根本原因分析法RCA-王玉刚.ppt

RCA培训，编制：王玉刚 1、起源： RCA即根本原因分析法，起源于美国海军核部门，经过 30年的发展，在石油化工煤矿电力制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。 1979年三里岛 核反应堆熔化 国家实验室 对核反应堆 操作的审查 RCA在核工业 领域得到 广泛的传播 在很多行业 被证明是非常实用有效 的事故分析方法。 2、用途：RCA 通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生 的根本原因，以及引发该事故再次发生的潜在原因，通过执行有 效的纠正预防措施，达到彻底解决问题的目的，变“处理事故+处 罚责任人”为“主动预防”，提倡建立“持续改进”的企业文化，有效 促进了企业内部对话与团队协作。RCA 既能用于处理突发的重 大事故，又可用于处理长期出现的异常状态或潜在异常状态。 一、RCA的简介 RCA培训，编制：王玉刚 3、背景：针对事故调查得出的诸多末端原因,都有不止一种对策，也 就有不同程度的资源需求,因为这种关联性和复杂性的存在，就需 要有一种最为有利的方案，能够快速妥善地解决问题，处理善后 ，因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一 种普遍现象，然而，选择这种急功近利的解决办法，治标不治本 ，问题免不了要再发，可以想象，重复发生问题及重复对策的累 积成本肯定惊人。 4、 RCA的目的： 找出问题（发生了什么）、原因（为什么发生） 、措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。 5、 根本原因：就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因，是 问题发生的必要条件。包括物理条件、人为因素、系统行为、或 者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根本原因 。 一、RCA的简介 6、根本原因的判断 根本原因判断 NO原因不存在时，问题还会发生吗？ NO 如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为类似的原因再发生吗 ？ NO 原因纠正或排除后，类似的问题还会发生吗？ 一、RCA的简介 7、RCA核心价值 RCA核心价值 系统分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的过错 预防找出预防措施，避免未来类似事件再发生。 行动 最终成果要产出可行的行动计划，付诸行动。 文化 营造安全文化、预防文化的过程之一。 隐患 倡导发现潜在隐患，尤其是潜在重大隐患。 记忆顺口溜：系统预防隐患，行动文化 一、RCA的简介 8、RCA的步骤：5Y法 RCA的步骤 问题 发生什么事? 原因 事情为什么会进行到此地步? 提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然后 ，再逐一对每个答案问N个为什么，并记录下原因。通过反复问 为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 措施 如何可预防再次发生类似事件? 评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般 被称之为 纠正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记 住对每一个业已找出的非根本原因也要进行评估，给出改正的办 法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 记忆顺口溜：问题、原因、措施 一、RCA的简介 RCA培训，编制：王玉刚 9、RCA理论基础：瑞士奶酪模型： 瑞士奶酪模型”也叫“Reason模型”或“航空事故理论模型”，主要思想是：组织活动可以分为不 同层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时 ，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔的奶酪叠放在一起，奶酪上的孔代表每一个作 业环节所可能产生的失误或技术短板，当许多片奶酪的孔不断变化位置及大小，刚好形成串联 关系，形成事故机会通道，光线会完全穿过，代表发生安全事故或质量事故，所以被称为“瑞士 奶酪模型”。 现行失效：与事故直接有联系的不安全行为。 隐形失效：组织体系内隐藏的危险因素，与事故发生无直接联系，直到出事故后才被发现 一、RCA的简介 RCA培训，编制：王玉刚 10、事故法则（海因里希法则）： 是美国著名安全工程师海因里希提出的，是通过对事故成因的分析，让人们少走弯路， 把事故消灭在萌芽状态。 这个法则是1941年海因里希统计了55万件机械事故，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的 比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。 对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规 律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。而要防 止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会 酿成大祸。 