围术期疼痛管理.pptx

围术期疼痛规范化管理 南京大学医学院 南京军区总医院 麻醉科 李伟彦 南京军区总医院麻醉科 中心手术 室 重症监护 室 疼痛诊疗 中心 无痛内镜中 心 专科实验 室 欢迎参观指导 提 要 术后疼痛治疗现状 围术期镇痛新理念 产科围术期镇痛选择 提 要 术后疼痛治疗现状 围术期镇痛新理念 产科围术期镇痛选择 外科手术的本质 对患者有益的损伤 医生控制下的损伤 选择性，序贯性 疼痛！ 手术中麻醉 手术后镇痛 手术后疼痛来源 手术后疼痛来源 术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵 拉、组织缺血等引起的伤害性刺激 术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中 神经损伤后的异位神经活动 两个时期的各种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程 ，致使外周和中枢神经敏感化 手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛 急性疼痛 持续时间短于1 个月，常与手 术创伤、组织 损伤或某些疾 病状态有关 慢性疼痛 持续3个月以上 ，可在原发疾 病或组织损伤 愈合后持续存 在 手术后疼痛 临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛 性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未 充分控制 术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天) 术后疼痛对机体的不利影响 长期不利影响 短期不利影响 增加氧耗量增加氧耗量 心血管功能心血管功能 呼吸功能呼吸功能 胃肠胃肠 泌尿系统泌尿系统 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统 神经内分泌系统神经内分泌系统 心理情绪心理情绪 睡眠障碍睡眠障碍 慢性疼痛 行为改变行为改变 成人术后疼痛处理专家共识（2009版） 疼痛控制不足危害严重 Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36 致死、致残 恢复缓慢 降低镇痛满意度 导致慢性痛 疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素 Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684 患者不能出院的原因 （表中首行为各时间点累计不能出院的比例，以下为不能出院的原因） 疼痛控制不足： 胸外科手术后延迟患者出院的第一因素 Ann Thorac Surg 1997; 64: 299 - 302. 胸外科手术后延迟患者出院的因素分析 正常疼痛感受曲线 疼痛反应的敏感性增强 伤害伤害 刺激强度异常痛敏 刺激导致的疼痛强 度疼痛反应的敏 感性增强 刺激导致的疼 痛强度正常疼 痛反应 痛觉过敏 0.9 9.2 1、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5. 2 、Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13. 疼 痛 强 度 10 6 8 4 2 0 从急性到慢性手术后疼痛 Rowbotham European Annual Meeting of Anaesthesiologists,2007 术后慢性痛普遍存在 从腹股沟疝修补术到体循环大手术，术后慢性痛普遍存在，其发生率高达19%- 56%，持续痛可达半年甚至数十年。-中国成人术后疼痛处理专家共识（2009版） 英国、美国术后慢性疼痛发生率（2007年） 慢性术后疼痛的危险因素 （术后疼痛控制不佳是危险因素之一） 患者 环境 (创 伤、 应激) 伴发 情况 术前 焦虑 恐惧 抑郁 基因 疼痛调节受损 生活创伤 其他疼痛状态 睡眠 应激 患者手术 麻醉 镇痛 持续的术后疼痛 术中和术后愈合期 神经损伤 组织缺血 外科技术 麻醉技术 疼痛促进和放大 炎症状态 患者 术后 辅助 治疗 疼痛 术后延长期 术后疼痛超敏 化疗或放疗 重复手术 心理因素 Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2215-25. 慢性疼痛的发生机制 正常恢复 疼痛缓解 未恢复产生中枢神经系统重塑 慢性痛 痛觉过敏异常性疼痛疼痛的泛化 损伤 急性痛 Brookoff D. Chronic Pain: A New Disease? Hosp Pract (Off Ed) 2000;35:45-52, 59 术后疼痛治疗的现状 目前术后镇痛治疗并不理想 所有疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛 1. Warfield 30(1):149-60. Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):534-40. Anesthesiology. 1995 Nov;83(5):1090-4. 