医院漏斗胸患儿围术期疼痛管理与心理护理.ppt

漏斗胸患儿围术期疼痛管理 与心理护理,by emily padgett, 14, of neptune beach, florida “and first place, from north florida diving, emily padgett!” six months ago i never would have imagined myself here. i was born with a small dent in my chest. through the years it never bothered me, it gradually became worse until my family took me to my pediatrician. thats when we discovered i had pectus excavatum. i love diving, i know i am so blessed to have a successful surgery.,in her own words,漏斗胸对患儿的影响究竟有多大？,生理功能上的影响 肺功能 心功能 术后剧烈的疼痛 心理上的影响 自卑 羞耻感 社交障碍 自闭 抑郁症 精神分裂症,漏斗胸患儿的疼痛管理,疼痛 组织损伤和修复过程的一种复杂心理、生理反应，为所有手术病人的必经历程 正在经历着疼痛的人所说的一种感觉,可存在于任何时刻 一种不愉快的感受和情感经历，常伴随实际的或潜在的组织受损 漏斗胸患儿的疼痛 手术操作引起的胸部肌肉、神经损伤 钢板植入 常规照顾 操作过程,漏斗胸患儿的疼痛管理,促使疼痛发生的因素 害怕 焦虑 精神混乱 睡眠剥夺,漏斗胸患儿的疼痛管理,漏斗胸疼痛管理现状 对于疼痛错误的认识 缺乏有效的评估工具 过度关注于镇痛药的安全性 个人偏见 忽略父母在疼痛管理中的重要性,漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实,误区 儿童因为神经系统不成熟而感受疼痛的强度不及成人 事实 孕20周后，胎儿对于疼痛的处理就有了解剖和功能上的需求,漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实,误区 父母会夸大及严重化疼痛 事实 父母了解他们的孩子，且有能力来确定他们的孩子什么时候疼,漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实,误区 分散孩子的注意力或睡着之后就不疼了 事实 孩子会用转移注意力来处理疼痛，但不久就会筋疲力尽,漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实,误区 重复的经历疼痛能够教导孩子去更好的耐受和应对疼痛 事实 经历疼痛越多的孩子对疼痛的反应就越剧烈,且会让他们知道疼痛能变得有多严重,漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实,误区 儿童能很好的耐受不适，在经历一段时间之后他们能习惯疼痛 事实 和成人相比，儿童更不能忍受、习惯及应付疼痛，如果先前有疼痛的感受，那么他们将更不能耐受,漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实,误区 和成人相比，儿童能更快的从痛苦的体验中恢复过来，如外科手术 事实 儿童能从外科术后很快的康复，但是他们经历和成人一样多的疼痛,漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实,误区 儿童如果告诉你他们疼，此时是不需要用药的，除非他们表现出疼痛的症状 事实 儿童可能太小以至于不能表达疼痛或害怕告诉父母以外的人，孩子们害怕治疗疼痛的过程胜过疼痛本身,漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实,误区 孩子们如果没有表现出明显的躯体上的疼痛的症状，他们就不可能疼 事实 疼痛的原因往往无法道明，疼痛的感觉是主观的，护士要接受病人的主诉,漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实,误区 疼痛表现有助于疾病的诊断 