早产儿体温控制.pptx

First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 早产儿体温管理及呼吸支持治疗技术的临床应用策略 景德镇市妇幼保健院 梁永辉 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 内 容 早产儿概述 早产儿体温管理 早产儿呼吸支持治疗技术的临床治疗策略 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 早产儿分类的定义 WHO对早产儿分类的定义（下限22周） 胎龄（周） 占早产儿比例 中期或晚期早产儿 32-37 84% Moderate or Late preterm 极早产儿 28-32 10.5% Very preterm 超早产儿 28周 5.5 % Extremely preterm First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 基本概念 1.超低出生体重儿（ELBW) Extremely Low Birth Weigh 出生体重1000克 2.超早产儿（EPI） Extremely Premature Infant 胎龄28周 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 不同胎龄早产儿存活率 孕周 存活率（%） 21 0 22 0-10 23 10-35 24 40-70 25 50-89 26 80-90 27 90 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 2012-2014超早产儿存活率 胎龄（周） 病例数 存活率（%） 2424+6 11 54.6 2525+6 18 61.0 2626+6 49 64.0 2727+6 126 72.0 合计 204 王婷婷，陈超等，超低出生体重早产儿临床分析，2015 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 重要意义 1.超低体重儿越来越多 2.小早产儿更加珍贵，未到不得已，不放弃！ 母亲多为高龄产妇、患病产妇、试管婴儿 3.更加重视对27/26/25周早产儿的抢救，存活率已达50-70% 4.积累救治经验，提高救治技术和水平 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 伦理学问题 生存质量，后遗症问题，放弃治疗 How small is too small？ 胎龄24w，体重500g 必须治疗 22-24w，400-500g，可以治疗 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 伦理学问题 家长顾虑生存质量，后遗症问题 决定放弃治疗 如何界定？什么情况决定放弃？ 医生如何与家长解释？ First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 超低出生体重儿救治面临的主要问题 母乳喂养率低 以家庭为中心的NICU难以建立 产房复苏干预手段有限 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 超低出生体重儿生理特点 -热丢失迅速 早产儿体温调节中枢发育不成熟，体温调节功能差。由于 肌肉活动少，糖原储备差而使分解代谢降低，加之皮下脂 肪少，体表面积较大，故产热不足而散热机会增加 早产儿缺乏寒冷颤抖反应，汗腺发育差，使体温易随环境 温度变化而变化，不能维持正常体温 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 超低出生体重儿生理特点 -抗氧化能力弱，易受高氧损害 新生儿抗氧化活性与出生体重成正比，胎龄2934周早产 儿红细胞超氧化物歧化酶活性比足月儿低 到妊娠后期接近足月时，一些重要的抗氧化酶，包括谷胱 甘肽过氧化物酶、超氧化物歧化酶和过氧化氢酶的活性才 明显升高 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 超低出生体重儿生理特点 -肺不成熟和呼吸驱动能力低下 早产儿由于呼吸中枢发育未成熟，呼吸肌力量薄弱，胸廓 活动度差，吸气无力 肺泡数量少，肺微血管与肺泡间隙距离大，使气体交换差 早产儿咳嗽反射弱，肺表面活性物质少，且人工通气更困 难，更易受正压通气的损伤 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 超低出生体重儿生理特点 -易发生感染及出血 早产儿由于全身各脏器及免疫系统发育不成熟，白细胞吞 噬能力差，血浆丙种球蛋白含量低，故对各种感染的免疫 力不足 早产儿生后面临机械通气，静脉营养，抗生素应用等多种 危险因素，故感染和二重感染的风险高 早产儿脑发育不成熟，易受缺氧等各种侵害，脑室生发基 层毛细血管易破裂出血，同时全身血容量有限，代偿能力 差，一旦出血易导致低血容量休克 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 黄金一小时 对于一个出生时情况不稳定的早产儿，特别是超低出生体 重儿，在产房的情况可能决定其终身的结局，出生时的“ 黄金一分钟”很重要 对于极低/超低出生体重儿，把握生后的“黄金一小时”， 能使其早期生命体征更加平稳 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 早产儿复苏现状 保暖不当 用氧不规范 呼吸支持设备、技术不到位 操作不轻柔，院感防控不到位 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 大部分产房没有专用的新生儿复苏室 新生儿复苏在分娩室，在产妇身边进行 产房复苏条件较差 只有基本的复苏设备：远红外台、复苏囊、气管插管 没有NICU危重新生儿抢救设备 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 复苏规范不到位 只有少数人负责照顾新生儿，缺乏监督 实际干预措施往往偏离新生儿复苏国际指南建议 治疗决策多基于个人经验和知识而表现出极大差异 无法根据早产儿个体差异调整干预措施 产房复苏不重视团队合作 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 