外科学-第八版-胃癌及其他胃肿瘤医学课件

外科学 胃癌及其它胃肿瘤 刘玉村 北京大学第一医院 （一） 胃癌 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 病 因 国内：西北与东部沿海地区发病率高。 全球：日本、中国发病率最高；北美、北非发病率低 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物含量高 食品中缺乏新鲜蔬菜水果 吸烟 染 1）促进胃黏膜上皮过渡增殖 （ 2）诱导胃黏膜细胞凋亡 （ 3）代谢产物直接转化胃黏膜 （ 4） （ 5）诱发同种生物毒性炎症反应 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 胃息肉： 腺瘤性息肉、直径 2 慢性萎缩性胃炎： 常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生 胃部分切除后的残胃： 多发生在术后 15 家族遗传倾向 癌基因： 抑癌基因： 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 胃癌好发部位依次为 胃窦、贲门 、胃体、全胃或大部分胃；胃小弯多于胃大弯 病 理 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 病 理 ：大体类型 早期胃癌： 指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。 隆起型 陷型 浅表型 a 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 进展期胃癌： 指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌 肿块型 I 限局溃疡型 疡浸润型 V 弥漫浸润型 （皮革胃） 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 病 理 ：组织类型 进展期胃癌： 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 病 理 ：大体类型 世界卫生组织（ 2000年将胃癌分为： 腺癌（肠型和弥漫型）： 胃癌绝大部分为腺癌 乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌； 小细胞癌 未分化癌 其他。 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 病 理 ：扩散和转移 直接浸润 直接侵犯周围脏器 沿淋巴网和组织间隙蔓延，向食道下端或十二 指肠浸润。 淋巴转移： 最主要的转移方式 按淋巴引流方向转移 经胸导管转移到左锁骨上淋巴结（ 经肝圆韧带转移到脐周 血行转移 肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等 腹膜种植性转移 直肠指检触及肿块， 巢转移） 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 胃的区域淋巴结分组 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 淋巴结站别 全胃 窦部 体部 贲门部 第一站（ 1,2,3,4,5,6 3,4,5,6 1,3,4,5,6 1,2,3,4 第二站（ 7,8,9,10,11 1,7,8,9 2,7,8,9,10,11 5,6,7,8,9,10,11 第三站（ 12,13,14 2,10,11,12,13,14 12,13,14 12,13,14 不同部位胃癌各站淋巴结的划分 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 病 理 ：临床病理分期 1 3 A B 2 B 3 4a 4b 1 代表原发肿瘤浸润胃壁的深度 。 瘤侵及固有层 、 黏膜肌层或黏膜下层； 瘤浸润至固有肌层； 瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏层腹膜或临近结构； 瘤侵犯浆膜； 瘤侵犯临近结构 。 淋巴结转移 （ 受检淋巴结个数 15） ； 137个以上区域淋巴结转移 。 远处转移； 远处转移 。 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 临 床 表 现 早期胃癌： 多无症状，非特异性消化不良症状 进展期胃癌 ： 上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降 并发症或转移症状： 咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，穿孔，转移受累器官症状 (肝 、 肺 ) 体征： 上腹部包块，上腹压痛，锁骨上淋巴结肿大，直肠前凹扪及肿块，腹水 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 诊 断 早期诊断是关键 40岁以上 ， 既往无胃病史而出现上述消化道症状者 ， 或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者 有胃癌家族病史者 有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者 有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者。 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 纤维胃镜检查 直接观察胃黏膜 多点活检，病理学诊断 超声内镜 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 气钡双重造影 ： 龛影、 充盈缺损、胃壁僵硬、黏膜紊乱等征象 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 螺旋 可评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移是 判断胃癌术前临床分期的首选方法 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 治 疗 治疗原则： 以手术为主的综合治疗 胃癌 不能切除 化疗 无效 降期后行切除术 二线化疗 局部治疗 中医中药 免疫治疗 对症治疗 再切除 手术切除 术后化疗 无进展 多发癌 治愈 复发转移 肿瘤标记物 放射学检查 内镜 病理 26章 胃癌及其它胃肿瘤 手 术 治 疗 根治性手术： 原则：彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准 清除胃周围的淋巴结，重建消化道。 