目前术后疼痛治疗-镇痛不全 加拿大一项对 5,703例患者的调查显示 1 接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为 中度至重度疼痛的患者 26.2% 加拿大一项对180例患者的调查显示 2 重度疼痛（术后24 h） 31% 55% 重度疼痛（术后7天） 20 % 21% 美国一项对175例患者的调查显示 3 中度-重度疼痛（24 h）60% 重度疼痛（24 h）20% 1 1 McGrath B et al. Can J Anesth 2004;51:88691McGrath B et al. Can J Anesth 2004;51:88691 2 2 Watt-Watson J et al. J Nurs Management 2004;12:15361Watt-Watson J et al. J Nurs Management 2004;12:15361 3 3 Pavlin DJ et al. J Clin Anesth 2004;16:2006Pavlin DJ et al. J Clin Anesth 2004;16:2006 中国人遭受疼痛折磨的状况如何 ? ! 传统观念（疼痛与生俱来、疼痛不可避免） 逃避就医（恐惧：诊断、治疗） 经济条件（忍痛治病） 医疗条件(无痛技术、人力、物力） 医务人员认知度(所有疼痛均无益) 国内调查研究发现， 86.5%患者术后发生中重度疼痛（骨科手术 ） 该研究涉及北京40所医院，共1131例骨科手术患者。其中关节类手术188例，创伤类 736例，脊柱类185例，肿瘤类22例；术后出现重度疼痛468例，中度疼痛510例，轻度 疼痛109例，无痛44例。 王志强, 等. 山西医科大学学报. 2012;43(10):798-802. 患者比例(%) 无痛：VAS 0分 轻度疼痛：VAS 1-3分 中度疼痛：VAS 4-6分 重度疼痛：VAS 7-10分 国内术后镇痛不足亟待解决 广东省医学会疼痛学分会组织的省内医院术后镇痛现状调查 （2010年9月）： 共调查了12家医院5425例各类手术病人 中度以上疼痛 术后 第1天 56.19% 第2天 29.73% 佘守章等，中国广东术后镇痛现状多中心调查报告，2011，CAA 术后疼痛是患者的主要担忧 Curr Med Res Opin. 2014 Jan;30(1):149-60. 术后疼痛影响患者的满意度 Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28. 影响患者满意度的因素造成患者再次入院的原因 疼痛 疼痛 无法回避的临床现实无法回避的临床现实 急性疼痛治疗无显著进展 2014年美国布列根和妇女医院一项“科学计量分析” J Pain Res. 2014 Apr 11;7:199-210. 术后镇痛质量不高的原因，并不是新技术或新药发展不足，而主要是由于 对传统的药物和方法不能正确地应用和/或管理不当所致。 术后疼痛治疗不足的主要原因 1 理念落后理念落后 2 缺少组织缺少组织 3 管理不足管理不足 疼痛治疗应作为人的权利 Lohman et al. BMC Medicine. 2010;8:8. 2011年，疼痛治疗管理 首次列入我国三级综合医院评审标准 在我国启动的新一轮医院评审工作 中，卫生部出台的三级综合医院 评审标准实施细则)(2011年版)，首 次将“疼痛治疗管理与持续改进”列 入评审标准 目前我国对疼痛管理质量尚缺乏科 学、系统、规范的评价体系 中华人民共和国卫生部. 卫生部办公厅关于印发三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)的通知(卫办医管发2011148号)EB/OL.2011-12-23. http: //publicfiles/bufiness/htmlfiles/mohylfwgs/s3577/201112/53721.htm 提 要 术后疼痛治疗现状 围术期镇痛新理念 产科围术期镇痛选择 更新理念更新理念 病人自控镇痛 （Patient Controlled Analgesia) 术后镇痛最常用和最理想的方法 适用于手术后 中到重度疼痛 起效较快 无镇痛盲区 血药浓度 相对稳定 及时控制 爆发痛 用药个体化 满意度高 疗效与副作 用比值大 优点 PCA对疼痛控制的影响 Transdermal PCA in Acute. Postoperative Pain Management. Available at: /download/SR1230_WM.pdf 多模式镇痛 （Multimodal analgesia） Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95. 多模式镇痛： 联合使用作用机制不同的镇痛药物或 镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇 痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量 减小。不良反应相应降低，从而达到最大 的效应副作用比。 1989年，丹麦Hvidovre大学医院的Henrik Kehlet，首次提出了 “多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念。 成人术后疼痛处理专家共识. 2014. 作用缓解生理学机制可能的措施 转换刺激/转导精细的手术操作/预防刺激敏化 炎症反应 抗炎药(COX-2抑制剂 ) 外周敏化COX-2抑制剂 局部麻醉药 传导 次级感觉传入/异位兴奋 局麻药切皮前和后局部注射 辅助的注射剂 使用止血带 直接的神经损伤 调节阿片受体 阿片类药 钙通道钙通道阻滞剂(加巴喷丁、普瑞巴林) NMDA 受体 NMDA受体拮抗剂（氯胺酮） 中枢敏化COX-2抑制剂/局麻药 感知上行通路和患者教育 下行通路抗焦虑药 情绪反应 阿片类药 Robert Hallivis,et al. Clin Podiatr Med Surg. 2008 (25) 443-463. 