事实 使用止痛药不会阻碍对于外科急症情况孩子的诊断,漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实,误区 将药物应用于疼痛管理时，孩子可能有成瘾的危险 事实 当孩子在紧急情况下治疗时，不会发生成瘾,不缓解疼痛的有害影响,漏斗胸患儿的疼痛管理,漏斗胸术后疼痛评估要点 孩子具有感受疼痛的能力 使用多种指标：生理，行为 使用恰当的评估工具来帮助评估和记录 征求父母的意见 保持开放的对话,漏斗胸患儿的疼痛管理,漏斗胸术后疼痛评估工具 行为疼痛评估量表（flacc） 面部表情量表（wong-baker faces scale） 数字疼痛强度表 （nrs）,漏斗胸患儿的疼痛管理,漏斗胸术后疼痛干预策略 医护人员观念转变 药物性镇痛的护理管理 pcia和pcea 父母参与疼痛管理,漏斗胸患儿的疼痛管理,医护人员的观念更新 将术后疼痛管理作为一项术后护理常规 完善及时地对镇痛效果进行反复评估 强调患儿及其家庭的个体差异,漏斗胸患儿的疼痛管理,pca使用的临床意义 可获得持续、稳定的镇痛效果 减少吗啡的用量及副作用 减轻应激反应 较少了各类因疼痛相关的并发症 减少了因患儿疼痛所带来的医患矛盾,漏斗胸患儿的疼痛管理,患者/父母自控镇痛术（patient/parent controlled analgesia，pca) 在持续镇痛基础上,允许病人根据自身疼痛的感受,触发释放一定量的药物.该电子泵系统可在预先设定的时间内对病人的第二次要求不作出反应,可防止药物过量,漏斗胸患儿的疼痛管理,pca使用的途径 静脉镇痛（pcia）：以阿片类药物为主 硬膜外镇痛（pcea）：以局麻药为主 皮下pca（pcsa）：药物注入皮下 神经干旁阻滞镇痛：以局麻药为主,漏斗胸患儿的疼痛管理,1 pcia vs pcea 各时间点镇痛效果无差异 各时间点镇静效果无差异 术后呼吸循环变化无差异 副反应发生率无差异 恶心呕吐 尿潴留 皮肤瘙痒或穿刺部位红肿 导管通路故障 术后24h镇痛满意度无差异,1ref：张洪超 两种不同自控镇痛方法应用于开胸手术病人的临床观察，2006,漏斗胸患儿的疼痛管理,pca使用的临床观察及护理； 密切观察生命体征、定时测量spo2：术后6小时如出现嗜睡、表情淡漠、呼吸频率l0次/分, spo2 90%，血压较基础血压下降20%时则应立即停止使用术后镇痛泵 止痛效果的观察： 疼痛评分采用视觉模拟评分法(vas)观察过程中，如出现疼痛评分大于5分，应及时调整药物刘量，以达到满意效果,漏斗胸患儿的疼痛管理,pca使用的临床观察及护理； 镇痛导致感觉迟钝，易掩盖病情 注意病情变化，如生命体征、手术伤口情况 观察穿刺处有无渗血渗液及双下肢感觉、运动功能情况 防止医源性损伤，冷热敷时防止冻、烫伤 适时评价疼痛强度：镇痛要达到理想效果即活动时无痛，以尽早恢复正常生理功能；如1h按压pca泵10次以上且镇痛效果不佳者，应及时调整方案;术后48h后若病人疼痛减轻可暂时关泵，仅在活动前打开泵以减少用量,漏斗胸患儿的疼痛管理,pca使用的临床观察及护理 恶心呕吐的护理：发生率居首位 向患儿及其父母做好必要的心理宣教 出现呕吐时应采用侧卧位 注意伤口护理，减少伤口张力 呕吐严重或患儿无法忍受时应停止使用镇痛泵 观察肠蠕动恢复的时间：恢复时间延长24小时 早日进食，促进术后恢复 协助病人勤翻身及早期活动 腹胀较严重者.可肛管排气解决 腹胀不能缓解者，应考虑停止使用镇痛泵,漏斗胸患儿的疼痛管理,pca使用的临床观察及护理 尿潴留的对症处理 使用镇痛药可降低膀胱副交感神经兴奋性，加重骶髓副交感神经的抑制，导致尿潴留 嘱病人多饮水，尽早自行排尿 听流水声，按摩膀胱区 无效时导尿,漏斗胸患儿的疼痛管理,pca使用的临床观察及护理 镇痛泵及硬膜外管的护理 镇痛泵置于合适位置，避免滑脱 保护硬膜外导管，避免打折 导管与镇痛泵接口处应用胶布妥善固定 翻身及更衣时避免牵拉脱出,漏斗胸患儿的疼痛管理,pca使用家庭宣教及我科使用情况 5岁以上的小儿：患儿自控 年龄更小的患儿：父母控制 缺点：因父母会担心患儿痛苦而多次给药。