例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站 在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。事故调查结果 表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有 33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。这一 事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过 许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，约80%重大伤亡事故是 完全可以避免的 330起 意外事故 29起 轻伤事故 1起 重伤或死亡事故 量变 + 条件 = 质变 一、RCA的简介 RCA培训，编制：王玉刚 11、海因里希连锁： 海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁 ： (1)人员伤亡的发生是事故的结果。 (2)事故的发生是由于：人的不安全行为；物的不安全状态。 (3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。 (4)人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。 不良环境 先天遗传 人的缺点 人：不安全行为 物：不安全状态 伤亡事故 一、RCA的简介 用手挂运转的 皮带伤亡 RCA培训，编制：王玉刚 12、人祸猛于天灾： 核电站事故也好、空难也罢，在毫不相关的事故背后，都遵循着相同的规则，剔除其 中少数确由“天灾”导致之外，大多可归因为“人祸”。一本中国民航总局在2001年编发的机 务人员实用读本，书名就叫人为因素，书中写道：“历史已经证明，在所发生的事故 和事故征候案例中，人为因素约占80%以上。” 不注重预防和控制事故苗头所带来的后果就是一再付出血的代价。统计表明，安全事 故目前已成为我国职工意外死亡的“头号杀手”。权威部门提供的资料显示，2001年全国共 发生一次死亡30人以上的特大恶性事故15起，平均每个月就有一起多特大恶性事故打破 人们生活的平静；在前11个月中，全国共发生各类伤亡事故94万多起，同比上升26.5%。 按照“海恩法则”的道理，如果加强管理，提高认识，应该说减少此类悲剧的发生是完全可 能的。 一、RCA的简介 RCA人因事故 RCA培训，编制：王玉刚 一、RCA的简介 13、预防重于抢险： 2、事件调查：收集证据、人 员访谈 4、分析确定人的故障或“物”的故 障： 变化分析 任务分析（适用于人因事件） 屏障分析（适用于人因事件） 5、分析故障发生的原因，构建原 因因素图（对“物，也叫故障情 景重建） 故障树分析法（故障模式分析） 变化分析、屏障分析 6、分析确定根本原因和原因因素 7、相关影响分析：其他可能受影响 的项目 8、制定纠正措施 9、纠正行动实施跟踪 10、检查纠正行动的有效性 3、构建事件时序图 1、事件描述、确定调查范围 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 1、处理流程： 信息收集的四个来源 （1）实体证据：鉴定和迹象 照片、实体布置的录像 给部件贴标签并包好（以防止触摸破坏表面和断面对接） 保持部件在良好的控制之下。 使用已校准的测量、试验工具。 有合格授权的人进行测试 （2）文档：记录和工作文件上的记载 事件相关工作过程的准备、审批记录 事件相关的工作记录、完工记录 带有签名的其他记录、识别号码和数据单 在各种媒介的信息清单中找出相关信息（白板、电子文件） 事件中相关设备的技术文件 事件过程中相关的所管理规程 收集其他特殊文件的副本 （3）历史的外部的信息 （4）人员访谈 2、信息收集： 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 背景分析 做访谈计划 进行访谈 验证和确认 结论 3 3、访谈策划、访谈策划 尽可能了解事件概况 熟悉事件相关的现场环境 事件发生前的内、外部情况 有哪些相关人员及其背景、个性特点 相关人员在事件中的立场、利益关系 事件的内外部影响、领导关注的方向及 期望 有哪些可利用的资源 目前有哪些需要知道，需要什么证据 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 初定访谈人员次序：访谈要按照与事件相关程度，从小到大渐进行。（使自己渐处主 动，避免偏信） 确定访谈参加人员（非当事者） 选择访谈地点：地点（事发现场、对方工作地、特定地点）、布置 考虑从每个人那里获得什么信息？ 初步设计提问方式、问题顺序、中断条件、过渡话题。 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 3 3、访谈策划、访谈策划 开场白、说明目的消除戒备心理，减压或加压 开放式提问、广泛的问题 用实物帮助被访人回忆 收口式提问，具体的问题 再次以广泛的提问收尾，“还有其他补充吗？” 再次完善、核对笔录内容，签字不建议使用录音和录像设备 尽量记录 查言观色、灵活机变 诚恳的态度：谈话详细而精确、提供的信息多于所求、举指大方而轻松、 保持视线接触、很少辩解 虚假的态度：自我保护的姿态、被动回答、不自然的声音 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 4 4、访谈过程、访谈过程 直接原因（observed cause or direct cause）：立即导致事件发生的物的状态 、人的行为。必要条件 根本原因（root cause）：基本的原因，如果被纠正了就能防止事件不利条件的 重新发生。 