毕业论文范文——高分辨率磁共振在大脑中动脉梗塞的应用

高分辨率磁共振在大脑中动脉梗塞的应用 【摘要】目的：通过高分辨HRMRI检查大脑中动脉梗死的临床特点、病因、病理机制，及斑块分布特点，及与MRA比较HRMRI优势。方法：收集经MR证实的 23例有症状的中动脉供血区梗塞的病人临床资料和影像数据分析。利用HRMRI观察动脉粥样硬化斑块在大脑中动脉的分布情况，然后进行图像观察分析：a.比较HRMRI与MRA的异同，b.将中动脉管腔分成腹侧、背侧、上侧、下侧观察斑块分布特点。结果：23例大脑中动脉供血区的梗塞患者在MRA上共发现10例(43.5%)有中动脉狭窄，未发现狭窄有13例（51.85%），而HRMRI检查示20例(86.9%)有狭窄；经13例MRA未发现有中动脉狭窄的患者有10在HRMRI上也发现有中动脉狭窄。23例患者中有20例发现中动脉斑块，上下前后四个部位都有分布。结果发现前壁斑块占9例（45%）、下壁斑块5例（25%）、上壁斑块4例（20%）及后壁斑块2例（10%）。结论：1）和MRA相比，HRMRI不但能够发现MRA不能发现的狭窄，而且发现斑块形态及分布；2）HRMRI发现基底动脉内的斑块分布有一定规律，大多分布在大脑中动脉梗死的前壁和下壁。关键词：大脑中动脉区的梗死 HRMRI MRA 大脑中动脉 斑块分布 The application of high-resolution magnetic resonance imaging in MCA infarction Objective TO observethe application of high-resolution magnetic resonance imaging in MCA infarction. Methods Twenty-three patients with MCA infarction underwent MCA angiography using MRA and high-resolution MRI to assess the presence of MCA artery stenosis, we also assess the distribution of atherosclerotic plaque inthe MCA artery using high-resolution MRI. Results High-resolution MRI detected MCA artery stenosis in 86.9% of patients compare with 43.5% in MRA imaging(P 0.01 ). The MCA artery atherosclerosis plaque are mainly distribution in the antetheca 9 (45%), the inferior 5 (25%), the superior 4 (20%), the paries posterior 2(10%)。 Conclusions High-resolution MRI is more sensitiveto detect MCA stenosis compared with MRA imaging.The MCA atherosclerosis are mainly distribution in the antetheca and the inferior of MCA infarction. Key words：middle cerebral artery infarction HRMRI MRA MCA plaque distribution颅内大动脉特别是大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA)的动脉粥样硬化性狭窄在欧美国家不多，却是亚洲卒中患者最常见的原因1，也是中国缺血性卒中亚型（CISS）的重要一型，症状性MCA狭窄的病人每年发生卒中的风险高达12.5%并且预后不良2，因此对于MCA狭窄斑块的识别显的尤为重要。目前临床常用的评价MCA狭窄的主要影像技术包括经颅多普勒（tanseranial Dopple,TCD）、CT血管成像（CT angiography,CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography,MRA）以及金标准数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA），但这些血管成像技术只能显示动脉管腔，无法显示管壁结构；传统影像技术只能部分判断血管狭窄的程度，却无法判断狭窄处管壁的成分及管壁狭窄的原因，高分辨率磁共振成像（high-resolution MRI,HRMRI）作为目前惟一可以实现活体内动脉管壁结构分析的无创技术已广泛用于颅外颈动脉粥样硬化斑块的诊断和评估3，因此，本研究用HRMRI准确的对MCA狭窄性病变进行评估是有必要。 