡沫痰 E粘脓性，伴臭味 7.肺炎链球菌感染的病人（ ） 8.克雷伯杆菌感染者（ ） 9.厌氧菌感染者（ ） 10.急性左心功能不全病人（ ） 目标检测 A 胸廓对称，病侧呼吸运动减弱、语颤增强可见于 B病侧胸廓塌陷，呼吸运动减弱、语颤减弱可见于 C 胸廓呈桶状，两侧呼吸运动减弱，语颤减弱可见于 D 病侧胸廓饱满，呼