胃切除范围：胃切断线要求距肿瘤肉眼边缘 5侧部癌应切除十二指肠第一部 3 4侧部癌应切除食管下端 3 4 淋巴结清扫范围： 完全清扫第一站淋巴结 全清扫第一站淋巴结 用于早期胃癌。 全清扫第站二淋巴结 常用术式 全清扫第三站淋巴结 姑息性手术： 为减轻并发症的症状而采用的手术 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 胃癌手术的根治程度 治性手术 D 越已有转移淋巴结的站别 胃切除标本的切缘 1治性手术 D 越已有转移淋巴结的站别 胃切除标本的切缘 1根治性手术 仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 手 术 方 式 早期胃癌： 内镜黏膜下剥离术 （ 和内镜黏膜下层剥离术 （ 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 进展期胃癌： 标准治疗是 远端胃大部切除术 近端胃大部切除术 全胃切除术 扩大的胃癌根治术 （联合脏器切除） 根治性全胃切除术 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 胃 癌 的 化 疗 辅助化疗（术后）： 目的是在外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞，以达到临床治愈。 新辅助化疗（术前）： 缩小病灶，降低分期，达到手术根治；减少术中转移几率，体内药敏试验。 姑息性化疗（晚期患者）： 控制肿瘤生长，缓解症状，提高生活质量，延长生存期。 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 给药方式： 口服、静脉、腹腔、动脉插管灌注 单一用药 替加氟（喃氟啶） 100 150mg/日 3次总量 40g。 优福定（复方喃氟啶）每次 3片，每日 3次。 氟铁龙（去氧氟鸟苷） 800d， 3d。 联合用药 5 5 5 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 新型化疗药物的临床使用 紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇 第三代铂类：草酸铂（奥沙利铂） 新一代拓朴异构酶抑制剂：伊立替康（ 普拓） 新一代口服 5 S 1、卡倍他膑（希罗达） 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 胃癌的其它治疗 放射治疗 免疫治疗 靶向治疗 妥珠单抗（抗 贝伐珠单抗（抗 西妥昔单抗（抗 中医中药治疗 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 胃癌的预后 与分期、部位、组织类型、生物学特性及治疗措施有关 5年生存率 期： 82 95 期： 55 期： 15 30 期： 2 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 （二） 胃淋巴瘤 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 胃淋巴瘤 概述： 占胃恶性肿瘤的 % 5%， 45 60岁居多 。 病因： 幽门螺旋杆菌感染 与 胃的粘膜相关淋巴样组织（ 相关。 病理： 有霍奇金病和 非霍奇金病淋巴瘤 两种类型，后者占绝大多数（ 95%），以 主。 以淋巴转移为主 。 以胃远端 2/3后壁和小弯侧多发 。 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 临床表现： 无特异性，被误诊成胃癌或胃溃疡 症状：腹痛、恶心、呕吐、食欲减退、消化道出血。 体征：贫血、腹部包块、肝脾肿大。 诊断： 内镜检查：活检不易取到病变 内镜超声扫描（ 判断浸润深度 无胃外侵犯 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 治疗： 抗幽门螺杆菌治疗 治疗后约 60 70%的患者瘤灶消退 化学治疗 放射治疗 手术治疗 有助于准确判断临床病理分期 病变局限的早期患者可获根治机会 提高 术后化疗疗效， 防止出血和穿孔等并发症 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 （三） 胃肠道间质瘤 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 胃肠道间质瘤 概述： 在消化道各部位均有分布 胃 60% 70% 小肠 20% 30% 结直肠 10% 胃肠道其它部位（食管、网膜、肠系膜） 5% 病因： 生突变 ，是重要的诊断标志物。 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 症状： 大小和生长方式有关 最常见的症状是腹部隐痛不适 50% 70%的患者腹部可触及包块 浸润到消化腔道内表现为溃疡或出血 ， 大约 1/3的患者可出现胃肠道出血 少见症状：食欲不振 、 体重下降 、 恶心 、 肠梗阻及阻塞性黄疸 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 诊断： 内窥镜和超声内镜（以胃间质瘤为例） 胃镜下：息肉样隆起 , 顶部中央凹陷呈溃疡样 于肌层 管壁局限性边界清楚的低回声 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 诊断： 26章 胃癌及其它胃肿瘤 诊断标准： 光学镜下的组织病理学特点： 梭形细胞为主 免疫组织化学染色的病理学 标准： 具有上述光镜下特点 2%） 60% 70%伴有 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 肿瘤的危险度： 具有恶性潜能的肿瘤 危险度主要与 肿瘤部位 、 肿瘤 大小 、 细胞有丝分裂指数 有关 肿瘤大小（ 核分裂 /50发肿瘤部位 危险度分级 10 10 任意 高 任意 任意 肿瘤破裂 高 胃肠道间质瘤危险度分级 第 26章 胃癌及其它胃肿瘤 治疗： 首选手术治