石棉县中医医院医疗质量管理和持续改进方案.doc

石 棉 县 中 医 医 院 医疗质量持续改进方案（2013）编 制： 医务科审 核： 批 准： 医疗质量管理委员会（内部资料妥善保管）2013年修订目 录第一部分 医疗质量控制方案前 言 4第一节 指导思想4第二节 管理体系 .5一、医疗质量管理委员会.51、质量管理委员会职责 .52、医疗质量控制办公室职责.53、七大必备委员会职责 6医疗质量管理委员会职责6护理质量管理委员会职责6药事管理委员会职责6病案管理委员会职责.7输血管理委员会职责7医院感染委员会职责84、质量督导科室职责9二、科室质控小组9三、医务人员自我管理101、门诊医师102、病房住院医师103、病房主治医师114、病房主任（副主任）医师115、对护理人员的质量要求126、药剂科工作人员质量要求137、对检验科工作人员质量要求138、功能科工作人员质量要求149、放射科工作人员质量要求1410、其他检查、治疗、后勤辅助科室工作人员质量要求14第三节 全程医疗控制内容15一、门诊医疗15二、病房医疗15三、出院17四、工作效率.17五、病历质量管理.17六、单病种质量管理 .18第四节 医疗质量管理控制标准19第五节 各种诊疗记录文质量标准及考核标准22一、处方质量标准及缺陷扣分标准表22二、门诊逐日登记质量评分表.22三、各类辅助检查申请单和报告单填写质量和考核标准23四、住院病历质量标准及考核标准24五、病案首页填写规范及质量考核27第六节 医院各环节质量标准及考核标准（100分制）35一、门诊医疗质量管理标准及考核标准35二、急诊科医疗质量管理标准及考核标准36三、临床科（包括重点专科）医疗质量管理标准及考核标准37四、麻醉科医疗质量标准及考核标准39五、手术治疗质量标准及考核标准40六、（针灸、康复）理疗组医疗质量管理标准及考核标准41七、感染科医疗质量管理标准及考核标准42八、信息科质量管理标准及考核标准43九、检验科医疗质量管理目标及考核标准44十、放射科医疗质量管理标准及考核标准45十一、CT室医疗质量管理标准（我院CT开机后施行）46十二、B超室医疗质量管理标准及考核标准47十三、内镜室医疗质量管理标准及考核标准47十四、病理科医疗质量管理标准及考核标准（暂不施行）48十五、药剂科医疗质量管理目标及考核标准49第七节 公卫工作质量考核标准51第二部分 全面质量考核办法和医疗质量责任追究管理52第三部分 医疗管理体系图.53前 言为进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，根据二级中医医院分等标准及评审核心指标，结合我院实际，特修订完善医疗质量持续改进方案。医疗质量概念：医疗质量是医院管理的核心，主要包括:基础质量管理、环节质量管理、终末质量管理三部份。 基础质量管理：主要是对医疗工作需求的各要素所进行的质量管理,包括人员、时间、技术、设备、物资和信息六个方面。基础质量管理工作主要是通过思想政治教育、质量教育、培训、管理规章制度的落实和奖惩来进行。 环节质量管理：主要是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括病人从就诊到入院诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。主要集中在一些关键性环节和重点对象，如：三级查房、会诊、病案讨论（术前讨论）、大手术、急危重病人的抢救、疑难病人救治、病历书写、新技术应用、操作流程、医疗安全等。对重点环节和对象要采取全面检查，抽样检查或定期检查，也可采用数理统计方法分析并采取相应控制措施。一般环节质量管理可采用现场控制的方法，发现问题及时纠正。终末质量管理：主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。 第一节 指 导 思 想 一、实行全面质量管理（指全员参与、全部门控制、全过程控制。包括了事前、事中、事后的全过程控制）和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全过程质量控制流程和全过程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 二、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。三、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 四、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。第二节 管 理 体 系医疗质量管理体系分为医院医疗质量管理委员会及其他各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。一、医疗质量管理委员会（院级管理）：包括（医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、等），各委员会由院领导、科室主任、职能科室相关人员组成，院领导任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。各管理委员会职责分述如下：医疗质量（缺陷）管理委员会职责一、在院长和分管院长领导下监控全院医疗质量运行情况。二、制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。三、开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，共同提高医疗质量管理水平。四、向领导反映院医疗质量管理工作的情况。五、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。六、医疗质量管理委员会根据实际情况每季度开一次会议，办公室设在医务科，医务科长兼任办公室主任。附：医疗质量（缺陷）办公室职责一、医疗质量控制办公室接受业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。二、定期组织考核科室医疗质量问题。三、抽查各科室住院环节质量，向业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。四、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。五、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。护理质量管理委员会： 一、根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。二、审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。三、审核医院各级护理岗位职责。四、确定医院护理质量考核标准及实施方案。