无创通气医学课件

无创正压通气 浙医一院 呼吸治疗科 浦其斌 无创通气的概念 无创通气（ 是指未经气管插管 和气管切开进行的机械通气。 无创正压通气（ 以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸 道加以正压来改善肺泡通气。 无创负压通气（ 体外连接能产生负压的装置，以负压来引起 胸廓的运动，模拟正常生理的呼吸方式。 无创通气的发展历程 1832年 约翰 达尔齐尔（ 提出设想 1928年 德林克 （ 第一台有临床价值的电动铁肺 1940s 由于北欧流行脊髓灰至炎，负压通气大量使用 1952年 拉森 (明正压通气更有效 1970s 鼻 (面 )罩正压通气 1989年 1989年 2001年 中华呼吸学会正式启动全国多中心无创通气临床研究 无创通气和有创通气的区别 无创 有创 连接方法 口（鼻）罩 插管或切开 死腔 增大 减小 睡眠上气道阻塞 有 无 清除分泌物 困难 容易 密封紧固性 较差 好 同步触发 要求 较高 要求 稍低 通气保障 较低 较好 镇静药物 一般不用 可用 患者配合 / 舒适 要求高 要求低 无创通气的优点 无需插管，避免相应的并发症 误吸 气道出血 损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织 损害气道自我清洁功能 易导致声音嘶哑、咽喉肿痛 痛苦少，病人较容易耐受 避免和减少镇静药用量 维持气道防御、说话和吞咽功能 避免院内感染的危险性 需要病人清醒配合 不利于气道分泌物的引流 不能完全替代气管插管 /气管切开，漏气几乎 不可避免，通气效果不十分确切 无创通气临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从 有创通气 撤离的呼吸衰竭患者，而有意识障碍、有并发症或多器官功能损害的严重呼吸衰竭应选择 有创通气。 者相互补充，而不是相互替代。 无创正压通气的主要目的（急性） 减少插管需要 减轻呼吸肌肉负荷（ 心率 ，舒适 ） 改善通气 /氧合 稳定血流动力学 缩短 住院时间 减少死亡率 改善症状、睡眠 改善生活质量 减少急性加重 延长生命 积极的常规治疗 鼻（面）罩通气 继续应用 插管通气 常规脱机 面罩通气辅助脱机 12（ 16%， 0 有效 无效 中华结核和呼吸杂志 5(3):131 应用 患者清醒能合作 血流动力学稳定 较好的咳痰能力和自主呼吸能力 不需气管插管保护 (无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰困难 ) 无影响使用鼻 (面 )罩的面部创伤 能够耐受鼻 (面 )罩 应用 急性呼吸衰竭 稳定期 术后呼吸衰竭 混合性睡眠呼吸暂停 /低通气 呼吸康复治疗 胸廓畸形 呼吸肌肉衰竭 /疲劳 . . F 1 1997 746: “进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭 辅助脱机（拔管后序贯治疗）或拔管失败 推荐意见 11： 推荐意见 12：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用 （ 机械通气临床应用指南 2006 推荐意见：对于出现轻中度呼吸性酸中毒 (明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率 25次 /分）的 荐应用 2006） 临床表现 中重度呼吸困难或呼吸困难程度较平时严重。 4次 /分 ， 动用辅助呼吸肌肉。 胸腹矛盾运动 血气表现 45或 200 . 001;163(2):540病情较轻（ 不十分严重的 4592 不十分严重的酸中毒（ 年龄较小 能配合治疗，神志较好 自主呼吸能与通气机配合 面罩漏气少，牙齿完整 通气后最初 2小时内气体交换、心率、呼吸频率改善 . 000, 161:688 症状 :有疲劳、嗜睡、呼吸困难等 气体交换障碍 :5 504 88%持续时间 10%总监测时间（无论吸氧与否） 其他治疗效果不佳 :最大量支气管扩张剂和 /或激素 ,氧疗 合并中重度 2个月后对 患者依从性良好（时间通气 4小时 /天）并取得满意疗效则继续 S. 000, 161:689心跳或呼吸停止 合并其他重要器官功能衰竭 严重脑病 ( 如： 和更高的流速需求。 机械通气临床应用指南 用 小型、便携 操作简单，容易使用 强大的漏气补偿功能 价格便宜 数字式自动追踪灵敏度 高压力 40大流速 240L/大漏气补偿 60有智能触发及漏气补偿功能 实时图形显示： P、 V、 F 氧浓度精确可调，监测、报警相对完善 可不断升级 自动漏气补偿功能 机械通气时，病人的鼻 /面罩或管路上容易出现额外漏气，并且漏气量随时变化。 自动给予完全补偿，以维持输出容量和压力的稳定，保证机械通气的持续进行 呼吸机自动地、连续不断地追踪病人的每一次呼吸，自动调节吸气触发和呼气切换灵敏度，无需手工设置，最大限度降低病人的呼吸做功，以达到完善的人机同步 自动追踪灵敏度 流速反转切换 当病人吸气相出现可能由于病人暂时的张嘴呼吸导致流速反常的增加， 检测到此流速增加后立刻转换到 这是一种保护机制。 3秒安全限定 吸气时间最长不超过 3秒，从而避免病人过度充气。 近心端压力监测管 确保输出压力的精确和稳定 监测任何漏气接头的漏气量 提高潮气量和漏气量的监测精度 流速限制功能 在取下病人面罩时，呼吸机自动降 低流速，处于待机状态。 