药物镇痛靶点 多模式镇痛的益处 镇痛药物的联合应用 阿片类药物 NSAIDs曲马多 局部 麻醉药 Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28. l 激动阿片受体 l 激动阿片受体 l 抑制5-HT/NE再摄取l 抑制COX酶 l 阻断膜Na+电压门控通道 多模式镇痛 镇痛药物的联合应用 1.阿片类（或曲马多）与对乙酰氨基酚联合。对乙酰氨基酚的 每日量1.52.0 g，在大手术可节俭阿片类药2040%。 2.对乙酰氨基酚和NSAIDs联合，两者各使用常规剂量的1/2， 可发挥镇痛协同作用。 3.阿片类（或曲马多）与NSAIDs联合，在大手术后使用常规 剂量的NSAIDs可节俭阿片类药2050%，尤其是可能达到 患者清醒状态下的良好镇痛。 4.阿片类与局麻药联合用于PCEA。 5.氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林 等也可与阿片类联合应用。 成人手术后疼痛处理专家共识 2014. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2014 Mar;28(1):59-79. 镇痛方法的联合应用 椎管内阻滞 （硬膜外、鞘内） 外周神经阻滞 （区域阻滞、神经干阻滞） 局部浸润 （关节内, 切口） 全身性镇痛 （NSAIDs, 曲马多, 阿片类） 多模式镇痛 299 项随机对照研究 在3天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优于静脉PCA（硬膜外 单纯使用吗啡除外） 对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于PCEA（但PONV和运动阻滞 发生率更高，瘙痒发生率更低） 硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物 “总之，无论使用何种镇痛药物，采用哪一硬膜外节段，用于何种类型 的疼痛，硬膜外术后镇痛均优于静脉PCA。” Combined general and continuous regional anaesthesia for extensive shoulder or humerus/elbow surgery is frequently used in Europe Combined General and Regional Anaesthesia for Elderly Patients Perioperative pain management for tibia plateau fracture with continuous lateral popliteal block in an 82 years old lady Subcutaneous/Incisional and Intraarticular Catheter for Postoperative Pain Control 切口持续镇痛的工作原理 弹性储药囊 限流管 渗透导管 局麻药通过微孔 均匀渗透至组织 多模式镇痛：多种药物和多种方法的联合 轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛 如如: : 腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术 静脉曲张静脉曲张 腹腔镜检查腹腔镜检查 如如: : 髋关节置换术髋关节置换术 子宫切除术子宫切除术 颌面外科颌面外科 如如: : 开胸术开胸术 上腹部手术上腹部手术 大血管大血管( (主动脉主动脉) )手术手术 全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术 (1)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)(2)NSAIDsNSAIDs ( (排除禁忌证排除禁忌证) ) (3)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周硬膜外局麻药复合阿片类或外周 神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或 阿片类药物注射阿片类药物注射(PCIA)(PCIA) ( (1 1) )对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)(2)NSAIDNSAIDs s( (排除禁忌证排除禁忌证) ) (3)(3)外周神经阻滞外周神经阻滞( (单次或持续注射单次或持续注射) )或曲马多或阿片类药或曲马多或阿片类药 物注射物注射(PCIA)(PCIA) ( (1 1) )对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)(2)NSAIDsNSAIDs( (排除禁忌证排除禁忌证) ) (3)(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射 成人术后疼痛处理专家共识（2009版） 已经被众多的疼痛管理协会所推荐 世界卫生组织 美国疼痛协会 美国老年协会 美国风湿病学会 欧洲风湿病学会 美国药物指导协会 美国主任医师协会 V. 