五、每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。 办公室设在：护理部 办公室主任：护理部主任担任药事管理委员会：一、认真贯彻执行药品管理法，按照药品管理法等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度；二、确定本机构用药目录和处方手册；三、审核本机构拟购入药品或配制新制剂及新药上市后临床观察的申请；四、制定本机构新药引进规则，建立新药引进评审专家库，随机抽取组成评委，负责对新药引进的评审工作；五、定期分析本机构药物使用情况，组织评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；六、组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；七、组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。病案管理委员会：一、在主管院长的领导下，全面负责医院门诊、住院病案质量的管理工作。二、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务科室对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报。三、制定病案书写标准，根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准化。四、在各专业科室之间、医务人员与病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的交流与协作，促进病案书写、使用及管理质量的不断提高。五、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。六、制定病案质量评价标准及病案管理规章制度，审定各种医用表格的式样，并监督实施。七、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告，年底向院长提交工作总结。 办公室设在：医务科办公室主任：医务科科长兼任输血管理委员会：一、按照卫生部行政部门要求，宣传贯彻执行中华人民共和国输血法、卫生部临床输血技术规范，推动、促进、完善医院临床输血发展和管理。二、制定专业技术人员培训计划，采取多种形式，进行院内输血知识医学继续教育，不断提高医院医护人员输血和管理水平。三、监督指导临床科学、安全、合理用血。 四、积极推广临床输血新技术、新材料、新业务。五、积极参与医院临床抢救患者的大剂量输血指导与协调。六、组织鉴定因输血而导致的医疗纠纷（溶血反应、输血相关传染病等）。办公室设在：检验科（血库）办公室主任：检验科主任兼任医院感染管理委员会一、 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；二、 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；三、 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；四、 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；五、 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；六、 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；七、 根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；八、 其他有关医院感染管理的重要事宜。设备管理委员会职责一、 在院长领导下，负责对本院仪器设备管理工作中的重大决策、技术问题进行评价、咨询。二、贯彻执行国家的有关方针、政策、法规和本地区的有关规定。三、制定本院仪器设备管理办法和有关的管理制度，并组织实施。四、组织制定仪器设备年度购置计划和中、长期装备规划。五、对本院贯彻仪器设备各项管理规定的执行情况实施监督管理。六、负责本院大型贵重、精密仪器装备的论证和使用效益的评价，为院长提供决策的依据。七、组织对仪器设备不良事件的调查。附：质量督导科室（由院办、医务科、护理部、院感科、总务科等相关科室组成）职责：一、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。二、完成部门规定的各项工作计划，工作安排。三、定期完成各委员会的安排。四、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。五、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。六、每月在质量控制办的协调下按时完成质量考核。七、以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并随时修订考核细则。八、对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的措施。九、对质量考核的结果各职能科分析原因，采取确实可行的干预措施。十、对职能科、后勤保障科室的工作监督考核.二、科室质控小组（科级管理）：各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和质控医生和护士组成。其职责如下：（一）科主任是科室医疗质量第一负责人。（二）科室质控小组应掌握医院制定的各种质量管理细则和评价指标，组织科员积极完成各项任务及指标。并结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（三）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（四）定期组织质控小组督查科室医务人员制度、常规、规范、职责落实情况。（五）按时参加医院质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施，并按时上报相关职能科室。（六）定期开展病员满意度调查，主动收集意见或建议，及时加强医患沟通，减少投诉，化解医疗纠纷。三、医务人员自我管理（个人管理）在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医师的要求分述如下：（一）门诊医师1.严格执行首诊医师负责制和会诊制度。2.询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。3.门诊病历书写完整、规范、准确。4.合理检查，申请单书写规范。5.具体用药在病历中记载。6.药物用法、用量、疗程和配伍合理。7.处方书写合格。8.第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊治；c.收住院。9.