呼吸模式： 提供恒定的压力 ， 常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人 。 与 与 S 吸机 的通气模式 S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸 /时间控制自动切换模式 续气道正压通气模式 当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于 主呼吸间隔时间超过设定值时，即由 模式，即启动时间切换的后备通气 吸机 的常用参数 吸气相峰压 呼气末正压 R 后备通气频率 后备吸气时间 力上升时间 一、病人的宣教 意义：消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。 内容：讲述治疗的目的（缓解症状、帮助康复）和必要性，可能出现的不适感，封闭口唇，放松呼吸，紧急状况下如咳痰、呕吐时的拆除方法，注意咳痰及漏气，及时与医务人员沟通等。 二、选择合适的鼻 /面罩 急性呼衰时首先考虑使用面罩， 病情稳定后（一般在 24小时后）可换用鼻罩通气以增强耐受性。 应尽量试用多种类型的鼻 /面罩，直到满意为止。 鼻罩 用于意识清楚，能紧闭嘴唇的病人。较少产生憋闷感，病人容易接受和配合。 死腔量较小（ 60 一次性 普通硅胶鼻罩 豪华型硅胶鼻罩 硅胶鼻梁垫 双层硅胶膜 内置漏气口 特点： 质量轻 不压迫鼻梁 罩壁柔软，密闭性好 自带漏气口 好处： 避免鼻梁皮肤磨损 不必佩戴过紧 免接漏气接头，管道转动灵活 可塑形硅胶鼻罩 层柔软鼻垫 内层塑形 内置瓣膜衬于鼻周 柔软凝胶额垫 一体化静音接口 罩壁非常柔软 质量轻 可记忆病人面部形状 迷你型（鼻尖式）硅胶鼻罩 体积最小 重量最轻 不压迫鼻梁 无漏气刺激眼睛 无型号之分 优质硅胶 自带漏气口，无需另接漏气接头 （口鼻）面罩 用于不能很好配合，口腔漏气较多的病人。通气效果可靠但容易导致胃肠胀气，也使排痰、进食、语言交流困难。死腔量较大（ 100 口鼻 充气面罩 准弯头水晶面罩 面罩 快速搭扣 安全翻片阀 当呼吸机停止工作时，可让病人直接呼吸大气 可脱卸鼻垫 内置漏气口 内置翻片阀，在呼吸机停止工作允许病人直接呼吸大气 压力监测口 快速脱卸带 头带、头帽 多次性头带 蓝帽 下颌带 一次性头带 三、连接 病人取半卧位。在接呼吸机之前，先把鼻 /面罩用手固定于病人面部，接呼吸机后观察数分钟待病人适应后再以头带固定，以避免连接时过大的气流冲击病人面部引起病人不适。 连接头带时分清正反、上下方向，先松松连接，在摆正鼻 /面罩位置后收紧头带。保证鼻 /面罩的纵轴与面部平行。 四、设置通气参数 通气压力以低水平开始为宜，以 过 1020分钟适应过程，再逐渐提高压力水平直至得到满意的通气效果。 氧浓度：低流量氧 3压氧 25，一般不超过 50 根据临床表现和血气分析结果随时调整参数设置。 参数 常用值 气量 10 25 15ml/ 3 5 型呼衰时用 4 12） 后备频率（ 10 20次 /气时间 械通气临床应用指南 S/T 模式 20备用支持频率为 15次 /分 备用 I： ： 3。 英国胸科学会 2002年推荐治疗 高碳酸血症性呼吸衰竭时通气模式和参数设置 五、密切监测 一般生命体征监测：一般状态、神志等。 呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等。 循环指标：心率、血压等。 呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。 血氧饱和度（ 动脉血气分析： 合指数等。 不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受、睡眠性上气道阻塞等。 疗程 4小时之内或急性呼衰病情得到改善前，如病人能耐受，应尽可能持续进行，当症状缓解、病情稳定后可逐渐减少每日通气时间（ 24h/次，34次 /日），一般先减少日间、再减少夜间通气时间。 疗效判断 治疗有效 临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、率减慢等。 血气分析：治疗 1216%，40 J. 2001; 163: 283疗失败 2气分析结果无明显改善甚至更加恶化，出现如通气量过低，痰液严重潴留，病人极不配合， 气胸，误吸， 意识状况恶化等。 临床常见问题及处理 漏气是无创通气时最重要的问题！ 漏气容易导致 通气效率下降 人机不同步 鼻充血 口咽干燥 一 漏气的处理 鼻罩改面罩或加用下颌带 头带固定松紧适度 （以鼻翼处能插入一手指为限） 调整鼻 /面罩的大小、位置 防止面颊塌陷（ 佩戴假牙等 ） 二、人机不同步 防止漏气的发生 使用同步触发性能较好的呼吸机（如 先用人工呼吸气囊辅助呼吸，待呼吸平稳后再连接呼吸机 三、病人不耐受 治疗前耐心宣教，消除恐惧心理。 起始参数设置不宜过高，逐步增加压力水平。 提高治疗过程的舒适性（防止漏气、面罩压迫过紧和人机不协调，尽量使用鼻罩）。 初始通气 24 病情允许时间断休息。 四、面部皮肤损伤 选选择更舒适的鼻 /面罩 硅胶材质 组织相容性好，可塑性强，吻合好。 带额垫，减轻对鼻梁部的压力。 避免鼻 /面罩压迫过紧（ 呼吸机有漏气补偿功能，不要求鼻 /面罩佩带很紧 ） 使用薄型肤贴保护面部 病情允许时间断休息 五、胃肠胀气 原因 正压通气（ 25，吞咽动作， 贲 门括约肌张力下降。 保证疗效前提下尽量选用低水平通气压力 留置胃管进行胃肠减压，但 取下鼻 /面罩时注意不要将胃管拔出 六、排痰障碍 长时间无创通气、面罩通气和嗜睡