疼痛管理的多模式方法： 在任何可能的情况下，麻醉医生都应采用多 模式的疼痛管理治疗。 除非存在禁忌，患者都应接受连续的 NSAIDs、COXIBs、或对乙酰氨基酚方案 。 局麻药进行区域阻滞也应被考虑。 采用的剂量方案应该使疗效得到优化，并减 少不良反应的风险。 药物的种类、剂量、途径和疗程应该个体化 。 术后多模式镇痛的指南推荐 Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73. 2012 美国ASA围手术期疼痛管理临床实践指南 术后 术前 术中 Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143. Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555. 普遍理解的临床和实验研究中采用的超前 镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗 对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢 性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前 给予的镇痛治疗的作用时间 从强调治疗时间的术前镇痛转移到采 用持续的、多模式的镇痛。通过阻止 痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完 全的、长时间的、覆盖术前、术中、 术后的有效镇痛手段，降低术后慢性 疼痛的发生 超前镇痛 （preemptive analgesia） 预防镇痛 （Preventive Analgesia） 围手术期镇痛 预防镇痛是多模式康复方案的重要组成部分 开始于外科创伤前 覆盖整个术中和术后 是整体“多模式康复方案”的一个组成部分 减轻或消除疼痛 减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡 促进肠蠕动恢复 ERAS建议术前“预防镇痛” Surgery 2011;149:830-40. ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛 什么是“预防镇痛” 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛 与抗炎” Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155 围手术期 预防镇痛的机制 Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985 术前使用NSAIDs进行预防镇痛获益明确 选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局 麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药 物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少三个指标所 组成的复合终点（P=0.00） Anesth Analg 2005;100:75773 复合终点 （术后疼痛评分、镇痛药物需求总量、给予首次补救镇痛药物时间） NSAIDs：预防镇痛的理想选择 Drugs. 2003;63(24):2709-23. 个体化镇痛 （应根据手术类型和患者情况选择） Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28. Br J Anaesth. 2013 Jan;110(1):87-95. 多模式的策略 不同手术类型 患者个体需求 合理的镇痛方案 部位、大小、疼痛强度 年龄、性别、基础疾病 Procedure-specific Multimodal strategy Individual requirement Appropriate regimen兼顾疗效与不良反应 多种药物和方法联合 不同类型手术的疼痛评分 （NRS评分） Anesthesiology. 2013 Apr;118(4):934-44. 产科 骨科，创伤 普外科手术-腹部 神经外科 心胸外科手术 妇科 耳鼻喉手术 普外科手术-非腹部 口腔及颌面部手术 血管手术 泌尿外科 眼部手术 个体化的多模式镇痛 （2013德国一项临床研究，根据手术及患者选择多模式方案 ） Br J Anaesth. 2013 Jan;110(1):87-95. 开展手术及患者特异性 的多模式镇痛以后， 术后疼痛评分显著下 降。 Br J Anaesth. 2013 Jan;110(1):87-95. 开展手术及患者特异性 的多模式镇痛以后， 不良反应显著减少。 