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肝功能检查,肝脏有巨大的储备力、代偿力和再生力，平时人体只动用三分之一的肝脏，不少病人肝脏病变已发展到相当严重的程度，但肝功能检查仍可能在正常范围之内，故肝功能试验正常时，也不能完全排除肝细胞的损害。,药物、毒物生物转化,代谢产物、药物,肝脏的基本生理功能:,代谢功能 排泄功能 解毒功能 生成凝血因子,糖、脂肪、蛋白质、 核酸、激素、胆红素的代谢,肝功能检查的目的,了解肝细胞损伤情况 鉴别诊断肝病病种 观察疗效和估计预后 指导临床用药 健康普查 献血员选择,标本采集要求：,血清标本 嘱病人在抽血前至少8h内不能进食，保持空腹状态 抽血、标本离心时，应避免溶血 避免阳光直射,总蛋白 69.0 6087 g/l 球蛋白 37.1 23.032.0 g/l 白蛋白 31.9 3755 g/l,a/g 0.9 1.52.5 g/l,主 要 内 容,血清酶学检查,酶（enzyme）由生物体内活细胞产生的一种生物催化剂，大多数由蛋白质组成（少数为rna）,酶,肝脏是人体含酶最丰富的器官，酶 蛋白总量约占肝脏总蛋白的2/3,肝病,酶,血清转氨酶及其同功酶测定,alt（丙氨酸氨基转移酶） ast（天门冬氨酸氨基转移酶）,天门冬氨酸 -酮戊二酸 ast 草酰乙酸 谷氨酸,肝肾心肌骨骼肌 肝细胞中alt存在： 胞浆线粒体,alt,两种同工酶c-ast、m-ast 心肝骨骼肌肾 肝细胞中ast存在 线粒体胞浆,ast,【参考值】,alt 40u/l（37） ast 45u/l （37） altast1,急性病毒性肝炎 alt-最敏感指标 alt、ast均，alt更明显altast1 感染后12周达高峰，3周到5周逐渐 m-ast升高是肝细胞坏死的指征,【临床意义】,是肝细胞损伤的敏感指标,如不减低转慢性,胆酶分离：,指当肝炎病情发展到一定的严重程度，肝细胞大量坏死，肝脏产生转氨酶的能力丧失，这时血液中的转氨酶降低，但是黄疸却持续升高，这种现象即所谓“酶胆分离”提示肝细胞严重坏死，预后不佳。,慢性病毒性肝炎 转氨酶轻度或正常，altast1 若ast升高较alt显著，即altast1提示慢性肝炎进入活动期。,肝硬化、肝癌 alt、ast转氨酶恬性取决于肝细 胞坏死、纤维化程度,急性心肌梗死 ast明显 6 8小时，ast增高，18 24小 时达高峰，4 5天后恢复,astalt,协助判断肝实质损害的严重程度。 急性肝炎astalt1 急性心肌梗死、酒精肝astalt1,alp为一组在碱性环境（ph9-10.5） 中水解单磷酸酯的酯类，肝脏骨 骼肾小肠胎盘 血清中大部分alp来源于肝脏和骨骼,alp,alp主要来自肝细胞和毛细胆管的微绒毛，当胆汁排出不畅，毛细胆管内压升高时，可诱发产生大量alp,【参考值】,成年男性 201115 u/l 成年男性 201115 u/l,【临床意义】,.肝胆疾病,肝内、外胆管阻塞性疾病，肝实质细胞的肝胆疾病，轻度升高,.alp,alt及胆红素同时测定有助于黄胆的鉴别诊断,.骨骼的疾病,变形性骨炎、骨肉瘤、骨转移癌、骨折愈合期等,.其他,佝偻病、甲旁亢、妊娠后期及儿童生长期,黄 疸 鉴 别 诊 断,gt是在氨基酸吸收中参与谷氨酰胺循环的一个重要酶 肾前列腺胰肝脏脾脏肠，血清中的主要来自肝脏。,ggt,【参考值】 男性 64u/l 女性 45u/l（ifcc法）,【临床意义】,肝癌时 -gt （提示肝内占位性病变），阳性率 95%，检测其浓度可判断肿瘤疗效和预后 阻塞性黄疸时，-gt 与黄疸相关，是胆汁淤积、胆道梗阻最敏感的酶。 酒精性肝损害，-gt较alt、ast敏感,alp、ggt同时测定有助于鉴别alp的来源：,alp、ggt同时增高-肝脏疾患 alp升高、ggt正常，常见于肝外疾患,人类胆碱酯酶有两种。一种是真性胆碱酯酶 ，它主要存在于红细胞及脑灰质交感神经节运动终板中。另一种是假性胆碱酯酶或拟胆碱酯酶，主要由肝脏合成，并存在于血清中，肝病时此酶活性降低。,pche,【参考值】,4250-12250 u/ml,【临床意义】,重症肝炎，慢性活动性肝炎，肝硬化失代偿期。胆碱酯酶活性降低。 有机磷杀虫剂中毒，胆碱酯酶明显抑制。 孕妇和口服避孕药的妇女，血清胆碱酯酶活性稍低。