高血压药物治疗.pptx

高血压治疗 通过此次培训，您需要掌握 n 中国高血压防治指南中的血压水平定义和分类； n 心血管危险分层的方法及常见危险因素、靶器官损害包括什么； n 中国、欧洲及美国最新高血压治疗指南中提倡的血压目标值分别 是什么； n 高血压生活方式干预的主要措施包括哪些； n 高血压药物治疗的时机及中国和欧洲指南推荐起始单药和起始联 合的适用人群； n 常见降压药物的作用机制、在指南中的适应症及不良反应； n 各国指南推荐的优选联合方案 权威高血压指南 2013ESC/ESH血压管理 指南 2014 成人高血压管理 循证指南（JNC 8） ASH/ISH社区高血压管 理临床实践指南 2010 中国高血压防治 指南 内容提要 n血压水平定义和分类 n心血管危险分层 n治疗目标值和起始降压治疗 n治疗措施 生活方式改变 药物治疗 血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南2010） 分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 正常血压120 和80 正常高值120-139 和/或 80-89 高血压：140 和/或90 1级高血压（轻度）140-159 和/或90-99 2级高血压（中度）160-179 和/或100-109 3级高血压（重度）180 和/或110 单纯收缩期高血压140 和90 内容提要 n血压水平定义和分类 n心血管危险分层 n治疗目标值和起始降压治疗 n治疗措施 生活方式改变 药物治疗 2007 ESHESC指南： 血压和心血管危险 平均危险低危中危高危平均危险 血压(mmHg) 正常 SBP 120-129 或 DBP 80-84 正常高值 SBP 130-139 或 DBP 85-89 1级 SBP 140-159 或 DBP 90-99 2级 SBP160-179 或 DBP100-109 3级 SBP180 或 DBP110 其他RF、OD或疾病 无其他危险因子 1-2危险因子 3危险因子、MS 、OD或糖尿病 确诊的心血管 或肾脏疾病 低危低危极高危 极高危 极高危极高危极高危 高危高危高危 极高危极高危 RF：危险因素；OD：亚临床器官损害；MS：代谢综合征 Task Force of ESHESC. J Hypertens 2007;25:110587 中危中危 中危 其他危险因素， 靶器官损害或并发疾病 血压(mmHg) 正常高值 SBP 130139 或 DBP 85 89 一级高血压 SBP 140159或DBP 90 99 二级高血压 SBP 160179或DBP100 109 三级高血压 SBP 180或DBP 110 无其他危险因素 低危中危高危 12 危险因素低危中危中到高危高危 3 危险因素低到中危中到高危高危高危 靶器官损害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危 有症状的CVD，CKD 4期或糖 尿病合并靶器官损害/危险因素 很高危很高危很高危很高危 2013 ESHESC指南： 血压和心血管危险 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 RF：危险因素；OD：亚临床器官损害；MS：代谢综合征 CKD 3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当； CKD 45期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当； 用于心血管危险分层的因素 2013版指南与2007版指南的不同 危险因素靶器官损害 ESH 2007ESH 2013ESH 2007ESH 2013 SBP/DBP 水平 男性脉压(老年患者）60mmHg 脉压水平(老年患者) 心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV; Cornell 244 mV*ms) 心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV; RaVL 1.1 mV; Cornell 244mV*ms) 年龄 (男性55 岁; 女性65 岁) 年龄 (男性55 岁; 女性65 岁 ) 心脏超声提示LVH (LVMI男性125g/m2，女性 110g/m2) 心脏超声提示LVH (LVMI男性115g/m2，女性 95g/m2) 吸烟吸烟 颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑 块 颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或 斑块 血脂异常血脂异常颈股PWV12m/s颈股PWV10m/s 空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL) 空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L (102-125 mg/dL) 踝臂指数30kg/m2) eGFR或肌酐清除率下降 (102cm，女性88cm) 腹型肥胖(腰围男性 102cm，女性88cm) 微量白蛋白尿30-300 mg/24h or 蛋白/肌酐比: 22 (M), or 31 (W) mg/g 