产后出血的药物治疗医学课件

产后出血的药物治疗 中山大学附属第一医院妇产科 王子莲 产后出血带来的严重问题 出血 输血 全宫切除 预防 产后出血的定义 5001990年 用至今 澳洲： 500道分娩） /750宫产） 美国： 5000000% 我国的标准： 500该标准适合中国吗？ 500 产后出血的诊断 产后出血诊断的确立 估计过多 重视 (临床少见 ) 估计过少 延误或失去抢救时机 (临床多见 ) 对失血量的正确测量和评估 思想上要高度重视 急性、突然的大量出血容易诊断 对缓慢、少量持续的阴道流血易延缓诊断 生殖道血肿易漏诊（最易与伤口疼痛混淆） 产后出血的评估技术 根据血色素的改变来估计 根据临床症状来估计 根据休克指数 目测法：一般比实际低估 30称重法 容积法 光度测定技术 各种方法结合，可以提高评估的准确性 评估出血量的目的 不是为诊断而诊断 指导 指导 目的 宫缩乏力（ 7090%） 产道损伤（ 20%） 胎盘因素（ 10%） 凝血功能障碍（ 1%） 子宫收缩异常 原因 病因 高危因素 子宫收缩异常 全身因素 产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等 药物 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 产程因素 急产、产程延长或滞产、试产失败等 产科并发症 子痫前期、妊娠贫血等 羊膜腔内感染 破膜时间长、发热等 子宫过度膨胀 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 子宫肌壁损伤 多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等 子宫发育异常 双子宫 、 双角子宫 、 残角子宫等 可以预防和治疗（药物治疗为主） 产道损伤 原因 病因 高危因素 产道损伤 宫颈、阴道或会阴撕裂 急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕等 剖宫产子宫切口延伸或撕裂 胎位不正、胎头深陷 子宫破裂 前次子宫手术史 子宫内翻 产次多、子宫底部胎盘 可以预防和治疗（手术治疗为主） 胎盘因素 原因 病因 高危因素 胎盘因素 胎盘异常 多次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥 胎盘胎膜残留 产次多，既往胎盘粘连史 孕后无法预防，手术或药物治疗 凝血功能障碍 原因 病因 高危因素 凝血功能障碍 血液性疾病 遗传性凝血功能疾病如血友病 A、温韦伯氏疾病 肝脏疾病 重症肝炎 产科 羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期 没有好的预防方法，药物治疗为主、手术治疗为辅 药物干预或治疗的时机 无产后出血时使用 有产后出血时使用 无论预防还是治疗 问题：出血多少时开始用药 预防用什么药物 治疗用什么药物 药效比 如何选择预防和治疗产后出血的药物 ? 角 米索 、 卡孕栓 、 欣母沛 ） 巧特欣 中药 欣母沛 欣母沛 催产素 起效 起效快，用药后 2 3分钟即起作用 持续时间 作用长达 2小时 作用时间短 ， 仅 20 30分钟 ， 需要静脉滴注维持 ， 不宜 8h 作用强度 引起子宫强有力 、 协调的收缩 作用温和 ， 作用强度有限； 催产素受体有饱和性 ， 增加剂量不能达到治疗效果； 作用部位 子宫体和子宫下段均收缩 仅对子宫体的有作用 适应症 催产素无效后立即使用 产后出血常规用药 副作用 其他系统平滑肌收缩，轻微、可逆、短时间缓解 个体敏感性差异较大，剂量较难控制； 抗利尿作用，引起水中毒 欣母沛 卡孕栓 通用名 酯 制剂类型 注射剂 栓剂 起效时间 起效快 ， 子宫肌注射后 2 3分钟即起效 起效慢 ， 需提前用药 ， 第二产程末舌下含服 /直肠给药 持续时间 作用长达 2小时 不详 作用强度 引起子宫有力 、 协调的收缩 作用稍弱 作用部位 促进子宫体和宫颈的协调收缩 ，并可软化和扩张宫口 。 