对小儿疼痛估计不足，术后疼痛未得到合理治疗,漏斗胸患儿的疼痛管理,pca使用家庭宣教及我科使用情况： 减少了因伤口剧痛、不敢深呼吸和咳嗽所导致的术后肺不张、肺炎等并发症的机会 患儿获得良好休息，同时愿意在护士的辅助下轻松地参与各项功能锻炼，促进康复 提高患儿手术康复质量，围手术期生活质量的提高，有助于提高医疗护理质量,漏斗胸患儿的疼痛管理,1父母参与漏斗胸患儿术后的疼痛管理 父母通常希望参与患儿的术后疼痛护理 父母的安慰比护士的教育让孩子更易接受 父母比护士更了解孩子的疼痛暗示 父母参与患儿术后疼痛评价与护理将增强疼痛护理管理的效果,1ref：polkki parental views on participation in their childs pain relief measures，2002. 陈义璇，娄湘红，陈冬娥.家长参与患儿术后疼痛护理情况调查分析,漏斗胸患儿的疼痛管理,父母参与漏斗胸患儿术后的疼痛管理 父母参与疼痛评估 第一时间内收集到患儿的疼痛信息 及时止痛措施或向医护人员寻求帮助 父母参与非药物型止痛 方法远较医护人员多样且更个体化 最了解患儿的喜好 父母参与pca管理 能让父母觉得自己可以帮助正在经受疼痛折磨的孩子 给父母带来前所未有的成就感 使他们更多地参与对患儿照护,1ref：顾莺父母参与对缓解先心病患儿术后疼痛的效果评价 ，2009,漏斗胸患儿的疼痛管理,父母参与疼痛管理的临床收益,漏斗胸患儿的疼痛管理,父母参与疼痛管理的临床收益,漏斗胸患儿的疼痛管理,父母参与疼痛管理的临床收益,仍为重度疼痛的比例,术后天数,0.4天,漏斗胸患儿心理状况,achenbach 儿童行为量表 行为问题检出率明显高于健康儿童 女童行为问题检出率大于男童 scl 90：各症状因子分的检出率 人际关系敏感19. 54 % 强迫症状4. 60 % 抑郁10. 34 % 焦虑、敌对各8. 05 % 恐怖3. 45 % 躯体化、偏执、精神病性各1. 15 %,ref：刘文英 漏斗胸患儿心身健康调查，2005,项目 观察组 对照组 u p 躯体化 0. 84 0. 70 0. 78 0. 67 0. 5776 0. 05 强迫症状 0. 92 0. 73 0. 89 0. 71 0. 2747 0. 05 人际关系敏感 1. 56 0. 68 0. 98 0. 71 5. 5028 0. 05 恐怖 0. 89 0. 54 0. 81 0. 66 0. 8753 0. 05 偏执 0. 82 0. 59 0. 81 0. 64 0. 1072 0. 05 精神病性 0. 82 0. 59 0. 81 0. 64 0. 1072 0. 05 阳性项目数 36. 24 15. 76 21. 92 15. 37 6. 0675 0. 05,漏斗胸患儿心理状况,漏斗胸患儿与健康儿童scl - 90 评分比较,漏斗胸患儿心身健康调查-刘文英,2005,表1 两组行为问题检出率比较( n) table 1 comparison of detection rates of childrens behavioral prob2 lems( n) 行为因子 观察组 男 女 对照组 男 女 2 p 社交退缩6 5 1 2 4. 9714 0. 05 多动3 2 2 1 0. 5241 0. 05 攻击性1 0 0 0 1. 0058 0. 05 分裂样1 1 0 1 0. 3392 0. 05 体诉0 0 1 0 1. 0058 0. 05 违纪1 1 1 0 0. 3392 0. 05 合计19 17 9 6 12. 2324 0. 01,漏斗胸患儿心理问题发生的原因,来自个体和社会两个方面 患儿个体：由于生理上的缺陷使其社会活动受到某些限制，社会接触面变小 社会：对患儿存在一定程度排斥或不认同,漏斗胸患儿的父母心理状况,症状自评量表（scl-90） 强迫症状、焦虑、恐怖、精神病性各因子分均高于国内常模 漏斗胸患儿父母存在明显的强迫症状、焦虑情绪、恐怖情绪及精神病性症状 造成患儿父母负性心理的原因 对手术方式及手术的风险性不了解 术后各种并发症以及患儿的恢复情况 患儿住院扰乱了父母正常的工作和生活秩序 家庭难以承受巨额的医疗费用 父母对其治疗及相关知识不了解 父母关注疾病对患儿学习、生活、工作的不良影响,ref：蔡莉 漏斗胸患儿nuss 手术前父母心理状况及应对方式调查，2008,漏斗胸患儿心理问题干预策略,在早期产生明显的心理损害之前即进行外科矫治,有利于患儿在生理、心理、社会的全面健康 对漏斗胸患儿进行手术矫治的指针应有更全面的考虑，患儿的心理及精神卫生问题也是手术矫治重要指征，且手术宜在学龄前完成 在对漏斗胸患儿进行手术