资料和方法一、研究对象为2013.1.1-2014.6.30期间在浙江大学附属第二医院神经内科住院的患者。纳入标准：（1）经头颅MRI弥散加权像证实为新发大脑中动脉M1梗死，表现为长T1长T2信号灶；（2）所有患者行心电图、心脏超声检查排除可能的心源性栓子来源；（3）所有患者均行MRA和HRMRI检查；（4）均行血总胆固醇、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸检查，具备完整的病例资料。排除标准：（1）影像学资料不完善；（2）存在其他部位新发梗死灶。二、方法：1. 1临床资料收集：对患者危险因素进行评价，包括：年龄、性别、吸烟、饮酒、既往卒中史、高血压病、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、冠心病等。2实验室检查：所有患者均行血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、低密度脂蛋白( low-density lipoprotein cholesterol，LDL)、电解质、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、抗核抗体全套、凝血谱、梅毒血清学试验、艾滋病抗体检测，排除其他病因相关的脑梗死，如自身免疫性疾病相关、感染相关及血液系统疾病相关等。3影像学检查：所有患者均行头颅CT检查排除脑出血，并行头颅MRI检查，成像序列包括T1加权成像，T2加权成像，弥散加权成像，头颅MRA和HRMRI。HRMRI使用GE公司3.0T磁共振机进行影像学检查，方法如下：首先行头颅常规MRA，然后进行垂直于大脑中动脉长轴的HRMRI。HRMRI序列包括：T2加权像（T2-weightedimaging，T2WI）和T1加权像（T1-weighte dimaging，T1WI）。两个序列的定位完全一致，层厚2 mm，间距0 mm，视野（field of view，FOV）：130 mm160 mm，矩阵448314，使用零充填技（zero-fillinterpolation，ZIP）512技术，共扫描20层。具体参数：FSE T2WI：T R：5000 ms，T E：83 ms，E T L：16，成像时间4分37秒；DIR T1WI：TR：800 ms，TE：812 ms，成像时间4分13秒。所有图像均上传至工作站进行分析。4图像分析：MRA参照文献标准评估大脑中动脉有无狭窄；HRMRI图像由两位有经验的神经影像科医师在工作站上共同评价，所有HRMRI评价均在T2WI上进行。如果梗死灶、血管管腔和外壁同时显示清晰，则进行下一步分析，否则不纳入本研究。评价项目包括管壁是否增厚，有无明确的斑块以及位置。发现有斑块存在时，在斑块横截面面积最大处观察斑块分布的分布情况。我们按文献方法将中动脉斑块分布分为上下前后四个部位，见图一。如果斑块横跨2个部位，已斑块所在的主要位置为准。图1：左图为中动脉斑块分布示意图。右图为在HRMRI上中动脉斑块分布按交叉分为上下前后四个部位，该斑块分布在中动脉下壁。三、统计学方法统计分析采用SPSS 19.0 统计包进行统计学处理。计数资料采用百分比表示，两组间比较采用检验或Fisher精确检验。以上统计均采用双侧检验，P0.05为差异具有显著性。结 果一、 一般资料和危险因素分析23例患者中，男16例，女7例，男女比例为2.3：l，年龄为26至79岁，平均年龄58.34岁。既往有高血压病14例(60.9)，糖尿病11例(47.80)，高胆固醇9例(39.1)，高甘油三酯5例（21.7%），高同型半胱氨酸12例（52.2%），吸烟10例(43.5)，饮酒9例(39.1)，合并两种以上危险因素15例(65.2)。二、大脑中动脉血管评估23例大脑中动脉供血区的梗塞患者在MRA上共发现10例(43.5%)有中动脉狭窄，未发现狭窄有13例（51.85%），而HRMRI检查示20例(86.9%)有狭窄；经13例MRA未发现有中动脉狭窄的患者有10在HRMRI上也发现有中动脉狭窄。23例患者中有20例发现中动脉斑块，上下前后四个部位都有分布。结果发现前壁斑块占9例（45%）、下壁斑块5例（25%）、上壁斑块4例（20%）及后壁斑块2例（10%）。表2 MRA和HRMRI的结果差异表1 MRA和HRMRI观察大脑中动脉狭窄情况比较例()大脑中动脉狭窄情况MRA HRMRI 值 P值 有狭窄10 20 9.580.002 无狭窄13 3图1：左图为中动脉区梗死患者的头颅MRI弥散加权像表现，中间为同一患者的头颅MRA表现，显示中动脉M1段狭窄；右图为同一患者HRMRI表现，可见半月形动脉粥样硬化斑块（箭头所示）。