,alt:反映肝实质细胞损伤 ggt：反映肝脏胆汁淤积 pche：反映肝脏蛋白质合成功能,蛋白质代谢检查,蛋白质代谢检查,合成(除球蛋白外)血浆蛋白,蛋白质的生理功能 维持血液渗透压 运输载体 组织修复与合成蛋白质的营养来源 ph缓冲系统的一部分 组成体液免疫系统 凝血与纤维蛋白溶解 作为酶催化化学反应,血清总蛋白、清蛋白、球蛋白及a/g,总蛋白（tp）=清蛋白（a）+球蛋白(g),【参考值】正常成人： 总蛋白60-82gl 清蛋白35-50gl 球蛋白20-30gl ag为1.5-2.5 : 1,合成原料不足,蛋白质的合成场所破坏,蛋白质丢失及消耗过多,慢性肝病 营养不良 胰腺功能不良 小肠吸收不良,慢性肝病,恶性肿瘤 结核 肾病 甲亢 大面积烧伤 大出血 炎症性肠病,1.清蛋白总蛋白 （高蛋白血症 ：tp80gl） 血液浓缩、严重脱水、addison病 2.清蛋白总蛋白 （低蛋白血症：tp60gl） 摄入不足：营养不良 合成障碍：肝细胞损伤（肝硬化） 丢失过多：肾病综合征、烧伤 消耗增加：结核、恶性肿瘤、甲亢,【临床意义】,浮肿 胸，腹水,肾上腺皮质缺乏,3.球蛋白总蛋白(以球蛋白为主) 多发性骨髓瘤、淋巴瘤 自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮 慢性感染：结核病、疟疾 4.球蛋白总蛋白 免疫功能抑制 长期使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂 先天性低球蛋白血症,5.球蛋白，清蛋白，总蛋白 慢性肝病：肝硬化 6ag倒置 清蛋白或球蛋白 肝硬化、多发性骨髓瘤,(二)血清蛋白电泳,ph7血清蛋白质均带负电荷移向正极 分子量小，带负电荷多，泳动速度快 分子量大，带负电荷少，泳动速度慢,点样点,正常血清蛋白电泳图,正极,负极 （点样处）,清蛋白 0.62 0.71(62 71) 1球蛋白 0.03 0.04(34) 2球蛋白 0.06 0.10(6 10) 球蛋白 0.07 0.11(7 11) 球蛋白 0.09 0.18(9 18),【参考值】醋酸纤维素膜法,各组分构成： alb：白蛋白(前白蛋白) 1：1酸性糖蛋白、1抗胰蛋白酶、甲胎蛋白、hdl 2：hp、crp、2巨球蛋白、脂蛋白、铜蓝蛋白 ：转铁蛋白、补体系统、脂蛋白 ：igg、igm、iga、igd、ige,【临床意义】,1.肝脏疾病 ： 清蛋白、1、 2、球蛋白 球蛋白 肝硬化： -桥,正常,肝硬化,2.肾病综合症: alb、球蛋白 2、球蛋白,正常,肾病综合征,3.m蛋白血症 ： 如多发性骨髓瘤 清蛋白轻度 球蛋白明显,正常,多发性骨髓瘤,几种常见病理的电泳图型,*血清前清蛋白（pa）测定：,在电泳图谱上位于清蛋白前方，染色很浅区带 前清蛋白是一种载体蛋白， 能与甲状腺素结合，并能运输维生素a。 前清蛋白半衰期短(约2天)， 因此它比清蛋白更能早期反映肝细胞损害。 它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改 变的影响,（三）血浆凝血因子测定,凝血因子几乎都在肝脏中合成， 因此在肝功能受损的早期，清蛋白 检测完全正常，故在肝脏疾病早期 可用凝血因子检测作为过筛试验 严重肝病血浆凝血因子合成减 少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向,（四）型胶原蛋白测定,【参考值】140g/l 【临床意义】 1. 急性肝炎时，无结缔组织显著增生，型胶原蛋白浓度无明显改变 ； 2. 慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌病人血清型胶原蛋白均可明显,型胶原蛋白是肝基底膜主要成分 是纤维形成的活动指标,胆红素代谢检查,胆红素代谢检查,胆红素主要是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓中分解破坏的产物。红细胞破坏释放出血红蛋白，代谢生成珠蛋白和血红素，血红素经氧化作用，生成胆绿素，进一步被催化而还原为胆红素。,胆红素代谢检查,胆红素代谢过程（复习）,血红蛋白 非结合胆红素,循环血液 红细胞,与葡萄糖醛酸结合 结合胆红素,肠道,肾脏,单核-巨噬系统,体循环,尿胆原,尿胆原,尿胆素,肠 门 肝 静 循 脉 环,粪胆素（粪便排出）,(一)血清胆红素测定,【参考值】 新生儿 0 1天 34 103 moll 1 2天 103 171 moll 3 5天 68 137 moll 成人 218 moll 结合胆红素 06. 