必要条件 促成原因（ contributing cause ）：此原因的存在不会必然导致事件发生，但 它使事件更易发生，仅它被纠正并不能阻止事件重发。纠正它可以降低事件发生 的可能性，并提高工作过程的质量充分条件。 原因因素（causal factor） ：包括了根本原因和促成原因、直接原因 充 分必要条件 故障：非预期的物的状态或人的行为结果。 纠正行动(correct action)：为消除事件根本原因、促成原因，为消除和减轻事 件后果，为减小事件重发可能性以及为提高事件相关工作过程的质量所采取的行 动。 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 5、RCA相关概念: 工作分析 变化分析 屏障分析 原因因素图法（ ECFC ） 故障树法 故障路径法 6、事件分析方法介绍： HPES methodology （ HPES 方法论） 注意：在绝大多数情况下，事件原因分析的过程都是一 个多种方法互相渗透、互为补充、互相验证的过程。 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 工作分析 流程、作业要领书分析：是否有规定分析确定整个工作过程中人所 应该实施的正确动作。 实践式工作分析：是否按规定做调查事件发生过程各环节中人的真 实活动。 通过两者的比较确定人的故障或规定的不足。 确定这些差异对事件后果的影响。 实践式任务分析：由当事人为未参与该任务的调查员重新一步步演绎一遍工作，将每一 步的实际做法记录下来，这种方式称为实践式任务分析。目的是确定工作人员是怎样“真 正”执行任务的，并将之与书面式任务分析所得做法进行比较，寻找并记录差别，特别是 不当动作即人为的故障。类似于犯罪现场指认 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 7、工作分析方法介绍： 任务分析工作表： 书面任务分析工作表 步骤要求的执行人要求的行动 动作设备 工具 备注/问题 步骤实际执行人实际的行动 动作设备 工具 备注 实践式任务分析工作表 步骤故障影响评价备注 任务分析比较工作表 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 1 带有不良后果的事 件过程 3 比 较 2 无不良后果的可比较的 对应过程 6 综合分析各原因，确 定根本原因 4 记下差别 5 分析对不良后果有影 响的差异 变化分析的六个步骤 变 化 分 析 时 序 法 单 一 故 障 变 化 分 析 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 8、变化分析步骤：事出必有变 确定变化的简洁法：直接考虑做此项工作以前与现在有何不同，省时但容易 漏掉不明显的变化。 变化因素以前 现在 差异/变化 影响 要回答的问题 什么 （条件、活动、设备） 时间 （电站状态、时间表） 地点 （具体位置、环境条件、规程 步骤） 如何 （工作实践、疏忽、外部动作 、规程错误） 谁 （相关人员、监督人员） 变化分析工作单确定变化简洁法 8、变化分析工作单： 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 9、单一故障变化分析法： 单一故障变化分析法：就是针对单一的故障分析为什么此时发 生而不是以前发生，为什么在此发生而还是别处，为什么此人工 作就发生不别人不发生，等等，从这些问题的解答中寻找出故障 的原因。 要点：故障已知 变化因子 差别/变化 结果 回答的问题 什么 （条件、行动、 设备） 脱开了错误的变送器上的导线反应堆 紧急停 堆和安 全注射 为什么弄错了变送器？ 设备设计/布置或可进入性是一个原因 时间 （发生、电厂状 态、时间表） 一个值安排六个变送器，而不是正常 的一个值一个变送器。（繁重的仪表 和控制工作负担影响了正常的时间表 。现在为了满足技术规格书上的要求 ，必须校准六个变送器。） 显见的 完成任 务的压 力 按技术规格书上所需的测试要求来制定计划的计 划技术方法是什么？ 是不是监督试验通常午夜班进行？进行监督试验 的频率是多久一次？ 地点 （实际位置、环 境条件、规程步 骤） 工作条件、工作环境如何？设备位置在哪里？设 备的情况如何？ 怎样 （工作实践、忽 略、外部行为、 无序状态、低劣 的程序） 变送器是否易于识别？ 规程是否提供了充分的细节/指导？ 是否前四个变送器的校准成功，从而造成了麻痹 大意？ 谁 （涉及的人员、 监理） 一位主技师、一位高级技术员、一 位实习生、而不是一位主技师和两 个高级技术员 执行该 任务的 经验较 少 谁批准不按正常情况进行？执行这项任务的资格 要求是什么？为什么人员组成有变动？执行这项 任务人员的经验有多少？监督水平如何？工作培 训的要求是什么？对值长的培训是怎样的？ 变化分析的弱点：无法 识别原已存在的不足， 如这里的光线问题。 变化分析工作单（PT-534/535反应堆紧急停堆事件） 10、变化分析工作单 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 例：在秋末，一种汽油发电机开始出现周期性超速，没有显而易见的原因。 参考状态：在以前的状态，发电机没有出现过失速。 问：为何出现失速，而以前未出现过？ 答：这个问题范围太广也太一般。 问：在秋末这个时候究竟有什么差别？ 答：加防冬剂。 问：防冬剂有什么变化？答：用了新牌号的防冬剂。 问：这会造成失速吗？答：经评价，不会造成失速。 问：其他有什么变化？答：有一块新的“装入防冬剂”标牌， 很大，该标牌的挂法与以前不同（新 标牌有一块很长的线） 问：对发动机失速有影响吗？