图2：左图为中动脉区梗死患者的头颅MRI弥散加权像表现，中间为同一患者的头颅MRA表现，未显示中动脉有局限性狭窄；右图为同一患者HRMRI表现，仍然可见半月形动脉粥样硬化斑块（箭头所示）。三、大脑中动脉粥样硬化斑块的分布结果发现前壁斑块占9例（45%）、下壁斑块5例（25%）、上壁斑块4例（20%）及后壁斑块2例（10%）。斑块分布最多在前壁和下壁。讨 论颅内大动脉特别是大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA)的动脉粥样硬化性狭窄在欧美国家不多，却是亚洲卒中患者最常见的原因7，也是中国缺血性卒中亚型（CISS）的重要一型，症状性MCA狭窄的病人每年发生卒中的风险高达12.5%并且预后不良2，因此对于MCA狭窄及斑块的识别显的尤为重要。目前临床常用的评价MCA狭窄的主要影像技术包括经颅多普勒（tanseranial Dopple,TCD）、CT血管成像（CT angiography,CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography,MRA）以及金标准数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA），但这些血管成像技术只能显示动脉管腔，无法显示管壁结构；然而越来越多的证据表明MCA也和冠状动脉一样存在动脉管腔重构现象（指斑块形成，导致管腔向外扩张），这会出现虽然MCA动脉粥样硬化斑块已经发展但动脉管腔却未发生明显改变 4。另一方面，引起MCA狭窄的原因除动脉粥样硬化以外，还包括烟雾病、纤维肌发育不良、原发性脑血管炎及继发于感染和其他全身疾患的血管炎等5，传统影像技术只能判断血管狭窄的程度，却无法判断狭窄处管壁的成分及管壁狭窄的原因，很难对粥样硬化性和非粥样硬化性MCA狭窄进行确切的鉴别诊断, 也不能进一步对粥样硬化斑块是否为易损斑块进行判断。因此对管壁结构的研究可能比单纯对血管狭窄程度的研究更具有临床意义。高分辨率磁共振成像（high-resolution MRI,HRMRI）作为目前惟一可以实现活体内动脉管壁结构分析的无创技术已广泛用于颅外颈动脉粥样硬化斑块的诊断和评估3，因此，本研究用HRMRI准确的对MCA狭窄性病变进行评估，（1）HRMRI发现血管狭窄的阳性、准确性都高于MRA，且对动脉粥样硬化性斑块的性质能明确。这符合Niizuma等6发现可以清晰的显示MCA斑块的内部结构，同时发现有MCA斑块的病人出现了症状进展，认为HRMRI除可以直接识别MCA斑块外，还能对脑梗死的发病机制进行判断，从而对制定治疗策略提供依据。（2）发现斑块分布在前壁和下壁为主，对着穿支动脉的开口。这可能与冠状动脉和颈动脉的粥样硬化斑块分布是一样的，粥样硬化斑块总是分布在血管分叉的对侧剪切力最低。进一步分析中动脉斑块部位和梗死亚型之间的关系，发现大脑中动脉后壁与上壁斑块容易延伸阻塞穿支动脉导致基底节区单发梗死，斑块累及前壁和下壁由于和中动脉穿支较远，一般不出现症状，一旦出现梗死，往往为斑块不稳定所致，易导致皮层多发梗死。而对于皮层多发梗死患者结合TCD微栓子监测可以提高对易损斑块的识别率。这与XU7等在狭窄性大脑中动脉斑块分布与临床关系里所述一致。梗塞发生及斑块形成与高血压，高血糖，高血脂等危险因素有关，尤其合并二种或以上危险因素者关系更加密切，对患者预防治疗有指导意义。(3)明确斑块大小和位置可对颅内血管成形术，指导支架植入防止堵塞穿支有重要意义。本研究不足之处包括：当前颅内动脉管壁成像研究很少，本研究的样本量也较小，还需要大型的前瞻性研究进一步证实；颅内动脉的解剖特点使得管壁成像很有挑战性，部分患者的图像效果仍欠理想，还需要进一步改进技术，提高空间分辨率和图像质量；对所取的平面有一定的主观性。结 论 和MRA相比，HRMRI发现中动脉狭窄的检出率高，同时发现中动脉区域梗死患者大脑中动脉斑块倾向于分布在前壁和下壁，对着穿支动脉的开口。参考文献：1Wong KS, Li H. Long-term mortality and recurrent stroke risk among Chinese stroke patients with predominant intracranial atherosclerosis.Stroke. 2003 ;34(10):2361-2366. 2 Kern R, Steinke W, Daffertshofer M, Prager R, Hennerici M. Stroke recurrences in patients with symptomatic vs asymptomatic middle cerebral artery disease. Neurology, 2005;65:859864.3Watanabe