8 moll 非结合胆红素 1.7 10. 2 moll,【临床意义】,1判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程 stb17.1但3402moll为高度黄疸。,2根据黄疸程度推断黄疸病因 溶血性黄疸通常 342 mol l,3.总胆红素，结合及非结合胆红素程度判断黄疸类型 总胆伴非胆明显提示为溶血性黄疸 总胆伴结胆为胆汁淤积性黄疸 三者均为肝细胞性黄疸,血红蛋白 非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合 结合胆红素,肠道,肾脏,单核-巨噬系统,体循环,尿胆原,尿胆原,尿胆素,肠 门 肝 静 循 脉 环,粪胆素（粪便排出）,循环血液 红细胞,溶血性黄疸,血清胆红素 尿液 结合 非结合 尿胆原 尿胆红素 溶血性 轻 明显 明显 变深,粪色,血红蛋白 非结合胆红素,与葡萄糖醛 酸结合 结合胆红素,肠道,肾脏,单核-巨噬系统,体循环,尿胆原,尿胆原,尿胆素,肠 门 肝 静 循 脉 环,粪胆素（粪便排出）,循环血液 红细胞,肝细胞性黄疸,尿胆红素,血清胆红素 尿液 结合 非结合 尿胆原 尿胆红素 肝细胞 中 中度 不定 中度 正常,粪色,血红蛋白 非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合 结合胆红素,肠道,肾脏,单核-巨噬系统,体循环,尿胆原,尿胆原,尿胆素,肠 门 肝 静 循 脉 环,粪胆素（粪便排出）,循环血液 红细胞,梗阻性黄疸,血红蛋白 非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合 结合胆红素,肠道,肾脏,单核-巨噬系统,体循环,尿胆原,尿胆原,尿胆素,肠 门 肝 静 循 脉 环,粪胆素（粪便排出）,循环血液 红细胞,梗阻性黄疸,血清胆红素 尿液 结合 非结合 尿胆原 尿胆红素 溶血性 轻 明显 明显 变深 肝细胞 中 中度 不定 中度 正常 梗阻性 重 轻 强 变浅 （白陶土色）,粪色,乙型肝炎检测,病毒是一类非细胞型微生物，个体 极小，可通过细菌滤器，需用电镜观 察，仅含有一种核酸作为遗传物质， 外被蛋白质衣壳还有包膜，病毒只能 在活细胞内寄生，以复制的方式进行 增殖。,肝炎病毒的定义,指以侵犯人类肝细胞为主，只引起肝炎的病毒,病毒性肝炎在我国危害极大,我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%,乙型肝炎患者近3千万,每年近 30万 人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我国各类传染病中 发病率最高,肝炎病毒的类型,病毒 病毒科 核酸类型 传播方式 hav 小rna病毒 正单链rna 粪-口 hbv 嗜肝dna病毒 双链dna 输血 hcv 黄病毒 正单链rna 输血 hdv 负单链rna 输血 hev 杯状病毒 正单链rna 粪-口 hfv 粪-口 hgv 黄病毒 正单链rna 输血 ttv 细小病毒 负单链dna 输血,肝炎病毒的传播方式,1、粪-口：hav、hev、hfv（流行性） 2、输血、垂直：hbv、hcv、hdv、 hgv、ttv（散发性）,1. hbv形态结构,大球形颗粒（dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,dane颗粒,小球型颗粒,管型颗粒,hbv的小球形颗粒,主要存在形式,不含dna和dna聚合酶，不具传染性，是病毒装配过程中过剩的衣壳。,乙肝病毒感染后血液中最多见的一种,它由表面抗原组成,hbv的管形颗粒,串联的小球形颗粒,hbv的小球形颗粒,hbv的管形颗粒,空心汤团,大球形颗粒（dane）：直径42 nm,dane颗粒,双层外壳,核 心,外衣壳：相当于一般病毒包膜,内衣壳：相当于一般病毒核衣壳,双股未闭合dna,dna多聚酶,dane颗粒形态 （完整的病毒，具有传染性）,hbsag,hbcag,hbv dna,dnap,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,hbv的复制方式很特殊,在复制过程中有逆转录过程,与逆转录病毒相似,逆转录后的dna可整合至靶细胞的染色体,hbv的复制,3、hbv的抗原组成,表面抗原 hbsag 外衣壳抗原 前s1抗原 前s2抗原 内衣壳抗原 核心抗原 hbcag e抗原 hbeag,1.hbsag：为hbv中dane颗粒外层的脂蛋白囊膜，在感染后12个月出现于血清中，可持续数周、数月甚至数年。 