第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。10.按专科收治病人。11.按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。质量指标：按照门诊医师开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；HIS系统调阅检查门诊病历。（二）病房住院医师1.病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。2.急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。3.按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录8小时完成，急诊病人术前完成）。4.病历书写完整、规范，不得缺项并按时打印上架。5.24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。6.按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。7.对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。8.按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。9.对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。10.诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。11.病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。（三）病房主治医师1.及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。2.新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。3.新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。4.及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。5.入院48小时未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。6.病人在入院48小时仍诊断不明或治疗五天后效果不满意的，应向主任请示病例讨论或院内会诊。7.按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。8.手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按授权及手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时内完成手术记录。9.术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。10.负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。（四）科主任（副主任）医师：1.组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。2.指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。3.对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。4.查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。病情评估5.组织科内的疑难病例讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。6.指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。7.组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。8.审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。9.审签主治医师审查的转科、出院病历。（五）对护理人员的质量要求科护士长：1.按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。2.对新入院患者必须见面两次。3.组织科护士必须每日查房两次。4.检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。接诊护士：1.根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。2.建立病历册并通知主管医生和主管护士。3.新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。治疗护士1.根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。2.严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。夜班护士1.必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。2.对新入患者完成一切准备和治疗工作。3.按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。（六）药剂科工作人员质量要求：药房药师1.认真执行处方制度按照处方或病区医嘱打印单及时完成药品的正确调配。2.对不合理用药或配伍禁忌的及时与医生联系。3.保证存放的药品符合保存条件，没有过期药品。库房药师1.及时完成药品计划的完成。2.及时完成药品的质量验收。3.及时完成药品的下送。临床药师：1.对科室危重病人的合理用药及时与医生护士沟通。2.对患者的用药必须每日观察2次。3.对特殊病人的用药必须建立药历。（七）对检验科工作人员质量要求：1.收集标本及时，窗外标本要及时检验，不能积压超过20分钟。2.检验时严格按操作规程进行，严格实行“双查双签”及个人操作时要重做一遍（有记录备查）。3.主动告知病人取报告结果的时间、地点。4.当病人询问化验结果或化验单遗失时，应耐心解答，认真查找或采取补救措施。5.急诊病人化验应及时采样处理，不超过5分钟。6.各种检查项目报告结果应详细告知患者。7.对行动不便或危重病人出窗口采集标本并及时出化验报告。8.化验当日报告结果（特殊项目除外）。9.严格执行实行“危急值”报告制（有记录）。10.试剂、设备定期检查校对，积极参加室间质量评价。（八）功能科工作人员质量要求：1.