同左 适应症 适用于产后出血；引产 预防产后出血 副作用 一过性 、 轻微的 ， 主要由于平滑肌收缩引起 因其给药方式，胃肠道反应较重 欣母沛 欣母沛 卡贝缩宫素 通用名 天然 15甲基衍生物 人工合成的长效缩宫素 ， 卡贝缩宫素 起效 起效快 ， 子宫肌注射后 2 3分钟即起效 持续时间 作用长达 2小时 半衰期 40 单次静脉注射与同量持续 16小时静脉滴注的缩宫素等效 作用强度 引起子宫强有力、协调的收缩 作用温和，催产素受体有饱和性，作用强度有限 作用部位 子宫体和子宫下段均收缩 仅对子宫体的有作用 ， 对子宫下段作用差 ， 对前置胎盘 、 胎盘低置患者效果不佳 适应症 催产素无效后立即使用 相当于催产素的使用 副作用 一过性 ， 主要由于平滑肌收缩引起 个体敏感性差异较大 ， 剂量较难控制 。 抗利尿作用 ， 引起水中毒 欣母沛 欣母沛 麦角新碱 通用名 麦角新碱 制剂类型 注射剂 注射剂 起效时间 起效快 ， 子宫肌注射后 2 3分钟即起效 起效快 持续时间 作用长达 2小时 可维持数小时 作用强度 引起子宫有力 、 协调的收缩 引起子宫有力 、 不协调的收缩 作用部位 促进子宫体和宫颈的协调收缩 ，并可软化和扩张宫口 。 引起子宫体和子宫颈的强直性收缩 适应症 适用于产后出血；引产 仅用于产后出血及产后子宫复旧不全 副作用 一过性 、 轻微的 ， 主要由于平滑肌收缩引起 血管硬化者忌用 。 诱发产后子痫 ， 引起肢端坏死 欣母沛 欣母沛 米索前列醇 通用名 制剂类型 注射剂 片剂 起效时间 起效快 ， 子宫肌注射后 2 3分钟即起效 起效慢 ， 需提前用药 ， 第二产程末口服 /直肠给药 持续时间 作用长达 2小时 不详 作用强度 引起子宫有力 、 协调的收缩 作用部位 促进子宫体和宫颈的协调收缩 ，并可软化和扩张宫口 。 软化宫颈 ， 增强宫体张力及宫内压 适应症 适用于产后出血；引产 抗早孕和引产；产后出血非其适应症 副作用 一过性 、 轻微的 ， 主要由于平滑肌收缩引起 胃肠道反应较重 ， 发热 、 寒战的发生率较高 欣母沛 药物说明书不是适应症，多个指南列为二线用药 宫缩乏力的处理（药物） 宫缩剂： 缩宫素 （ 催产素 ） ：为预防和治疗 大剂量应用时可引起高血压或水滞留 。因缩宫素有受体饱和 ， 无限制加大用量效果不佳 ， 反而出现副作用 ， 故 2400 用法： 肌注 、 宫颈注射 、 宫肌注射或静脉滴注 肌注剂量： 10 静脉：加入补液 1000注意速度 宫缩乏力的处理（药物） 宫缩剂： 卡前列素氨丁三醇 （ 欣母沛 ， 为前列腺素制剂 （ 15，引起全子宫协调有力的收缩 。 其适应症为子宫收缩弛缓引起的产后出血 ， 可作为治疗产后出血的一线药物 。 关于预防用药：值得提倡 ， 尤其对高危患者 欣母沛预防高危孕妇 剖宫产出血的临床研究 （来自我国的循证数据） 欣母沛（ 天然 15甲基衍生物，于 1984年在美国上市， 2002年应用于国内，研究报导（国内 27篇，国外 4篇）具有快速、有效、安全的特点。 本研究为多中心前瞻性随机对照研究，目的观察欣母沛用于高危孕妇剖宫产术中术后出血量减少的结果。 津、上海、广州四地 16家三级甲等医院产科因双胎、羊水过多、巨大儿、前置胎盘等为指征，对无凝血功能障碍、无 95例，按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为三组。 催产素组 （ ：缩宫素 20缩宫素欣母沛组 （ P ：缩宫素2050欣母沛组 （ ：欣母沛 250上述三组如子宫出血未能有效控制，出血量 1000 加宫缩剂或手术干预。 