答：评价结果是：新标牌被间断地吸 敷在空气入口上，一贴上，发动机就 失速，一停机检查标牌又回到原位。 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 10、变化分析实例 变 化 分 析 的 优 劣 势 优点 容易入手。 当收集了足够的数据后，变化通常比较容易确定。 缺点 与立即变化相比，无法认识到缓慢的变化。 不能认识到导致不恰当动作的所有变化。 不能认识到多项变化的综合作用。 一、RCA的简介 1111、变化分析的优、劣：、变化分析的优、劣： 12、屏障分析： （1）、屏障定义：屏障是一种行政管理控制或者是实体控制。 （2）、屏障作用：屏障用来保护系统或人员不受伤害，在发生人员不恰当行为或设备 故障后可以防止发生不良结果。行政管理屏障（如规程、培训等）保证人员表现的 可靠性，实体屏障（如设备联锁、设计裕度）是用来保护人员和设备以及增强人机 接口的安全及性能的设施。 （3）、关键屏障：一般而言，屏障是多重、多样的，所有的屏障依次失效才会导致事 故发生，对防止事故起关键作用的屏障应该是分析的焦点。 二 、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 （4）、屏障分析目的：是找出所有有助于防止事件发生的实体和行政管理控制，并对 他们的有效性进行评价的过程。换句话说，屏障分析就是确定失效的屏障、薄弱的屏障 或不存在的屏障。 （5)、屏障分析方法：屏障分析有独立法和综合法 （6)屏障实例 实体屏障 专用安全设施 安全卸压装置 保守的设计裕量 多重设备 防火墙，防火门 上锁的门和阀 接地故障保护装置 辐射屏障 报警和信号灯 行政管理屏障 电厂运行规程和维修规程 电厂政策和实践 运行总则(GOR) 培训和教育 操纵员资格/执照 焊工资格 维修工作申请 辐射工作票 交流方法 人员任命 人员授权 管理条例 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 （1）、按时序描述此活动应该经过的所有步骤。 （2）、根据以上过程列出活动全过程中的所有已存在的屏障，然后找 出所有有利于阻止后果发生的屏障。 （3）、根据此活动的实际执行情况来鉴别有哪些屏障的失效。对于一 起事件的发生，所有的屏障（必须是用于阻止后果发生的屏障） 必须连续失效。如果某一阻止后果发生的屏障未失效，那这一 屏障一定是不完整的。 （4）、将所有失效屏障按所应起作用的先后顺序画出整个活动失效屏 障图。 （5）、继续分析各失效屏障为何会失效。 （7）、屏障分析独立法步骤 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 13、屏蔽分析实例：投运STR001TX过程中安全阀动作 1996年8月3日，因时间较紧，白班值在准备2STR隔离及解除隔离启动文件包 时未编写启动阶段文件包，只在计划上写入启动2STR，交给运行值执行。后 曾有检修工作将2STR001TX二次侧汽回路部分排空，但信息未传递下来，此 时蒸气转换器2STR001TX二次侧汽空间排汽阀2STR009VV和出口阀SVA308VV已 被关闭。8月8日，早班值执行2STR解除隔离（0SVC/9SVA暖管）操作，因无 启动文件只得以S程序自己编写操作单（包括投运STR二次侧水回路及再线械 检查部分）。因得到信息STR二次侧汽回路未动过，操纵员与现操讨论决定 直接执行S规程的投二次侧水回路部分，之后向中班交接。中班得到“STR已 解除隔离、水侧已好、SVC已投运”的信息后继续执行S程序的投运 001TX部 分。现操在开启一次侧供汽阀2STR003VV过程中发现二次侧汽空间排汽阀 2STR009VV无汽冒出，在未切断汽源情况下打电话与主控讨论，此时水测汽 空间因憋压安全阀010VV动作。 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 电站2号机 组满功率正 常运行 白班值准备文件包时 未编写启动部分，未 要求检查设备在线。 - 1996-08-03 在检修工作中 STR二次侧汽 侧排空，但信 息未传递下来 早班接到夜班解 除隔离单，并得 知STR汽侧未动过 - 08-08上午 早班用S程序自编 操作单，投运STR 二次侧水回路部分 并对SVA/SVC暖管 （包含检查启动准 备在线） 早班启动二次 侧水回路并在 化学化验水质 合格后交班 中班继续投运 蒸气转换器 2STR 001TX - 08-08下午 现操未关闭 003VV便与 主控联系20 多分钟 现操开启 2STR003VV到30% 仍未见2STR009VV 有汽冒出 - 2005-08-08下午 安全阀 L2STR0 10VV憋 压动作 早班直接执行S 规程的投二次 侧水回路部分 并对SVA/SVC 暖管 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 文件准备 ： 在线文件 包的准备 白班值 交接班 化验水质 合格后交 班 早/中班 文件准备 准备解除 STR隔离 操作单 早班 遵守程序 从检查再 线准备开 始执行操 作单 早班 遵守程序 按规程投 运蒸气转 换器2STR 001TX 3-8中班 遵守程序 现操按规 操作、监 视有无异 常 知识技能 现操处理 异常的技 能 信息记录 STR二次 侧汽侧状 态改变信 息的传递 当值 信息传递 传解除隔 离单、 STR二次 汽侧未动 过的信息 3月8日 信息处理 信息被正 确处理 3-8中班 2、列出所有屏障，找阻止后果发生的屏障 安全阀 L2STR0 10VV憋 压动作 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 3、据实际情况鉴别失效的屏障 4、画出整个活动失效屏障图 文件准备 ： 在线文件 包的准备 白班值 