需做检查的病员，由临床医师具体填写申请单。对急诊、危重病员，尽优先安排检查。2.使用仪器的人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程。3.进修人员未经批准不得单独操作仪器，以防损坏。4.及时准确报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决。5.定期对仪器保养维修，按时检测，保证运转灵敏正常。6.注重安全，下班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和水源。（九）放射科工作人员质量要求： 1.认真执行各项规章制度和技术操作规程，爱护放射仪器设备，定期保养、维护。2.尽快、准确出结果，甲片率要求达95%以上。3.按病情轻重和就诊次序，科学合理安排病人的检查顺序，缩短病人等候时间。4.指导患者配合拍片时，动作要轻柔，不增加患者的痛苦，对患者及陪护人员采取必要的防护措施。5.遵守集体阅片、会诊制度，遇有情况复杂的病例应及时与临床科室医生沟通，保证诊断的准确率。6.检查结果，确认无误后，双签字后方可发出报告结果。（十）其他检查、治疗、后勤辅助科室工作人员质量要求：必须按照科室的工作制度及岗位职责（详见达标办下发的各级各类医务人员岗位职责和医院工作制度）执行。第三节 全程医疗控制内容（考核内容）全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、临床路径、特色优势病种质量管理、病历质量管理、持续改进等多个组成部分。其考核内容按过程分为：一、门诊医疗：1、挂号、分诊咨询处、导医台、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。2、首诊医师：（l）首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历（每月检查重点为病历的书写每科抽20人次）。b、建议专科门诊就诊。c、收住院。（2）第二次就诊：原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。新接诊医师应：a、收住院；b、门诊治疗。（3）第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院b.患者拒绝住院应履行签字手续。（4）当患者需入院诊治时，门诊医师按病情需要，注明特殊入院方式：陪护或车送。二、病房医疗：l、24小时内完成（1）病人入院30分钟内应给予初步处理。（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。2、入院三天内（1）确诊者按诊疗常规进行。（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。3、入院后48小时未确诊或五天治疗效果不满意者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。4、治疗措施（1）药物治疗药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。（2）、手术治疗术前按诊疗常规做好术前准备，按手术授权及分级审批；按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。麻醉工作程序规范，术后实施规范的麻醉复苏全程观察。 加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求。 落实三级医师查房（负责）制，加强护理管理。 规范治疗，合理用药。 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。（3）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归：（1）治愈出院，专科门诊随访。（2）好转专科门诊随访。（3）未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）死亡24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。三、出院1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。2、好转者由主任（科主任）或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。4、管床医师必须在患者的病历上书写出院小结。备注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如全院会诊、外院专科会诊、远程会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录，交接重点应记录在交班本上。3、护理按护理部质量要求进行；其他质量按照各职能科或考核细则执行。四、工作效率（平均住院日）：进一步加强住院管理制度，采取有效措施，缩短平均住院日和择期手术患者术前平均住院日，各临床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周转次数作为基础指标，积极缩短平均住院日和术前住院等待日，加快床位周转次数，从而降低药品比例，降低病人住院费用。 五、病历质量管理：1、 贯彻落实医疗事故处理条例、中医病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定2、建立院、科两级病历质量管理体系，科室建立病历质量控制小组，医院成立病案委员会。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。3、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制即各科室质控小组负责对本科室病历质量控制，科主任对出科病历负责考核；医务科负责对环节病历质量进行考核，病案室负责对终末质量的考核，加强病历书写的质量教育，定期检查病历书写的环节质量和终末质量，依据院部病历质量管理规定进行奖惩。严格执行病案管理制度，医疗统计报表及时、完整、规范，有统计分析，严格执行病历借阅制度。六、临床路径、单病种质量控制在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径及单病种质量工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径及单病种管理领导小组，隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定临床路径及单病种管理有关规章制度，对我院临床路径及单病种管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。相关科室成立临床路径及单病种实施小组及个案管理员。