从产房到NICU没有转运设备 由医生或护士抱到NICU 无转运暖箱 不能保证体温 不能保证供氧 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 国外NICU前移至产房 相关的一些主要并发症如严重的脑室内出血（IVH）和支 气管肺发育不良（BPD）等可能受出生后最初几分钟干预 的显著影响 在产房需要应用NICU一样严格的医疗规范 把NICU前移到产房来有利于提高超低出生体重儿生存率 和降低患病率 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 内 容 早产儿概述 早产儿体温管理 早产儿呼吸支持治疗技术的临床治疗策略 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 2015美国新生儿复苏指南 体温是新生儿死亡率的强预测因子，早产儿低体温与IVH、 呼吸问题、低血糖、晚发型败血症等严重并发症相关 分娩后至入院时，无窒息新生儿体温保持在36.537.5 热辐射台及戴帽子的塑料包装膜有改善低体温的作用，但 未能完全消除早产儿低体温发生的风险，可联合使用提高 室温、保温毯、使用暖湿化气体复苏等防止32周新生儿 低体温的发生 避免高体温（ 38） 记录入院时体温，以作为预后预测因素及质量评价指标 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 避免低体温 婴儿的低体温可能引起： 呼吸困难 喂养困难 低血糖 肺出血（ELBW婴儿） First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 低体温-与死亡有独立关联 入院时体温每降低1: 死亡率增加28% 晚期败血症增加11% 中、重度低体温与34级IVH相关 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 早产儿低体温 Maria等：低体温与早产儿早期死亡率的的临床多中心研 究 低体温、死亡的多因素回归 5min低体温 危险：产房室温25 （OR2.25) 保护：使用塑料袋/薄膜（OR0.55) 入NICU时体温 危险： 5min低体温（OR7.45) 保护：保暖帽（OR0.55) 早期死亡 危险：胎龄 28W （OR7.77) 入NICU时低体温（OR1.84) 保护：产前激素（OR0.58) First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 早产儿低体温 Maria等：低体温与早产儿早期死亡率的的临床多中心研 究 结论：可能减少入NICU时低体温发生及提高早期生存率 的措施： 调整产房室温25 减少母体分娩时低体温发生（AAP2015指南尚未提及） 使用塑料袋/薄膜与帽子 使用温暖的复苏用气体 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division Neutral Thermal Environment - NICU 适中温度 是一个婴儿的环境空气温度在正常体温代谢 率最小,因此最小耗氧量 中性温度减少热量丢失 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 不同体重早产儿暖箱温度不同体重早产儿暖箱温度 出生体重 暖 箱 温 度 （kg） 35C 34C 33C 32C 1.0 0.3; 26w:fiO20.4 (B2) 对抢救性治疗，固尔苏首剂200mg/kg好于100mg/kg (A1) 对CPAP失败病例，可以考虑INSURE技术 (A1) ，对有自主 呼吸病例，Lisa和MIST方法可以取代INSURE技术 (B2) RDS有进展(持续需氧,需MV)可以给予第二甚至第三次PS (A) D G. Sweet, V Carnielli, G Greisen. et al. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants 2017Update Neonatology 2017;111:107125 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division PS早期治疗：对未曾治疗的患儿，如有早期RDS证据（I、II 级），应早期使用PS（A），剂量100mg/kg是必须的每个 NICU应根据胎龄、产前激素使用情况、RDS进展等制定具 体方案 PS治疗 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division PS治疗 使用PS后注意事项： 使用PS后，尽快降低FiO2，避免发生血氧高峰（C） 新生儿应避免发生SaO2波动（D） 使用PS后适当降低呼吸机参数，降低压力或潮气量 避免发生气漏 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 机械通气策略 1、气管插管和机械通气时机 基本原则：尽可能不使用气管插管和机械通气 但无创通气+PS后，病情进展，应使用机械通气 2、机械通气目标 维持理想的血气分析结果，稳定血流动力学 减少肺损伤，减少不良反应，如BPD、PVL 减少RDS患儿死亡率 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 机械通气策略 3、机械通气策略 通气策略和技术比通气模式更重要 每个医院都该应用自己最熟练最成功的通气方式 一般情况下，尤其是不是非常严重的病例 先使用常频机械通气 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 机械通气策略 4、Gentle ventilation 轻柔通气 尽可能低的呼吸机参数 压力、频率、吸入氧浓度 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 机械通气策略 5、高频机械通气 用常频通气后，病情继续加重，参数比较高 应改用高频通气 严重RDS、PPHN、气胸、肺出血，等 应直接使用高频通气 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 机械通气策略 6、应尽可能缩短机械通气使用时间 以减少发生肺损伤（B） 