主动脉内气囊反搏临床应用.ppt

主动脉内气囊反搏 临床实践 IABP历史 n1953年Kantrowitz 提出应用机械辅助心脏,将 动脉收缩时压力波的相位延迟到舒张期，以 增加冠状动脉的血液。 n1958年Bartwell等提出用主动脉反搏 (Counterpulation)的设想。 n1961年Jacoby在动物实验中证实了反搏法对 急性冠状血管阻塞的疗效,但技术方面受很 大限制，且有严重溶血。 n1962年,Moulopoulous提出将带球囊的导管放 入主动脉内。 n1970年Goetz发明双球囊导管,以产生单向血 流。 n1978年Bregman发明经皮主动脉内球囊导管 。 4040 动脉压力波形动脉压力波形 等容收缩等容收缩等容舒张等容舒张 0 0 120120 100100 6060 心电图 心室压力 动脉压力 Approx. TimeApprox. Time 0 0 0.10.1 0.20.20.30.3 0.40.40.50.5 0.60.60.70.70.80.8 8080 1010 房室瓣膜房室瓣膜 开启开启 房室瓣膜房室瓣膜 关闭关闭 主瓣关闭主瓣关闭 主瓣开启主瓣开启 压力压力 (mm Hg)(mm Hg) 心室收缩心室收缩 心房收缩心房收缩 舒张期舒张期 T T R R P P QQ S S 心室充盈心室充盈 心室注射阶段心室注射阶段 心房收缩心房收缩 IAB球囊的具体放置位置 主动脉内球囊反搏原理 球囊充气过程 n舒张期开始球囊充气 舒张压增高。 -增加冠脉灌注。 主动脉内球囊反搏原理 球囊放气过程 n在收缩期之前、舒张期 末球囊放气，使动脉舒 张末压和心脏自身收缩 压降低。 -降低心脏后负荷； 减轻心脏工作； 降低心肌耗氧量； 增加心脏输出（心排量） IABP时动脉压力波形改变 n. 舒张期球囊增压舒张期球囊增压 冠脉灌注冠脉灌注 有辅助的舒张末压 MVO2 需求 有辅助的收缩压有辅助的收缩压 无辅助的收缩压无辅助的收缩压 球囊开始充气球囊开始充气 无辅助的舒张末压无辅助的舒张末压 140140 120120 100100 8080 6060 mm mm HgHg IABP适应证 1.各种原因引起的心脏功能衰竭。 （1）急性心肌梗死并发心源性休克 。 （2）冠状动脉旁路移植围术期发生 的心肌梗死。 （3）体外循环心脏手术后低心排。 （4）心脏挫伤。 （5）中毒性休克。 （6）病毒性心肌炎。 IABP适应证 2.急性心肌梗死后发生机械并发症。 （1）室间隔穿孔。 （2）乳头肌断裂致二尖瓣关闭不全。 （3）冠心病合并大室壁瘤。 IABP适应证 3. 内科治疗无效的不稳定型心绞痛。 4. 心肌缺血而致的心律失常。 5. 进展性心肌梗死。 6. 严重心肌缺血病人作冠脉造影， PTCA、溶栓。高危重症病人作心导管 检查。 IABP适应证 7. 心脏移植前的辅助治疗。 8. 人工心脏的过渡治疗。 9. 手术中产生搏动性血流。 IABP应用指征 n多巴胺用量15ug/Kg/min,或应用 两种升压药难以维持血压。 nCI20mmHg。 nCVP15cmH2O。 n尿量2.5L/min/m2。 n平均动脉压80mmHg。 n尿量1mL/Kg/h。 n末梢循环好，手足暖。 n减慢反搏频率时，上述指标稳定。 IABP的禁忌症 n主动脉瓣关闭不全。 n主动脉窦瘤破裂。 n腹部或胸部的主动脉瘤或夹层动脉瘤 。 n严重动脉壁的钙化或外周血管瘤。 n不可逆的脑损伤或脑出血。 n慢性心脏病的晚期。 50 c c 40 34 25 c c c c c c 183 cm 163 - 183 cm 152 - 163 cm 152 cm Datascope 导管的选用 ARROW 导管的选择 最新IABP机器特点 n自动化功能更强 n对于心律失常的识别能力更强 n软件汉化 n激发模式改变：增加血流模式 IABP 操作快速上路 1. H check Helium 2. E connect EKG 3. A connect AP 4. R reliability EKG & AP 5. T Trigger Mode & Timming I . Power On 打开电源 II . Patient Connect 病人连接 III . Pump On 启动泵 IABP工作模式的选择 n全自动模式 n手动模式 IABP激发信号的选择 n首选心电图模式 选择R波高尖的导联，房颤 时选用房颤模式，起搏心律 时用心房或心室起搏模式。 n心电图受干扰时选压力模式 。 n室颤时选用内激动模式，复 律后立即改回心电图模式。 IABP充放气点时间选择 n心电图： T波的降支充气 R波前放气 n动脉压力波形： 重搏波切迹点充气 舒张末压最低点放 气 选择触发时机图示 充、放气时间在R-R间期的标识 R波-R波间期 表示在R-R间期的35%充气、90%放气 选择触发时机图示 n. 