临床路径实施小组由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，个案管理员对临床路径实施过程进行效果评价和分析， 医务科负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。（一）标准：卫生部、国家中医药管理总局颁发的临床路径（二）进入路径病历的选择要求：1诊断明确；2无其他合并症、并发症和伴发病；3病人自愿（签署知情同意书）4诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。（三）单病种质量控制指标1诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。2治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。3住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。4费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。（四）单病种质量控制的主要措施1按照卫生部制定的诊断标准，严格执行诊疗常规和技术规程；2健全落实诊断、治疗、护理各项制度；3合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4合理用药、控制院内感染；5调整医技科室服务流程，控制无效住院日。（五）实施方法：医务科每月组织单病种质控人员，科室个案管理员对科室选择单病种的病历进行全面检查，检查诊断符合率、规范治疗率、平均费用、存在缺陷等，将资料进行分析汇总，形成质量报告，同时将检查信息及时反馈给相关科室，以达到持续改进。七、急诊管理按院内专项工作管理制度执行与考核。八、应急管理按院内专项工作管理制度执行与考核。第四节 医疗质量管理控制指标 （二级甲等中医医院创建指标）一、综合指标1、中医类医师占医师的比例60%2、住院医师规范化培训率100，培训合格率903、中药专业技术人员占药剂人员总数60%4、重点中医专科3个5、中医专病门诊30个6、开展中医诊疗技术项目数22项7、医院感染现患率10%8、医院感染现患调查实查率96%9、法定传染病报告率，10010、重大医疗过失行为和医疗事故报告率，100%11、挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间10分钟，中药饮片调剂等候时间20分钟12、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率，10013、完成政府指令性任务比例，10014、已出院患者对医疗服务的满意度85%15、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80%16、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90%17、患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90%18、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度90%19、患者、医务人员对医院后勤服务满意度90%二、临床科室质量管理指标1、入、出院诊断符合率95%2、平均住院日21天3、择期手术患者术前平均住院日3天4、病床使用率8593%5、病床周转次数17次/年6、药品收入占业务收入比例55%7、手术前后诊断符合率95%8、清洁手术切口甲级愈合率97%9、清洁手术切口感染率1.5%10、麻醉死亡率0.02%11、临床主要诊断、病理诊断符合率60%12、病历合格率90%13、辨证论治优良率90%14、中成药辨证使用率90%15、中医治疗率：门诊85%、病房50%16、中西医结合治疗率（各省根据本地情况及不同科室自行制定）17、门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%18、急诊应用中医诊疗技术3项19、急危重症抢救成功率80%20、急重症中医治疗率30%21、急危重症中西医结合治疗率70%。22、急救物品完好率100 23、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60% 24、院内急会诊到位时间10分钟 25、急诊留观时间48小时26、治愈好转率90%（三）护理指标 1、西医院校毕业的护理人员中系统学习中医护理人员的比例95% 2、全院开放病房床位与病房护士比例1：0.4 3、基础护理合格率90 4、危重患者护理合格率90 5、医疗器械消毒灭菌合格率100（四）医技科室指标 1、大型X光机检查阳性率70% 2、CT检查阳性率70% 3、门急诊血、尿、便常规检验、心电图、超声、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟，生化、凝血、免疫（特殊免疫学检测除外）等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时，一般细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天。 4、成份输血率85 5、输血适应证合格率90 6、临床检验室间质评项目及结果 临床化学室间质评全年平均及格（VIS120） 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2） 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 7、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时（五）药事管理指标 1、处方合格率95%； 2、急诊中药调剂煎煮2小时； 3、中药饮片调剂分剂量误差5；第五节 各种诊疗记录文书质量标准及考核标准 各种诊疗记录文书：处方、门诊逐日登记本、各类辅助检查申请单和报告单、住院病历、病案首页等。一、处方质量标准及缺陷扣分标准表项 目质 量 标 准缺陷内容及质控扣分标准处方规格门诊处方、住院处方、中药饮片专用、麻醉和精神药品专用处方分类使用、色标明确。处方分类使用不明确扣0.1分,色标不符扣0.1分.内容规范1、处方前记各项填写齐全（门诊麻醉和精神药品专用处方必须有患者和代办人身份证号，住院或急诊病人未带身份证的记录急诊号或床号，代办人身份证号统一记录经办护士的。） 无诊断扣0.2分，其他项目缺项或填写不完整、不规范的每1项扣0.1分2、药品通用名正确（中药药名以医院下发的基本药品目录中的药名为准），字迹清晰,无错别字未用通用名扣0.2，字迹不清或有错别字扣0.1分3、药品规格、数量、剂量准确，字迹清晰规格不准确，剂量不准确，字迹不清均扣0.1分4、药物剂型清楚，且与给药途径相符剂型不清扣0.1分、给药途径不符扣0.1分5、用法正确，交代清楚用法不正确或交代不清均扣0.1分6、处方无涂改,需要取消的药品用红笔标注取消字样并签名和取消时间。