7、低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危 险 性，应尽可能避免（B） First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 如何尽早撤离呼吸机 基本原则 现在非常明确，气管插管和机械通气与BPD和神经 发育异常密切相关，应尽可能避免或缩短机械通气 可采取如下措施： 咖啡因、CPAP、NIPPV、PS、INSURE、 可允许性高碳酸血症 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 如何尽早撤离呼吸机 1、使用咖啡因： 咖啡因治疗早产儿呼吸暂停的近期疗效比较好 为观察远期结果，最近进行了一项大规模研究 2006例，体重7.22的中等高碳酸血症 (B2) 使用咖啡因帮助撤机（A1），对所有使用呼吸机的高危儿，如BW 1250g，或无创呼吸支持下考虑早期使用咖啡因（C1） 机械通气1-2周需要考虑使用短疗程低剂量地塞米松阶梯治疗，有助 于拔管 (A2) 不建议常规使用吸入激素降低BPD，需要进一步的资料 拔管后使用鼻塞CPAP，可减少再次插管（A） First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 2014 AAP：早产儿出生后呼吸支持指南 指南类型： 临床策略声明 (policy statement) 几个重要RCT的Meta分析 COIN, SUPPORT, CURPAP，等 比较了预防性应用PS和CPAP的效果 指出了应用PS制剂的昂贵及在某些机构条件下的不可行性 Committee on fetus and newborn, AAP. Policy statement. Pediatrics, 2014;133;1:171-74 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 2014 AAP：早产儿出生后呼吸支持指南 得出结论 基于Meta分析及其他临床实验结果，均支持对超早产儿生 后早期即可使用CPAP，必要时选择性使用PS的呼吸支持 策略，早期应用CPAP+选择性应用PS，对于发生RDS超 早产儿,与预防性和早期应用PS治疗比较, BPD和死亡率 (证据等级: I) 早产儿生后早期即使单用应用CPAP+推迟用或不用PS，不 会增加不良后果 (证据等级: I) 早期应用CPAP MV时间和生后应用皮质激素 (证据等级: I) 发生RDS的患儿在呼吸系统疾病严重程度、婴儿成熟度和 存在其他并发症方面差异显著，因此有必要对患儿予以个 性化治疗。另外各个医疗机构所提供的医疗服务并不统一 ，在进行医疗决策时应考虑医疗团队的能力问题 Committee on fetus and newborn, AAP. Policy statement. Pediatrics, 2014;133;1:171-74 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 2014 AAP：早产儿出生后呼吸支持指南 推荐意见 对于发生RDS的早产儿，出生后即刻予以CPAP和随后必 要时选择性予以表面活性剂的呼吸支持策略可作为常规插 管和预防性或早期表面活性剂给药的替代治疗（证据等级 ：1，强烈建议）。 如果机械通气无法避免，INSURE策略（早期予以表面活性 剂后快速拔管）优于长期机械通气（证据等级：1，强烈 建议）。 Committee on fetus and newborn, AAP. Policy statement. Pediatrics, 2014;133;1:171-74 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division 2014AAP指南推荐 强烈推荐： 出生后立即给予CPAP, 然后选择性给予表面活性物质治疗. 证据等级1级 1.Polin RA, Carlo WA; Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Surfactant replacement therapy for preterm and term neonates with respiratory distress. Pediatrics. 2014 Jan;133(1):156-63. First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division BPD的治疗 许多早产儿生后早期经过努力，很不容易存活下来 但后期依赖呼吸机，反复感染，面临死亡 BPD是决定早产儿后期能否存活及生存质量的 关键问题 BPD还没有一项非常有效的治疗方法 只能采取综合防治 早期积极预防、后期积极治疗 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division BPD的治疗 1、积极防治肺部感染 是治疗BPD的关键 反复做痰培养，获取病原资料 有针对性选择抗生素 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division BPD的治疗 根据当地真菌感染的发生率和危险因素， 每个NICU应建立早产儿预防性使用抗真菌药 的方案（D） First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division BPD的治疗 2、肺部物理治疗 专人护理，翻身、拍背、吸痰 家长参与护理 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division BPD的治疗 3、积极营养支持 应在生后第一天开始最低量的肠内喂养（B）， 早期快速增加肠内喂养越来越普遍，但缺乏A类证据支持 在生后第一天就可以开始全量肠外营养（A）， 包括蛋白质3g/kg/d和脂肪酸3g/kg/d First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division BPD的治疗 4、激素治疗问题 早期预防、中期治疗、后期治疗 利弊问题，有一定疗效，但注意不良反应 不应常规静脉使用激素 吸入普米克 First Affiliated Hospital of Nanchang University, Science and Education Division BPD