观察指标： 1、记录 3组产妇应用宫缩剂后剖宫产术中、术后 2 2、比较 3组不同高危指征产妇在剖宫产术中、术后 2 3、记录 3组产妇应用宫缩剂后的不良副反应。 出血量计算： 手术前后上台纱布纱垫称重，重量之差 / 胎儿娩出后吸净后羊水，以大纱垫围在切口下方以收集血液， 吸引瓶和术后阴道出血测实际量，累计为术中出血。术后收集 2小时内护垫，置于密闭塑料袋内，前后称重计算血量。 16家医院完成病例 495份， 26份因项目不全删除，有效病例 469例。按上述高危指征分组有 12例不能进组，故分组总例数 457份。 一、三 组孕妇基本情况 表 1 三组孕妇基本情况 年龄 孕周 孕次 产次 手术时间 P 4 15 P+H 7 18 H 6 18 P、三组术中术后及总出血量 按用药组 3组 52例 P+192例 125例，各组出血情况见表 2 表 2 三组出血量的比较 + P= 组间有显著性差异 P=数 术中出血 术后 2h 总出血量 P 152 445 262 176 193 622 319 P+H 192 332 218 110 114 442 229 H 125 375 265 124 103 499 292 三、不同手术指征的出血情况 入组 457例按主要手术指征分三组巨大儿 239例，双胎（包括羊水过多） 145例，前置胎盘 73例。 不同手术指征的病例在三组中的分配手术指征前置胎盘双胎巨大儿病例数1 0 0806040200组别同手术指征的病例在三组中分布 2、巨大儿在不同治疗组中出血情况 + P= 组间有显著性差异 P=数 术中出血 术后 2h 总出血量 P 92 445 260 153 187 581 296 P+H 92 277 158 112 121 390 181 H 55 296 171 134 151 435 243 手术指征 : 1 巨大儿组别欣催 + 欣催产素出血量7 0 06 0 05 0 04 0 03 0 02 0 01 0 00术后出血术中出血1 3 81 1 21 5 32 9 72 7 84 2 83、双胎在不同治疗组中出血情况 + P= 组间有显著性差异 P=数 术中出血 术后 2h 总出血量 P 33 439 252 199 166 639 295 P+H 57 363 266 117 103 480 266 H 55 434 327 113 80 547 341 手术指征 : 2 双胎组别欣催 + 欣催产素出血量7 0 06 0 05 0 04 0 03 0 02 0 01 0 00术后出血术中出血1 1 31 1 82 0 04 3 43 6 34 4 04、前置胎盘在不同治疗组中出血情况 + P=数 术中出血 术后 2h 总出血量 P 25 528 283 234 239 763 401 P+H 34 447 244 101 124 548 254 H 14 462 230 112 103 575 227 手术指征 : 3 前置胎盘组别欣催 + 欣催产素出血量1 0 0 08 0 06 0 04 0 02 0 00术后出血术中出血1 1 31 0 22 3 54 6 34 4 75 2 85、 各组出血 1000 出血 10001例 ， 巨大儿组 12例 ， 占该组 5%；双胎 11例 ， 占该组 ；前置胎盘 8例 ， 占该组11%。 