处方涂改无签名扣0.1分，涂改无日期扣0.1分,取消方式不规范扣0.1分.7、规定要做皮试的药物的处方有注明皮试、观察时间和结果，执行护士需签名。做皮试未注明结果扣0.2分，有结果未注明观察时间、未签名扣0.1分8、中药处方：对药物的产地、炮制及调剂、煎煮的特殊要求应按规范注明清楚未按规范注明扣0.1分处方权限1、具有处方权医师应亲自签名;麻醉药品及精一处方必须具有相应资格的医师开具和签名,不得使用签章.，抗菌药物使用必须按权限开具并签名。医师未签字扣0.2分，字迹不清、不规范扣0.2分，超权限开具发现一次扣0.5分2、处方审核、调配、核发双签字，字迹清晰无药剂人员签字扣0.2分，单人签字扣0.1分合理用药1、无违反特殊药品使用规定违反毒、麻、精神药品使用规定扣0.2分2、用药合理，无重复、滥用药品用药不合理，重复滥用药品扣0.2分3、药品配伍正确药品配伍不合理扣0.2分4、用药与临床主要诊断相符不相符扣0.1分5、不超长期、超量用药，不开大处方。西药、中成药处方不得超味（5味）超长期、超量、超味用药，开大处方无正当理由，不签名扣0.2分其他 处方以规定打印不按规定打印扣0.1分注：每张处方有一处缺陷即为不合格处方，全院及各科处方合格率均应达95%。差1%扣科室0.5分。（不合格处方每张扣个人现金10元，累计计算。）二、门诊病历质量评分表项 目书 写 要 求缺陷内容及质量扣分标准就诊日期年、月、日、时（以北京时间，采用24小时制）缺一项扣0.1分姓 名全名书写不全或不清扣0.1分性 别不遗漏遗漏扣0.1分年 龄注明“年龄单位”如：岁、月、天、时遗漏及不带单位各扣0.1分职 业如：工人、农民、军人、医生、学生等遗漏扣0.1分单位、地址单位、地址全称。如：XXX单位；或XX镇、XX村X组，XX社；或XX镇XX街XX号。学生应记录到学校班级，14岁以下儿童应写家长姓名不全扣0.1分主症、体征、实验室检查主症内容；阳性体征和有鉴别意义的阴性体征；实验室阳性结果；中医：要求记录舌、脉。无主诉扣0.2分；中医无舌、脉扣0.2分诊断中医：病名（证型）；西医：病名。中医：无病名扣0.3分，无证型扣0.2分； 西医：无病名扣0.2分。处理特检项目，特殊措施，中医：辩证、方药；西医：药名。根据病情：主要处理无扣0.3分；次要处理一项扣0.1电话留置急、危、重病员有电话。有未留置者扣0.1分传染病报告按规定报告，时限注明清楚。不合要求每项扣0.2分门诊病历书写完成率100%按时完成，书写规范书写不规范扣0.1分，每下降一个百分点扣0.1分注：1、所有检查扣分纳入当月质控考核中。2、所有医生看门诊病人时均应书写门诊病历或（登记），医务科在系统内随时抽查（除个别老中医可用登记本登记外,其余医师一律在门诊计算机系统内书写门诊病历，使用登记本的，登记本由医生自行保管，随时备查）。三、各类辅助检查申请单和报告单填写质量和考核标准（一）申请单的质量评价标准序号内容及要求缺陷内容责任科室1申请单项目填写齐全项目填写不全临床科室2如诊断明确，应填写清楚，对诊断尚不明确者，应填写初步印象。填写不清楚或不填临床科室3申请医师签名完整签名不全，或未签名，非本人亲自签名临床科室4复查或多次同项检查应标明异常改变的动态变化情况。未标明临床科室5医技科室有责任审核临床医生书写的申请单，不完善的应及时电话通知申请医生确认信息，或通知医生到检查科室补充完善。未审核、未通知临床医生的示为未履职。医技科室6各医技科室每天应做好申请单、报告单的审查工作（HIS系统）未审查，项目未完成、危急值报告医技科室（二）报告单的质量评价标准序号内容及要求缺陷内容责任科室1报告填写要做到项目齐全，层次清楚，字迹清晰工整。项目填写不全或层次不清楚，字迹不清晰工整医技科室2报告医师及审核医师签名完整签名不全，或未签名，非本人亲自签名医技科室3申请或送检日期与报告日期间隔符合要求。不符合要求医技科室4检查报告内容规范（不能仅写出疾病名称）不规范医技科室5各种临床检查结果应做好详细的登记，以备查找和追踪。未做登记或登记不详细，影响查找和追踪的。医技科室6临床科室接受报告单时有责任审核医技科室书写的报告单，不完善或有误的应及时通知检查科室补充修订完善。未审核或未发现并通知医技科室的示为未履职。临床科室医生、护士7检验报告单应左对齐按时间先后顺序粘贴，并在左上角注明检查日期和项目，有异常的用红色墨水笔注明。粘贴不符合要求，且无注明的或注明内容不和要求的。临床科室护士组8检查报告单按顺序附在病程记录和特殊记录之后。保存不符合要求临床科室护士组（三）质量考核办法1、医技科室接收申请单时首先审核申请单填写质量，有重要信息遗漏的及时联系申请医生补充完善。2、每天下班前进行申请单点评，凡有缺陷的示为不合格，在缺陷申请单专用登记本上分科记录，当天和次日（24小时内）返科室整改并签名。不整改的交医务科处罚。3、每月医务科不定期抽查各科室各种检查单、报告单填写质量。各科申请单、报告单合格率达100%，每差1%扣0.5分。四、住院病历质量标准及考核标准（一）住院病历书写评估标准病案首页10分缺 陷 内 容扣分标准1.医疗信息未填写（指缺首页）一票否决2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报33.血型书写错误一票否决4.主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项35.无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字36.医院感染未填27.药物不良反应未填写28.非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）1/项入院记录20分9.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录一票否决10.入院记录未在24小时内完成311.主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现不规范扣1分，不简明扣1分，不能反映疾病特征性表现扣2分12.现病史5分现病史描述有缺陷，参考中医十问内容，着重起病情况与患病时间主要症状病因诱因病情演变伴随症状治疗经过等六个方面进行判断。重大缺陷3分，一般缺陷1分主诉与现病史不符213.无既往史/家族史/个人史/输血史1/项14.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；或缺中医舌苔、脉象描述。315.无专科检查316.专科查体记录有缺陷217.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷或缺中医病名、证候诊断218.非标准化书写1/项病程记录50分19.首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计