交接班 化验水质 合格后交 班 早/中班 文件准备 准备解除 STR隔离 操作单 早班 遵守程序 从检查再 线准备开 始执行操 作单 早班 遵守程序 按规程投 运蒸气转 换器2STR 001TX 3-8中班 遵守程序 现操按规 操作、监 视有无异 常 知识技能 现操处理 异常的技 能 信息记录 STR二次 侧汽侧状 态改变信 息 当值 信息传递 传解除隔 离单、 STR二次 汽侧未动 过的信息 3月8日 信息处理 信息被正 确处理 3-8中班 安全阀 L2STR 010安 全阀 L2STR0 10VV憋 压动 作 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 在线文件包 的准备 白班值 程序规 定 人力保 障 员工纪 律 STR二次侧汽 侧状态改变信 息的传递 当值 值班日 志 现操处理异常 的技能 在岗培 训 复岗再 培训 程序提 醒 全面检查再线 情况 早班 5、继续分析各失效屏障为何会失效 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 6、继续分析每一失效屏障： 屏障是如何失效的 例如：因为员工遗漏了规程中的一个步骤，所以规程屏障失效。 为什么规程屏障会失效 例如：因为职员中断工作后，没有进行自检以保证恢复工作后的步骤是正确的 ， 于是他跳过了一个步骤。 没有进行独立验证。 纠正措施： 为了防止事件的重复发生，屏障需要强化、更换或补充。并 且这些屏障在事件次序中的位置应该能防止事故的发生。 例如: 规程需要改进，把停止活动放到重要步骤的后面。 防止事件或状态变得更严重的屏障是否有效，确定是否需要 其它屏障。 例如:增加独立验证 (问题由另一名员工发现)。 行政管理屏障 缺乏的行政管理屏障：对于重要的规程步骤 ，没有要求必须进行独立验证。 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 7、屏障分析工作表 后果/不利结果 本应防止后果发生的屏障 对屏障的评价 (屏障为何失效) (每次列一个，不必按顺序) (为每个后果找出实体的和行政管理上的屏障) (确定屏障是否薄弱、没有或无效 ？为什么会这样？ 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 屏障分析单独使用时的缺点： 要确定所有失效的屏障是困难的。屏障分析应与其他根本 原因分析工具一起使用，并综合到E&CF图中。 如果调查者对屏障不熟悉，他就可能找不全屏障。因此从 熟悉屏障的人那里获得屏障信息是很重要的。 如果屏障自身存在问题，则该问题也许无法探测到。例如， 规程是标准的，但是，可能存在格式或材料上的差异影响屏 障的有效性。 8、屏障分析独立法： 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 9 9、屏障分析综合法、屏障分析综合法 通常屏障分析是跟 E&CFC 结合在一起使用。把屏 障放进图中，这样就可以确定事件次序中屏障的位置。 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 在调查设备或人员表现中的某一故障时，故障树分析法用以列出所有可能的 原因以为揭开真实原因的调查确立一个方向。在使用该方法时，要使用自由思考 能力和逻辑思维能力。 该方法的基本前提是所有可能的错误和原因都被列出，然后分析人或分析小 组对所有可能的原因进行调查，通过推论或调查来排除不成立的原因并分析确定 根本原因。 1、故障树图需要遵循以下两条基本准则： 第一，每个事件必须与原因通过逻辑关系（或门、与门、非门和与 非门）连接。 第二，逻辑门只能连接上一层的原因或事件和下一层的原因或事件。 14、故障树法 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 2、设备故障树分析举例说明： 1、确定故障 设冷水泵不能 手动启动 2、列出所有可能的直接原因和逻辑关系 母线没电 没有控制 电源 OR 设冷水泵不 能手动启动 启动逻辑 不满足 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 3、把每一个找出的原因用逻辑关系与事件连接起来，把已找出 的这些原因作为事件，再找这些新事件下一层的原因，直至 可接受的最后原因。 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 4、在画故障树过程中如有证据证明某原因不可能存在，则删掉它， 不再往下分析。 5、当故障树图已画到可接受的详细水平后，继续着手去确定真实原 因。 复核逻辑树剔除某些不可能的原因。 调查剩下的原因，确定可能的原因是否正确。 如果有证据证明剩下原因正确，该原因就应该是最重要的原 因。 6、对已找到的原因，确定是否还要继续分析。 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 PII推荐的例表法即是简化的故障树法。 原因支持的理由反对的理由评价 A B C 事件和原因因素图法（ECFC） 1. E & CFC图可以帮助调查员理解发生的事件的先后次 序及引起事件的原因。重大事件通常不是单个故障的 结果。 2. 可以显示出从开始到结束这一过程中事件发生的正确 次序，包括失效的屏障、预先存在的条件、次级事件 、不恰当动作和形成事件的原因因子。 3. 绘制此图时，可能的原因因子将变得很明显。 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 4. E&CFC图的核心是按时间先后排列的事件次序线。选 择起点和终点来获取和情况有关的所有重要信息。这种 方法用完整格式来记录整个情况，各自位置很清楚。 