微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或 蛋白/肌酐比30-300mg/g (晨尿） 早发心血管疾病家族史 (男性 11.0 mmol/L (198 mg/dL) HbA1c 7% (53 mmol/mol), 及/或 心脏疾病：心肌梗死史; 心绞痛; 心肌血运重建史；心力衰竭 心脏病：心肌梗死史; 心绞痛;心肌 血运重建史（PCI or CABG） 负荷后血糖 11.0 mmol/L (198 mg/dL) 心力衰竭, 包括EF保留的心衰 肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能 受损(血肌酐男性133女性 124mmol/l)，蛋白尿 (300 mg/24h) 慢性肾脏病eGFR 300 mg/24 h) 外周血管疾病症状性下肢周围动脉疾病 进展期视网膜病变: 出血或渗出, 视乳头水肿 进展期视网膜病变: 出血或渗出, 视乳头水肿 Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 中国高血压防治指南2010 合并心肾等临床并发症或糖尿病的患者心血管危险分层均为很 高危 内容提要 n血压水平定义和分类 n心血管危险分层 n治疗目标值和起始降压治疗 n治疗措施 生活方式改变 药物治疗 高血压指南推荐：降低事件为目的，降压是手段 Task Force of ESH/ESC. J Hypertens 2007;25:110587 Journal of Hypertension 2009,27:2121-2158 高血压治疗目的是最大程度的降低长期心血管发病 和死亡的总危险！ 2007年欧洲高血压指南 高血压的主要治疗目标是最大限度地降低心血管并发症的 发生与死亡的总体风险，需要治疗所有可逆性心血管危险 因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病 2010中国高血压防治指南 降压目标：中国高血压防治指南2010 n一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下 n65岁及以上老年人，SBP应控制在150mmHg以下，如能耐 受可进一步降低 n伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的高血压患者治疗应 个体化，一般可将血压降至130/80 mmHg以下 中华心血管病杂志。2011,39:579-615 建议的血压目标值 推荐级别证据等级 目标SBP 18岁的CKD或糖尿病患者，药物治疗的血压目标 值为SBP 心脏)尼卡地平SR/GITS依拉地平拉西地平 非洛地平ER美尼地平 尼卡地平SR尼伐地平 尼莫地平 尼索地平 尼群地平 硫氮卓酮类地尔硫卓地尔硫卓SR (动脉 = 心脏) 苯烷基胺维拉帕米维拉帕米 SR (动脉 心脏)加洛帕米 ER = 缓释; GITS = 胃肠道治疗系统; SR = 持续释放 第三代 (特异性 ) 参考文献：Zanchetti, 1997 对血管平滑肌具有选择性 ，对心脏影响小 对血管平滑肌和心脏均有 影响 CCB的分代 钙拮抗剂(CCB) CCB降压起效快、作用强，对痉挛性收缩的血管扩张作用更强，因此对变异性心绞痛效果好。 二氢吡啶类常见的不良反应为脸部潮红、头痛、体位性晕眩、心悸或心动过速、踝部水肿、ED。 钙拮抗剂（CCB）适应证 禁忌证 强制性 可能 二氢吡啶类 氨氯地平：络活喜 硝苯地平：拜新同 非洛地平：波依定 拉西地平：乐息平 老年高血压快速心律失常 周围血管病 心力衰竭 妊娠 单纯收缩期高血压 稳定型心绞痛 颈动脉粥样硬化 其他 维拉帕米 地尔硫卓 心绞痛2-3度房室传导阻滞 颈动脉粥样硬化心力衰竭 室上性心动过速 血管紧张素转换酶抑制剂 n作用机制：通过竞争式地抑制ACE而发挥作用 n分类：根据其与ACE表面锌原子结合的活性基团分为 含巯基的ACEI：卡托普利 含两个羧基的ACEI：依那普利、贝那普利、喹那普利、雷米普利、培哚普利等 含磷的ACEI：福辛普利 n临床应用： 高血压：一线治疗，不仅降压，更降低结构性心脏病的发生率，使左 室肥厚逆转，防止心梗后左室重构 左室收缩功能障碍：应在心梗急性期立刻开始用药，高危病人应长期 维持治疗 高危心血管疾病：明显降低心梗、卒中和死亡的发生率 慢性肾脏疾病：可延缓糖尿病肾病的进展 【不良反应】 n 咳嗽：最常见，可能由于内生缓激肽的降解受抑制而引起。在 中断治疗后该症状总是可以得到缓解。对于由ACE抑制剂导致 的咳嗽，必须考虑进行咳嗽的鉴别诊断。 n 低血压 n 高钾血症：造成高血钾的危险因素包括肾功能不全、糖尿病和 合并应用治疗低血钾的药物。患有进行性慢性肾病的病人在服 用ACEI时，必须对血清钾进行监测。 n 急性肾功能衰竭：较罕见。对高血压病人进行检查时应始终包 括对其肾功能的评估。 