见图九 此图显示 1000 8在 29在 P+3，无一例切除子宫 出血 1 0 0 0 m l 以上 组别欣催 + 欣催产素百分比50403020100292348四、各组附加止血措施的情况 例数 输血 欣母沛 其他药物 动脉结扎 脉结扎+ 腔填纱 +其他药物 P 152 1 4 1 1 1 1 o P+H 192 0 0 2 1 1 1 0 H 125 0 2 3 2 1 0 1 五、各组副反应情况 数例 呕吐 恶心 发热 血压升高 头痛 腹泻 其他 P 152 1 1 1 4 0 0 o P+H 192 8 1 5 4 0 1 1 H 125 4 1 0 0 1 2 1 P+ 宫缩乏力的处理（药物） 宫缩剂 米索前列醇：系 当缺乏缩宫素或缩宫素无效而又没有欣母沛时 ， 可应用米索400600 但米索前列醇副反应较大 ， 恶心 、 呕吐 、 腹泻 、 寒战和体温升高较常见 ， 高血压 、 活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全慎用 ， 青光眼 、 哮喘及过敏体质者禁用 。 麦角新碱：是治疗产后出血的一线药物 ， 但目前国内无药 。 产后出血的用药时机 产后出血的抢救：预防治疗 高危因素 分娩 产后 1、临产后或术前补好液、配好血 2、相关风险因素的评估 3、人员的配备 4、制定应急预案 1、限制性会阴侧切 2、会阴保护技术 3、手术技巧 4、人员配备 5、多学科合作 1、脐带夹闭、牵拉 2、检查胎盘和软产道 3、准确估计出血量 4、预防性药物的使用 产后出血的药效比 产后出血的社会经济学：成本核算 高危患者 00母沛（ 500+） 高危患者 00产素（ 10+） 高危患者 00母沛（ 500+） 高危患者 00产素（ 10+） 高危患者 00产素 +米索（ 20+） 出血 1200母沛（ 500+） 检验 +输血费用 抢救人员 治疗产后出血的措施 求助 双管补液 补液量（多少）：补充量 =累计 +继续丢失量 补什么：晶体 +胶体 补液的目标： 两个 100：收缩压 100P 100/分 两个 30：尿量 30， 30% 限制性补液 产后出血救治的管理 产后出血发生的地点：产房、手术室、转运途中 人力的安排 呼叫的程序：电话的数量、通讯方式等 药物的配备 血液制品的准备和运送 救治程序 相关科室的协作 多学科的实力 产后的回顾总结 H：请求帮助 A：评估并复苏 E：建立输液通道、药物、检查 M：按摩子宫 O：催产素、前列腺素 S：转运 T：子宫填塞或气囊 A：应用压迫缝合 S：系统性阻断盆腔血供 I：介入治疗 S：经腹次全或全宫切除术 南） 一般处理： 应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生求助，通知血库和检验科； 建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量； 进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧； 监测出血量和生命体征，留置尿管，记尿量； 进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查和交叉配血试验）。 针对产后出血原因的特殊处理： 查宫缩、胎盘、产道、凝血机制，并根据出血开始时间、出血反应与宫缩关系、血色、血量、有无凝血块、休克与出血量是否呈比例分析原因，针对原因积极处理。 宫缩乏力的处理（机械） 子宫按摩或压迫法： 可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。 宫缩乏力的处理（手术） 手术治疗：在上述处理效果不佳时 ， 可根据病人情况 ， 医生的熟练程度选用下列手术方法 。 宫腔填塞 盆腔血管结扎 经导管动脉栓塞术 围手术期急症子宫切除术 生殖道裂伤的处理 原则：一旦确诊，立即手术修补 方法： 宫颈或穹隆的裂伤：麻醉后充分暴露下手术 对于贴近尿道或肠道的裂伤：留置尿管 要点：过顶端 从末端缝起 牵引 生殖道裂伤的处理 会阴 生殖道裂伤的处理 采用 生殖道裂伤的处理 生殖道血肿的处理 外阴血肿：血管撕裂 生殖道血肿的处理 外阴血肿：以小血管出血为主 清创引流术：清除血块