E&CFC图帮助调查员理解事故发展的每一步，这样就 有助于认定缺少的信息以及信息中的矛盾。也有助于调 查人向其它人解释事故情况。 5. 不同的调查员所画的图可能会不一样，但最后得出的根 本原因应该是大体相同的。 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 最终状态 根本原因 GEMS 故 障 事 项 促成因素 事 项初始状态 次级事项 屏障分析 屏障名称屏障名称 HEIA 从初始状态演变到最终状态的过程中存 在一些非故障的中间环节，放在矩形内 ，每一事件可以有多个中间环节。 事件中的失效屏障， 它一般与事件的原因 和促成因素相对应， 并在图形下写出屏障 的名称，如“规程”、“ 培训”等。 “最终状态”表示事 件的结束，也是事 件的后果或风险。 一起事件只有一个 最终状态。 人的故障或设备故障放 在菱形中，一起事件中 可以有多个故障，即可 有多个菱形。 事件的原因放在椭圆内，这是原因分 析的中间原因，它是上面“椭圆”的结 果，是下面“椭圆”的原因。 “根本原因”放在带阴影的椭圆中。 所做的动作或发生的事情对 事件经过有影响，但并不直 接属于事件的时序过程。 事件发生前机组或事件 主体所处的状态，它是 原因因素图的起点。 “促成因素”放入不带阴影的椭圆中。 KV O&P 构造原因因素图构造原因因素图示意图示意图 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 事件和原因因素图法（ECFC） ECFC分析过程 1.根据初始信息确定图的范围（确定初始状态和最终事件）。根据调查和访谈的 信息按事件发生全过程的时序将所有相关的事情或事件连接起来。每一个事情/ 事件必须描述一个简单的动作或单个事情，并且应该用包含主语和谓语的短句 正确描写。对还不太清楚的事情/事件用虚线表示它是假设的。 2.采用各种有效的技术来获取更详细的信息或更多的事实，把以上事件时序图做 得准确、完整。 3.确定不应该发生的事件（即故障），并分析鉴别出对最终后果发生起关键作用 的事件（有些材料称为主要影响）。将所有故障用菱形表示。 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 4.分析每一个故障，确定什么状态或原因导致故障的发生。将这些条件（即故障原因 ）放在椭圆中，标在图上以表示它们与故障的关系。 5.对于每一个已确定的条件，确定为什么该条件会存在。把这些条件当作结果来处理 ，确定造成这些结果的原因。用线连接原因和结果，这样会形成一系列椭圆的堆积 。直到满足下列条件之一： a 原因已超出电厂员工的控制范围。 b 防止该原因的纠正措施的代价超出允许的范围。 c 所有故障得到完整解释。 d 没有其他的原因可以解释要分析的故障。 e 进一步的原因及影响分析将不会为纠正主要问题提供更多的益处。 6.利用原因和故障的关系来确定引起最终事件后果的根本原因和促成因素。 7.在图中用锯齿标出失效的实体屏障和/或行政管理屏障。 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 故障路径法 故障路径用于设备故障分析 此方法研究在故障情景中各故障之间的连线为什么没能断开 。每根连线是导致设备发生故障的故障路径。对于每根连线都要问 “为什么既有的屏障（如果有的话）没有能使这根连线断掉？“ 这个问题的答案可能是下面两个答案中的一个： 1） 无既有的屏障， 2） 有既有的屏障但没有起作用。 如果答案是“无既有的屏障”，那么，要问的下一个问题就是“需 要屏障吗”？如果答案是肯定的，那么，缺乏这样一个屏障就是原 因因素了。如果答案是“有既有屏障但没有起作用”，那么我们就要 找出屏障不起作用的原因。我们必须弄清楚是什么因素使连线没有 断掉。 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 故障路径举例：1986年6月San Onofre核电站1号机组上主给水泵轴破裂事件 泵例行 大修 止推轴承锁紧 螺母预加载不够 止推轴承自 由窜动大 止推轴承和 轴之间有磨 损痕迹 循环弯曲应 力大于疲劳 极限 裂纹在最高 循环应力点 处开始 整个轴 疲劳破 裂 泵轴故障的简化故障情景 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 故障路径法 缺乏控制供货 商建议的大纲 没有遵 守程序 缺乏止推轴 承振动探头 泵例行 大修 预加载 不够 止推轴承自由 窜动大 轴承和轴 之间磨损 根本原因和促成因素 故障情景 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 泵例行 大修 泵启动投 入运行 主给水泵轴破裂 预加载 不够 止推轴承自 由窜动大 缺乏止推轴 承振动探头 轴承和轴 之间磨损 没有遵守 程序 缺乏控制供货 商建议的大纲 循环弯曲应力 大于疲劳极限 整个轴疲劳 破裂 止推轴承自 由窜动大 裂纹在最高循环 应力点处开始 主给水泵 不可用 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 故障路径法=故障树法+找缺少的新屏障 故障情景是故障树的一部分 原因 故 障 事 项事 项 初始状态 屏障分析屏障分析 变化分析变化分析 任务分析任务分析 故障树故障树 分析分析 各分析方法的应用各分析方法的应用 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 对任何事物的评价首先需要一个参照系，即要知正确的 是什么。 