n 血管神经性水肿 n 胚胎毒性 血管紧张素转化酶抑制剂 血管紧张素受体(AT1 )拮抗剂 醛醛固酮酮 水钠钠 潴留 血压压升高 血管紧张紧张 素原 血管紧张紧张 素I 血管紧张紧张 素II ACE 血管收缩缩 小动动静脉、 冠脉、肾肾 失活肽肽 ACE 缓缓激 肽肽 血管扩张扩张 血压压下降 心室/主动动 脉肥厚 顺应顺应 性 降低 肾素 血管紧张素受体(AT1和AT2 ) n AT1亚型：主要分布在血管、心肌，脑、肾和肾小球旁细胞，其 功能与心血管调节和分泌醛固酮有关 n AT2亚型：激活缓激肽受体与NO合酶，扩张血管，降低血压 AT1拮抗药与ACEI比较 AT1拮抗药咳嗽副作用小 阻断AngII更完全，选择性更高 对血钾影响较小 无缓激肽-NO途径的心血管保护作用 血管紧张素II受体拮抗剂 (ARB) ARB的作用机理：选择性地阻断AT1受体 不良反应：和安慰剂类似 血管紧张素II受体拮抗剂 (ARB) 适应证（2010 中国高血压防 治指南） 禁忌证 强制性 可能 缬沙坦： 代文 氯沙坦：科素亚 厄贝沙坦：安搏维 替米沙坦：美卡素 坎地沙坦: 必洛斯 奥美沙坦: 傲坦 2型糖尿病肾病妊娠 蛋白尿/微量白 蛋白尿 双侧肾动脉狭窄 冠心病高血钾 心力衰竭 左心室肥厚 ACEI所致咳嗽 心房颤动预防 代谢综合征 在特定的条件下应该考虑优先选择 某些药物，因为这些药物在研究的 特定条件下被使用，或者是能显著 改善某种类型的靶器官损害 ESH 2013指南：治疗策略和药物选择 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 在某些特定条件下优先选择的药物 临床症状优先选择的药物 无症状性靶器官损害 左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 无症状性动脉硬化CCB, ACEI 微量白蛋白尿ACEI, ARB 肾功能不全ACEI, ARB 临床心血管事件 既往卒中任何可有效降压的药物 既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心绞痛BB, CCB 心衰Diuretic, BB, ACEI, ARB,盐皮质激素受体拮抗剂 主动脉瘤BB 预防房颤ARB, ACEI, BB or盐皮质激素受体拮抗剂 房颤的心室率控制BB, 非二氢吡啶类CCB ESRD/蛋白尿ACEI, ARB 外周动脉疾病ACEI, CCB 其他 ISH (老年人) Diuretic, CCB 代谢综合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病ACEI, ARB 妊娠Methyldopa, BB, CCB 黑人Diuretic, CCB Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 ARB CCB其他降压药物 噻嗪类利尿剂 ACEI 阻滞剂 不同药物间的联合：ESH 2013 绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下) 黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合； 红色实线：不推荐的联合 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 其他指南推荐的联合方案 RAASRAAS 抑制剂抑制剂 噻嗪类噻嗪类 利尿剂利尿剂 CCBCCB 2014 成人高血压管理 循证指南（JNC 8） 2010 中国高血压防治 指南 “但是，应该优先推荐在 临床研究中被成功使用 的药物联合” ESH 2013指南：优先推荐的药物联合 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 仅供内部学习使用 TrialComparatorType of patients SBP diff (mmHg) Outcomes ACE-I and diuretic combination PROGRESS296PlaceboPrevious stroke or TIA928% strokes (P 0.001) ADVANCE276PlaceboDiabetes5.6 9% micro/macro vascular events (P = 0.04) HYVET287PlaceboHypertensives aged 80 years1534% CV events (P 0.001) CAPPP455BB + DHypertensives+3+5% CV events (P = NS) Angiotensin receptor blocker and diuretic combination SCOPE450D + placeboHypertensives aged 70 years3.2 28% non fatal strokes (P=0.04) LIFE457BB + DHypertensives with LVH126% stroke (P 0.001) Calcium antagonist and diuretic combination FEVER269D + placeboHypertensives427% CV events (P 0.001) ELSA186BB + DHypertensives0NS difference in CV events CONVINCE458BB + DHypertensives with risk factors 0NS difference in CV events VALUE456ARB + DHigh-risk hypertensives2.23% CV events (P = NS) ACE-I and calcium antagonist combination SystEur451 PlaceboElderly w