个体化的多模式镇痛 （2013德国一项临床研究，根据手术及患者选择多模式方案 ） 严密组织严密组织 疼痛护士麻醉医生 心理医生 神职人员 临床专科医生 患者 药剂师 镇痛服务机构（AcuteAcute Pain Service Pain Service，APSAPS） ） 镇痛服务机构（Acute Pain Service，APS） 定义定义作用作用目标目标 急性疼痛管理急性疼痛管理 组组(APS) (APS) 是指是指 对手术病人、对手术病人、 分娩产妇或其分娩产妇或其 他急性疼痛患他急性疼痛患 者进行治疗和者进行治疗和 管理的组织或管理的组织或 团队团队 治疗术后痛、创伤治疗术后痛、创伤 痛和分娩痛痛和分娩痛 推广术后镇痛必要推广术后镇痛必要 性的教育和疼痛评性的教育和疼痛评 估方法估方法 提高手术病人的舒提高手术病人的舒 适度和满意度适度和满意度 降低术后并发症降低术后并发症 迅速、持续地消除迅速、持续地消除 疼痛，防止转为慢疼痛，防止转为慢 性疼痛性疼痛 控制药物不良反应控制药物不良反应 达到最佳的躯体和达到最佳的躯体和 心理功能心理功能 最大限度地提高生最大限度地提高生 活质量活质量 急性疼痛管理组织的运作方式 镇痛策略的制订 麻醉科医师术毕前通知APS， 选择镇痛方法，开出相应医嘱 镇痛措施的执行 PACU护士准备药物、设备， 登记和标准化镇痛技术。 镇痛措施的执行 病人主管医师和护士接收病人， 监测和评估镇痛，与APS联系 APS组成人员 麻醉科医师，PACU和 病房护理人员，也可吸 收外科专业医师 APS的任务 定期巡视镇痛病人，检 查镇痛装置的运行或医 嘱执行情况，评估治疗 效果及副作用，处理相 关问题 应用APS前后的术后疼痛管理比较 Multi-disciplinary Multi-professional Quality Circle APS. University Hospital Kiel, Germany. 美国疼痛学会(APS)推荐的急性疼痛管理 质量评价体系 童莺歌, 等. 中华医院管理杂志. 2013;29(1):24-28. APS的组织形式 （瑞典Orebro大学医学中心医院） Pain. 1994 Apr;57(1):117-23. APS成员职责 急性疼痛麻醉医生负责医院的APS，包括医护人员的在职培训 专科麻醉医生负责所属专科的术后疼痛 病房外科医生负责其所在病房的疼痛管理 日间/夜间护士负责疼痛管理指南的实施，以及例行查房 急性疼痛护士 所有外科病房每日轮转 检查VAS评分表格 帮助处理技术问题（PCA、硬膜外） 将出现问题的患者转给专科麻醉医生 Nurse-based anesthesiologist-supervised model 以护士为基础、麻醉医生督导的APS模式 麻醉医生 急性疼痛护士 注册护士 药剂师 医生助手 理疗康复师 外科医生 神经科医生 APS的成员组成 Pain Res Treat. 2011;2011:934932. （2011年美国一项108家医院的调研） 不同镇痛方法的管理者 （2011年美国一项108家医院的调研） 麻醉医生 注册护士 APS小组 医生助手 急性疼痛护士 外科医生 PCIA 硬膜外 外周神经阻滞 Pain Res Treat. 2011;2011:934932. 团队合作=成功 Cooperation = Success 医生Physicians 护士 Nurses 病人Patients 管理人员Administration 加强管理加强管理 Acute Pain Service - Ward Guide Check-up rounds-resident and ward nurse At least once a day - Check catheter insertion site - Assess effectiveness - Analyse indications critically - Careful documentation In case of insufficient effectiveness - Catheter positioned correctly? Dislocated? - In case of partial effectiveness: injection of a bolus - Supplemental analgesia (NSAID, opioid orally) as needed - Additional pain medication when removing catheter Duration of treatment - Up to 4-5 days depending on the indication 疼痛评估 疼痛强度评分法 视觉模拟评分法（VAS） 数字等级评定量表（NRS） 语言等级评定量表（VRS） Wong-Baker面部表情量表 治疗效果的评估 疼痛的评估 “如鱼饮水，冷暖自知” 治疗效果的评估 评估静息和运动时的疼痛强度 在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预 后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评 估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻 求其他镇痛药物 疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上 对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、 心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感 染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗 疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度， 及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分 ，“0”为不满意，“10”为十分满意 镇痛的管理 术后镇痛观察记录 