事件分析总的来说包括两步： 确定故障 对故障进行根本原因分析 因为： 根本原因故障事件后果 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 各分析方法的相互关系： 从实质上说： a 书面任务分析包含了寻找正确做法（参照系）的这一 实质性 内容。而实践式任务分析正是通过与参照系的对比鉴别出故 障所在。 b 屏障分析中找所有屏障的工作跟书面任务分析类同；找失效 屏障的工作跟实践式任务分析类同。 c 变化分析时序法也是如此。 总之，以上三方法实质是构建ECFC时序图的过程。 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 各分析方法的相互关系 而对故障进行分析的方法是： 故障树法 单一故障变化分析法 单一故障屏障分析法 即，使用以上三方法来画出ECFC的菱形往 上的部分，并最终找出根本原因和促成因素。 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 严格来说： 事件&原因因素图法是不能直接用来做事件分析 的，但它能很准确、明了地表述出事件的原因分析结 果，因而可用于事件分析报告的格式中。 综上所述，事件分析方法就是： 任务分析法+（故障树法+单一故障变化/屏障分析法 ） 各分析方法的相互关系 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 人因事件与人因事件与设备故障设备故障事件分析的不同事件分析的不同 人因事件过程有可追溯性，可以调查当事人说 出事件经过。 而设备不然，它要靠人去推断。 所以对人因事件可以画出详细的时序图，而设备事 件简化成了： 事件机组状 态 设备故障机组后果 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 纠正行动的制定纠正行动的制定 纠正行动的作用： 消缺类： 预防类：防止事件的重发 如果防止事件重发不切实际，则减少事件的 重发。（如对人的行为） 如果事件重发不可避免，则减少事件的后果 。 提高事件相关工作过程的工作质量 消除事件的实际后果 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 纠正行动的制定纠正行动的制定 制定纠正行动的原则： 纠正行动应针对所分析到的事件原因制定； 纠正行动必须具有可操作性和可检查性。 纠正行动的实施，不应引起其他方面的新的缺陷或质量安全水平下降； 纠正行动的实施，在电站所能控制的范围之内； 纠正行动符合“代价收益”要求； 纠正行动的完成期限，根据完成纠正行动所需时间和事件重发的可能性 大小综合确定。 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 纠正行动的制定纠正行动的制定 事件报告中的纠正行动应包括： 制定每项纠正行动的原因因素 每项纠正行动的内容 负责实施纠正行动的单位（处以上） 完成纠正行动的期限必须是具体的时间 纠正行动实施的状态说明（必要时） 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 1、名称 2、摘要：时间谁因为什么做错了什么导致什么后果 3、事件准则 4、事件过程详述：经过整理的、按时间顺序 5、原因因素图 6、原因分析详述 7、括展分析：相关影响的分析 8、纠正行动 9、附件及参考资料 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战：报告 RCA培训，编制：王玉刚 一、何为问题? 要求与现状的偏差，即问题 (1)异常问题：应该做到（得到、达到）而未做到（得到、 达到）；或不该发生而发生者，表示现状比基准不好，实 力没有发挥出来。 (2)改善问题：希望做到（得到、达到）而未做到（得到、 达到）； 表示现状比期望有差距，而希望提升实力 。 三、RCA在工厂中的应用 问题的分类 问 题 的 分 类： 现 状 问 题 感觉型 通过人体五官感觉来判断得出，根据经验判断：如高产时 不良率会升高，夜班易出安全事故。 分析性 通过事实与数据结合 得出，报表看出成本上升，从折线图 看出某零件故障率上升 未 来 型 问 题 目标 型 依据既定目标提示来预测的问题（增产目标面临的问题， 如人员短缺） 创意 型 依据个人工作能力、意愿预测的问题。（开发新产品） 预测 型 通过 学习专业知识来认识和预测隐患问题 三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚 三、企业常见问题： 管理指的是与他人一起或通过他人更有效率的解决问题， 完成任务。 资 源 使 用 达 到 目 的 方法：提效率 结果：增效益 降低消耗 增加可能 管理：追求效率与效益 管理者的真正价值不在于参 与生产，而在于是否能够在 生产现场没出问题时加以预 防；出问题后及时有效的得 到根本性解决。 三、RCA在工厂中的应用 企业常见问题的分类 问 题 的 分 类： 市 场 问 题 TOP20 通过故障率排名得出的问题。 质量信息重大问题：安抛问题、火灾、批量等 现 场 问 题 人 人力增加而产能不增加、安全事故 机 设备故障 料 不良品混入 法作业流程不顺 环灰尘飞扬，影响清洁度 三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚 四、企业常见问题错误解决方式： 加人、提升成本。 检验员加强检验 增加机修 筛选不良品 管理人员加强责任意识 开会讨论无结果 成立临时工作组 员工多加小心 控制不良率、及时补料 出问题部门填写改善报告（非系统整改） 临危受命，提升成绩突出的人干管理（管理能力不强） 三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚 一、为什么会发生？从“制造”的角度。 