小肠疾病病人的护理.doc

授课章节小肠疾病病人的护理教师授课对象 2007护本学时2时 间2009-10-13授课地点教 材外科护理学教学目的要求了解肠道的解剖生理熟悉肠梗阻的分类、病理生理 掌握肠梗阻定义、临床表现及处理原则 掌握肠梗阻非手术治疗的护理及手术后病人的护理内容教学重点难点重点：肠梗阻的临床表现、体征 难点：绞窄性肠梗阻的临床特征教学方法理论讲授 教学手段及教具多媒体课件授课提纲肠梗阻的病因、病理类型肠梗阻的临床表现、体征 几种特殊类型肠梗阻1、粘连性肠梗阻 2、肠扭转 3、肠蛔虫堵塞 肠梗阻病人的护理肠瘘病人的护理教学主要内容及步骤备 注 第一节 解剖生理概要小肠包括十二指肠、空肠和回肠。成人全长35米。小肠是食物消化和吸收的主要部位。 第二节 肠梗阻 任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻，肠梗阻外科急腹症中占有很高的比例，仅次于急性阑尾炎，胆道疾病，位居第三。而且病情重，发展快，若处理不及时常危及病人的生命，尤其是绞窄性肠梗阻。因此，必须细致观察病情，重视早期诊治。一 病因和分类1、按病因分类： （1）机械性肠梗阻肠腔堵塞：寄生虫、结石、粪块、异物肠管受压 ：粘连带压迫、肠扭转、嵌顿疝或受肿瘤压 迫等 肠壁病变：先天性肠道闭锁、狭窄、肿瘤等 （2）动力性肠梗阻 （3）血运性肠梗阻2、病理生理（一） 肠管局部的病理生理变化（1）肠管蠕动增强 （2）肠腔积气积液、扩张（3）肠壁充血水肿、血运障碍（二）全身变化：（1）体液丧失 电解质酸碱平衡失调（2）全身感染和毒血症 （3）呼吸循环功能障碍一、粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻系指肠与肠或其他组织粘连致肠管成角或腹腔内粘连带压迫肠管引起的肠梗阻，占各类肠梗阻的20-40%1、病因病理（1）先天性：较少见，可因发育异常或胎粪性 腹膜炎所致（2）后天性：较多见，常由于腹腔内手术、炎 症、 创伤、出血、异物等引起，临床上以手术后所致的粘连性肠 梗阻为最多。2、诊断、预防和治疗（1）有梗阻表现（2）有相关病史：剖腹手术史、外伤感染等（3）诱发因素：饮食不当，剧烈活动、体位突然改变等二、肠扭转 肠扭转（Volvulus）是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻1、临床表现：因肠扭转发生的部位不同，其临床表现各有特点（1）小肠扭转多见于青壮年，常有饱食后剧烈活动等诱发因素，起病急促，表现为剧烈的腹部绞痛，为持续性疼痛伴阵发性加剧，呕吐频繁，腹胀不明显，早期出现休克，X线检查可见孤立、突出胀大的肠袢。（2）乙状结肠扭转多见于男性老年人，常有便秘习惯，临床表现除腹部绞痛外腹胀明显，钡剂灌肠X-ray见扭转部位钡剂受阻，钡剂尖端呈“鸟嘴”状，做低压灌肠往往不足500ml就不能再灌入。 2、治 疗扭转复位术肠切除、肠吻合 三、肠蛔虫堵塞蛔虫结聚成团并引起局部肠管痉挛所致的肠腔堵塞。1、临床表现症状：脐周阵发性腹痛和呕吐，可有吐蛔、便 蛔或有驱虫不当的病史。 2、辅助检查腹部检查：腹胀一般不明显，也无腹肌紧张， 腹部常可扪及可以变形、变位的条索状团块，肠鸣音可亢进或正常。3、临床表现：（一）症状：痛、吐、胀、闭（1）痛：单纯性机械性肠梗阻是阵发性腹部绞痛，绞窄性肠梗阻持续性剧烈腹痛。（2）吐：高位肠梗阻，呕吐早且频繁，呕吐主要为胃液、十二指肠液和胆汁，低位肠梗阻，呕吐晚，呕吐物常为粪臭味，若呕吐物为血性或棕褐色液体，常提示肠管有血运障碍。（3）胀：一般出现较晚，其程度与梗阻部有关。高低肠梗阻由于呕吐频繁，腹胀不明显；低位或麻痹性肠梗阻则腹胀明显，遍及全腹（4）闭：不完全性肠梗阻可有数次少量排气、排便。高位肠梗阻时，早期有少量排便。绞窄性肠梗阻时，可有血性粘液便（二） 腹部体征：（1）视：单纯性机械性肠梗阻可见肠形和蠕动波（2）触：单纯性肠梗阻可有轻度压痛但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征叩：绞窄性肠梗阻时腹腔有渗液，可有移动性浊音（3） 听：机械性肠梗阻时肠鸣音亢进，麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失4、 辅助检查（1） 直肠指检：若见指套染血多考虑绞窄性肠梗阻。（2）X-ray 检查：梗阻后4-6小时，显示出肠腔内气体。