【参考值】阴性 【临床意义】为乙肝感染的一个特异性标志，是乙肝首先出现的病毒标志物 在急性乙肝的潜伏期，血清中hbsag即 可出现阳性，持续5-6周，于发病后4-5个 月内转阴.若阳性结果持续6个月以上，则 为慢性乙肝感染状态.,2. hbsab：乙肝感染后的主要保护性 体，一般出现于hbsag消失以后，在乙 肝恢复期缓慢上升，可持续多年.乙肝表 抗阳性表示乙肝恢复，并对乙肝有免疫 力.对hbsag有一定的中和作用。 【参考值】阴性 【临床意义】hbsab在感染后36个月 出现，可持续多年，阳性表明既往感染 过hbv，现已恢复，注射过乙肝疫苗或 hbsab免疫球蛋白者，可呈阳性,3. hbeag：是hbv核心颗粒的一种可溶性蛋白质，具有抗原性。 【参考值】阴性 【临床意义】是乙肝核心抗原的成分，其阳性表明乙肝病毒在肝细胞内复制活跃，具有较强传染性。如持续阳性，表明肝细胞损害严重，可发展为慢性乙肝或肝硬化。,4. hbeab：是病人或携带者经hbeag刺 激后产生的一种特异性抗体，继hbsab 后出现于血清中，其保护性尚未得到确定。 【参考值】阴性 【临床意义】hbeab阳性表示大部分乙肝 病毒被消除，病毒复制减少，传染性减低 当hbeag转阴，伴有抗hbe转阳常提示 hbv复制停止或明显减弱，是急性乙肝病 情好转.预后良好的征象.,5.核心抗原 hbcag,仅存在于dane颗粒核心结构的表面 不易在血液中检出 是蛋白质，抗原性强，刺激机体产生抗hbc非中和抗体，无保护力 表明病毒在复制，血清具有传染性,6. hbcab：包括igg、igm、iga抗体 【参考值】阴性 【临床意义】抗hbc-igm见于急性乙型 肝炎发病期，是乙肝病毒及其感染的敏感 指标，也是hbv在体内持续复制的指 标，提示病人有传染性，抗hbc-igm阴 转表示乙肝逐渐恢复。,表面抗原（hbsag）体内是否存在乙肝 病毒 表面抗体（抗-hbs）体内是否有保护 性，可以抵抗病毒入侵； 抗原（hbeag）病毒是否复制及具有 传染性； 抗体（抗-hbe）病毒复制是否受到抑 制； 核心抗体（抗-hbc）是否感染过乙肝病 毒。,hbv dna,是病毒复制和有传染性的最直接的证据,检测方法：斑点杂交法、pcr法,dnap（dna多聚酶）：是逆转录酶,也是直接反应病毒复制的指标之一,hbxag：也可作为病毒复制的标志,hbxag具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水 平，并对宿主癌基因可能有激活作用。,5、抵抗力,1、100。c 10min、0.5%过氧乙酸灭活 2、耐干燥、紫外线、低温,乙型肝炎病毒的致病性与免疫性,一、传播方式 二、所致疾病 三、致病机制 四、免疫性,传播方式,1、输血传播 2、性接触传播 3、垂直传播 4、口-口传播（唾液检测hbv-dna）,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等 消毒不严格,乙 肝,垂直传播,主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触,经胎盘及生殖细胞传播：有可能,垂直传播是我国hbv感染的主要模式,易感人群,（1）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁,高发病区：48岁,（2）男女感染率相近，但发病者男多于女,（3）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性hbv携带状态（免疫耐受）,（4）感染后对相同hbsag亚型的hbv再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全,所致疾病,急性肝炎 爆发型肝炎 慢性肝炎,hbv的致病机制,病毒致机体免疫应答低下： 易形成hbsag无症状携带 病毒变异：前c和c基因变异逃逸免疫 细胞介导的免疫损伤：为主 免疫复合物性的免疫损伤： 肝外损伤 自身免疫