二、为什么没有发现？从“检验”的角度。 三、为什么没有从系统上预防事故？从“体系”或 “流程”的角度 每个层面连续5次或N次的询问，得出最终结论 。 四、问题的冰 山结构： 可分为现象、问 题、近因、远因 N个层次。 事出必有因 原因远近分 根因远端找 标本兼治根 三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚 六、问题的系统思维方法 ：从治本角度有效改善问 题， 防止问题发生及再发。 逻辑思维 推理思维 系统思维 创造性思维 彼得圣吉教授认为五项修炼是通向学习型组织的必由之路，其中 第五项修炼系统思考则是这个过程中的关键。 系统思考：一种能够了解事情因果关系的思维逻辑。“因果关联性 ”是关键词。 三、RCA在工厂中的应用 RCA的步骤 发 现 问 题 的 方 法 被动发现邻居看到直烟筒旁柴草多，告诉你会着火，你发现了。 预见发现 你邻居的发现。 利用行业规律 发现 消防规律说明，直烟筒旁柴草多，有火灾隐患。 利用专业标准 发现 如消防规定烟筒要拐2道弯，柴草要远离3米等 三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚 七、问题的应对方式： 彻底解决：提出最好的解决方案最优化。 妥协：提出适中的解决方案满足。 消除：通过改变目标或条件消除消去 等待：等待提出解决方案等待 逃避：主动、甚至敌对地逃避问题 吉利问题文化： 发现问题是好事、解决问题是大事、回避问题是蠢事、没有问 题是坏事 八、解决问题的传统方法： 倾向依赖管理人员、技术人员的地位、权威、知识、以及以往 工作经验，通过感观等定性判断问题、分析问题及解决眼前问 题，至于事实真相、根本原因一般无法彻底追究、解决。 三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚 九、全面性问题解决程序与方法： 阶段运用手法 一、发掘1、发掘：头脑风暴、面谈 2、方向：缺点、优点、希望、特性列举 3、整理：KJ法、系统图、鱼骨图 二、定义4W(whatwhenwherewho) 三、原因分析1、数据情报（特性要因图、检查表、柏拉图） 2、语言情报（特性要因图、系统图、KJ法、5y） 四、对策拟定1、头脑风暴、系统图、特性要因图、对策表 2、处置对策、指标、治本对策 3、可控制层、范围 五、决策分析目的、限制、评估（决策矩阵法、多数表决法） 六、效果确认推移图、柏拉图 七、再发防止与模式建立1、标准化（质量履历、问题对策） 2、模式化（QC story、FTAPDPC系统图、矩阵图） RCA的步骤 问 题 分 析 与 解 决 模 式 法 六步法六步系统问题解决法。 七步法 麦肯锡七步成诗法 8D福特8D 品管圈 QCC小组品管圈活动 六西格玛 六西格玛之DMAIC 记忆顺口溜：6678围一圈 三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚 六步系统问题解决法：和PDCA模型一致。 三、RCA在工厂中的应用 确定问题、设定目标： RCA培训，编制：王玉刚 行动说明优点 明确阐述问题问题定性根据亲身经历，具体说明问 题，不能依赖他人描述 确保对问题准确、客观认识 澄清问题 评估问题严重性 问题定量问题量化 使问题直观化 确定问题主要原因 界定各问题之间原因 明确阐述目标设定目标 何时达到何水平 确定工作重点 许可选择解决方法 三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚 三、RCA在工厂中的应用 RCA培训，编制：王玉刚 ：选题标准： 要明确顾客的要求是什么？顾客哪些方面不满意？ 选题与公司基本目标及创新精神一致？ 与我们工作中的实际相结合 5M选题法 设定目标的原则： RCA培训，编制：王玉刚 三、RCA在工厂中的应用 步骤2：分析问题： RCA培训，编制：王玉刚 规划调研方法 审核初步分析 确定问题并寻求一切与之相关的信息 （收集信息及数据） 利用质量控制工具对数据进行量化的、直观的、图表式分析 确定问题的根源，如使用5Y分析和因果图。 数据收集方法： 观察：现象 访谈：收集各方信息 调查：使用书面访谈 实践：亲身经历 研究：相关文件。 流程中最重要的一步：必 须投入时间和精力 三、RCA在工厂中的应用 步骤2：分析问题： RCA培训，编制：王玉刚 方法1:5WHY?（丰田汽车公司前副社长大野耐一） 问题一:为什么机器停了？ 答案一:因为机器超载，保险丝烧断了。 问题二:为什么机器会超载？ 答案二:因为轴承的润滑不足。 问题三:为什么轴承会润滑不足？ 答案三:因为润滑油泵失灵了。 问题四:为什么润滑油泵会失灵？ 答案四:因为它的轮轴磨损了. 问题五:为什么润滑油泵的轮轴会磨损？ 答案五:因为杂质跑到里面去了。 经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，在 润滑油泵上加装滤网。 三、RCA在工厂中的应用 步骤2：分析问题： RCA培训，编制：王玉刚 问否定问题： 1、在哪里出现？哪里不出现？ 2、何时出现？何时不出现？ 3、和什么有关？和什么无关？ 4、哪些是问题？哪些不是问题？ 分析问题：进行关键分析 三、RCA在工厂中的应用 步骤2：分析问题： RCA培训，编制：王玉刚 观观念评评注 以最终产终产 品为导为导 向不只拘泥于数字 经经常进进行数据分析和假设设不绕绕圈子 简简化分析杀鸡杀鸡 不用牛刀 仔细细分析前估算其重要性开拓视视野：不要“见树见树 不见见林” 使用80/20简简便思维维方法不钻钻牛角尖 从专专家处处得建议议比图书馆图书馆 、网络络有更清晰方向 对对数据采取怀怀疑态态度假设设也会被推翻 项项目小组组良计计共享检验检验 你的观观点 对对困难难