当怀疑肠套叠、乙状结肠扭转或结肠肿瘤时，可做钡剂灌肠以助诊断5、诊断6、治疗原则治疗原则 ：矫正因肠梗阻引起的全身生理紊乱和解除梗阻。 （1）基础疗法：胃肠减压；纠正水电解质紊乱和酸缄失衡；防治感染和中毒 （2）解除梗阻：非手术治疗适应症：单纯性、麻痹性、痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻。手术方式：解除梗阻，方法包括粘连松解术、肠切开取出异物、肠切除吻合术、肠扭转复位术、短路手术和肠造口术等 四、护理1、 护理评估2、护理诊断及目标3、护理措施（一）非手术治疗的护理（）、一般护理休息与体位 生命体征稳定可取半卧位，减轻腹胀对呼吸循环系统的影响。禁食胃肠减压 肠梗阻病人应禁食，若梗阻缓解后方可进流质饮食，忌食产气的甜食和牛奶。（2）、严密观察病情（3）、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡（4）、 防治感染和脓毒症 （5）、呕吐的护理 （6）支持治疗（7）、病因治疗 （8）、预防并发症 （二）术后护理（）、观察病情 观察病人的生命体征、腹部症状和体征的变化（）、体位 血压平稳后给予半卧位（）、饮食 禁食，禁食期间给予补液。待肠蠕动恢复后可进少量流质饮食；进食后若无不适，逐步过渡为半流质饮食。（）、胃肠减压和腹腔引流管的护理 妥善固定引流管，保持引流通畅，避免受压、扭曲。（）、并发症的观察和护理 （）、活动 病情允许，鼓励病人早期下床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。4、健康教育第三节 肠 瘘intestinal fistula肠 瘘(intestinal fistula )系肠管与其他空腔脏器、体腔或体表形成异常通道，肠内容物循此进入其他脏器、体腔甚至体外，引起感染、体液丧失、内稳态失调、器官功能受损及营养不良等改变。1、分类（1） 肠瘘病因分：先天性、病理性、创伤性、治疗性（2）按肠瘘走向分：肠外瘘、肠内瘘（3）按肠瘘病理形态分：管状瘘、唇状瘘、完全瘘（4）按瘘管所在位置分：高位瘘、低位瘘其它分类 2、病理生理（1）水、电解质、酸碱平衡失调 （2）营养不良3、临床表现和诊断（一）局部表现 （1）腹膜炎体征 （2）腹壁外瘘 （3）瘘口周围皮肤受累 （二）全身表现 主要表现为精神不振、食欲下降、消瘦、浮肿；严重的水电解质及酸碱平衡失调；并发严重感染者，可有寒战、高热、呼吸急促、脉率加速等脓毒症的表现。 4、辅助检查（1）实验室检查 血常规，肝功能，电解质（2）特殊检查 口服染料 活检（3）影象学检查 造影5、处理原则（1）全身治疗 控制感染、纠正水、电解质及酸碱平衡、营养支持 （2）局部治疗 充分负压引流、堵塞瘘口（3）手术治疗6、护理（1）术前评估（2）护理诊断/问题 （3）预期目标（4）护理措施（一）非手术治疗的护理 （1）心理护理 向病人及家属解释肠瘘的发生、发展过程和治疗方法，消除其顾虑，增强对疾病治疗的信心，并配合各项医疗和护理。 （2）体位 采取低半卧位，利于呼吸和引流，并使炎症局限 （3）负压引流的护理 安放引流管调节负压大小调节冲洗液的速度记录冲洗液量及肠液量保持引流管通畅（4）堵瘘的护理 外堵法 内堵法（5） 瘘口周围皮肤的护理 及时清除溢出肠液 敞露瘘口 保护瘘口周围皮肤 （6）营养支持（二）手术治疗的护理（1）术前护理 肠道准备 术前35天开始禁食；口服肠道不吸收抗生素；做好瘘口及旷置肠袢的灌洗，术日晨清洁灌肠。 皮肤准备 应用抗生素（2）术后护理 严密观察病情 观察生命体征的变化、伤口渗血、渗液情况，以及腹腔引流管引流液的性状、颜色和量，警惕出血性休克的发生。 观察伤口有无感染、腹腔感染和再次瘘的发生 营养支持 各种引流管的护理 严格无菌操作，注意勿接错；妥善固定、防止其移位、脱出；保持各管道的通畅；观察并记录各引流液的颜色、性状和量。术后并发症的预防与护理7、 健康教育（1）指导病人进食 （2）鼓励和指导病人早期活动小 结1、 肠梗阻的分型、临床表现、处理、护理要点。2、 肠瘘的病因、临床表现、处理、护理要点。思考题1、肠梗阻的治疗原则？2、绞窄性肠梗阻的临床特征？ 略讲 2分钟概念略讲1分钟详讲并结合图片、临床举例：4分钟略讲结合图片1分钟详讲并举 例图片加深印象3分钟重点讲解几种肠梗阻的区别略讲，参考图片2分钟 略讲1分钟略讲1分钟详讲，结合临床举例，2分钟简要介绍1分钟 略讲1分钟略讲1分钟概念1分钟详讲