术后镇痛随时调整 副作用及时处理 术后镇痛观察记录表 时间时间(h)(h) 1 1 3 3 6 6 9-129-121818242436364848 生命体征监测生命体征监测 血血 压压(mmHg) (mmHg) 心心 率率( (次次/min) /min) 呼吸频率呼吸频率( (次次 /min) /min) 脉搏血氧饱和脉搏血氧饱和 度度(%) (%) 体体 温温( () ) VASVAS镇痛评分镇痛评分(0-10)(0-10) 静息静息 运动运动 镇静状态评分镇静状态评分(0-3)(0-3) 副作用副作用 恶心恶心 呕吐呕吐 瘙痒瘙痒 尿潴留尿潴留 运动障碍运动障碍 感觉障碍感觉障碍 注：镇静水平：注：镇静水平：0 0分分= =清醒；清醒；1 1分分= =呼之睁眼；呼之睁眼；2 2分分= =摇能睁眼；摇能睁眼；3 3分分= =不能唤醒不能唤醒 ；恶心、呕吐、瘙痒：；恶心、呕吐、瘙痒：VASVAS法评为法评为0-100-10分，分，1-31-3 为轻度；为轻度；4-74-7为中度；为中度；7 7以上为重度；以上为重度；运动障碍评分：运动障碍评分：O= O= 无，可抬腿；无，可抬腿；1=1=可屈膝，轻度抬腿；可屈膝，轻度抬腿；2=2=可弯脚趾可弯脚趾 ； 感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常 术后镇痛药物配方 及给药记录表 药物配方 术前术前镇痛药物镇痛药物药物名称药物名称 剂量剂量 给药方法给药方法 术后镇术后镇 痛配方痛配方 镇痛药镇痛药药物名称药物名称 浓度和剂量浓度和剂量 镇痛药镇痛药药物名称药物名称 浓度和剂量浓度和剂量 其他其他药物名称药物名称 浓度和剂量浓度和剂量 术后镇术后镇 痛模式痛模式 负荷量负荷量(ml)(ml) 持续输注量持续输注量 (ml/h)(ml/h) 冲击剂量冲击剂量(ml)(ml) 锁定时间锁定时间 (min)(min) 开始开始- -结束治疗结束治疗 时间时间 给药总量给药总量(ml)(ml) 给药记录 治疗药物治疗药物给药时间给药时间 / / 给药途径给药途径 镇痛配方的冲击镇痛配方的冲击 给药给药 其他镇其他镇 痛药痛药 合用其合用其 他药物他药物 副作用副作用 及其治及其治 疗的药疗的药 物物 PCAPCA泵故障的原泵故障的原 因因( (时间时间) )及处理及处理 副作用处理原则 副作用处理原则 镇静镇静评分评分=3=3立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生 呼吸呼吸呼吸率呼吸率8 8次次min min 立即停用阿片药物，强立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳酌情准备纳 络酮络酮 SpOSpO 2 2 90% 90% ( (鼻导管给氧鼻导管给氧 ) ) 85% (85% (无鼻导管无鼻导管) ) 循环循环收缩压收缩压 180 180 mmHg mmHg 或或 90 90 mmHgmmHg 对症处理对症处理 脉搏率脉搏率 140 140 次次/min /min 或或 5050次次/min/min 消除原因，对症处理消除原因，对症处理 恶心、呕吐恶心、呕吐VAS VAS评分评分 4 4 地塞米松 地塞米松2.5 mg2.5 mg/ /次次，2 2次次/ /日或氟哌啶日或氟哌啶1 mg1 mg/ /次， 次，2 2次次/ /日或日或5-HT35-HT3 受体阻滞剂受体阻滞剂 瘙痒瘙痒抗组胺药或小剂量纳络酮抗组胺药或小剂量纳络酮(0.05 mg)(0.05 mg) 运动障碍运动障碍评分评分 1 1评估所用镇痛药物和方法是否恰当 评估所用镇痛药物和方法是否恰当 感觉异常感觉异常 有有 尿潴留尿潴留 有有对症处理对症处理 提 要 术后疼痛治疗现状 围术期镇痛新理念 产科围术期镇痛选择 急性疼痛治疗药物的类别 Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2215-25. 常用给药途径可能的镇痛机制 局部麻醉药 阿片类药物 对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药 加巴喷丁类 2激动剂 急性疼痛治疗药物的应用 文章数量流行指数 布比卡因 对乙酰氨基酚 芬太尼 罗哌卡因 曲马多 双氯芬酸 酮咯酸 氯胺酮 布洛芬 左布比卡因 地塞米松 羟考酮 加巴喷丁 前100篇文章 跨越的年份 J Pain Res. 2014 Apr 11;7:199-210. Post-Delivery Pain(Mean pain scores for first 24 hours after delivery) 剖宫产术后疼痛程度：中到重度 Eisenach JC, et al. Pain 140:87-94 2008 82 剖宫产术后疼痛 1. 2.郭华,等.中国实用医药,2012,7(19):190-191. 双重疼痛不仅给产妇带来痛苦，而且 对机体的生理、心理造成负面影响2 如：心率加快、血压升高、烦噪、抑郁 等不良情绪，影响消化功能和康复以及 延迟初乳及母乳喂养的时间 剖宫产术后不仅有手术疼痛，而且有 子宫收缩的疼痛1,2 剖宫产术后镇痛的益处 1. 镇痛药对母体的镇痛效果 2. 对术后锻炼的影响（运动有助于预防下肢静脉血 栓形成，促进胃肠功能恢复和恶露排出） 3. 药物不良反应 4. 对子宫肌张力和血流的影响 5. 对新生儿出生质量的影响以及对哺乳的影响 产妇术后镇痛的特殊考虑 2. 刘进,等.中国麻醉学指南与专家共识M.北京人民卫生出版社,2014.294-304. l 硬膜外镇