球囊放气 球囊开始充气球囊开始充气 140140 120120 100100 8080 6060 mm mm HgHg 时相错位时相错位 - - 充气过早充气过早 有反搏有反搏 收缩压收缩压 反搏压反搏压 有反搏有反搏 舒张压末尾舒张压末尾 没反搏没反搏 收缩压收缩压 球囊于主动脉瓣关闭前充气球囊于主动脉瓣关闭前充气 生理效应生理效应: : 主动脉瓣有可能过早关闭主动脉瓣有可能过早关闭 增加左室壁压力或后负荷增加左室壁压力或后负荷 增加心肌耗氧增加心肌耗氧 时相错位时相错位 - - 充气过晚充气过晚 有反搏有反搏 收缩压收缩压 反搏压反搏压 V V型切口型切口 有反搏有反搏 舒张压末尾舒张压末尾 没反搏没反搏 收缩压收缩压 球囊于主动脉瓣关闭后球囊于主动脉瓣关闭后 较晚充气较晚充气 生理效应生理效应: : 舒张压增高不满意舒张压增高不满意 冠脉灌注不足冠脉灌注不足 时相错位时相错位 - - 放气过早放气过早 有反搏有反搏 收缩压收缩压 反搏压反搏压 有反搏有反搏 舒张压末尾舒张压末尾 没反搏没反搏 舒张压末尾舒张压末尾 球囊于舒张期内过早放气球囊于舒张期内过早放气 生理效应生理效应: : 舒张压增高不满意舒张压增高不满意 可能出现冠状动脉和颈动可能出现冠状动脉和颈动 脉血液逆流脉血液逆流 由于冠脉血液逆流可由于冠脉血液逆流可 引起心绞疼引起心绞疼 后负荷降低效果不明显后负荷降低效果不明显 时相错位时相错位 - - 放气过晚放气过晚 反搏压反搏压 有反搏有反搏 舒张末压舒张末压 无反搏无反搏 收缩压收缩压 外观外观 加宽加宽 有反搏收缩压有反搏收缩压 上升时间延长上升时间延长 主动脉瓣开放后球囊才放气 生理效应生理效应: 球囊阻挡左室排血，增加 后负荷 左心室射血阻力增加，等 容收缩期延长，增加心肌 耗氧 球囊内压力波形 n正常波形 Possible Helium Loss 可能氦气泄漏 250 0 Check for: 1. Leak in tubing and connections 连接漏气 2. Blood in catheter tubing 氦气管内进血 球囊内压力波形 1. 球囊破裂进血 2. 连接管路漏气 High Pressure 250 0 Check for: 1. Kinked catheter 2. Partially wrapped balloon 3. Balloon too large 球囊内压力波形 导管可能扭曲 球囊进入主动脉内夹 层 球囊太大 Balloon in Aortic Wall 影响反搏压的因素 1.病人的血液动力学情况 n心律 n心排出量 n平均动脉压 n全身血管阻 力 影响反搏压的因素 2.主动脉内球囊导管原因 n球囊仍在鞘管内 n球囊没有打开 n球囊放置位置太高 或太低 n球囊导管扭曲 n球囊破损 n氦气不够 IABP并发症及意外 下肢缺血 穿刺部位渗血 血小板减少 机器故障 球囊破损 感染 主动脉撕裂 球囊误入股静脉 导丝嵌顿 国内外近五年 IABP在介入治疗及心外 手术中的应用研究 IABP降低AMI合并心原性休克病人 死亡率？ Am Heart J.2001 Jun；141（6）：9339 n全美统计 nAMI合并心原性休克 23180例 nIABP 7268 ，占31 n平均72岁，女性占54，白人为主 n总死亡率70 n治疗结果统计，见图 IABPIABP降低降低AMIAMI合并心原性休克病人死亡率？合并心原性休克病人死亡率？ Am Heart J.2001 JunAm Heart J.2001 Jun；141141（6 6）：）：9339339 9 IABPIABP降低降低AMIAMI合并心原性休克病人死亡率？合并心原性休克病人死亡率？ Am Heart J.2001 JunAm Heart J.2001 Jun；141141（6 6）：）：933933 9 9 结论 IABP配合溶栓对AMI合并心原性 休克病人的治疗有益 IABPIABP降低降低AMIAMI合并心原性休克病人死亡率？合并心原性休克病人死亡率？ Am Heart J.2001 JunAm Heart J.2001 Jun；141141（6 6）：）：9339339 9 IABP在PCI的应用时机 Am Heart J.2003 Apr；145（4）：7007 n意大利米兰心脏介入中心 n1998.22003 nEF30，133人 选择性应用 IABP 术前IABP PCI PCIP值 人数6172 危险指数8.02.86.72.40.008 术中严重低 血压和/或休 克 0 11 均IABP 3人死亡 0.001 术中严重心 、脑事件 0170.001 IABPIABP在在PCIPCI的应用时机的应用时机 Am Heart J.2003 AprAm Heart J.2003 Apr；145145（4 4）：）：7007007 7 严重心、脑血管事件：严重心、脑血管事件：MIMI、严重低血压和严重低血压和/ /休克、急诊搭桥、中风、死亡休克、急诊搭桥、中风、死亡 结论 选择性应用比临时应用IABP更有 助于减少高危PCI治疗中心脑血管 并发症。 IABPIABP在在PCIPCI的应用时机的应用时机 Am Heart J.2003 AprAm Heart J.2003 Apr；145145（4 4）：）：7007007 7 IABP用于重症病人溶栓治疗 J Thromb Thrombolysis.2005 Feb；19（1）：339 n美国北卡罗来那大学 nAMI持续低血压/心原性休克/心衰 n随机57人 n溶栓IABP 30人 n单纯溶栓 27人，9人病情恶化用IABP IABPIABP用于重症病人溶栓治疗用于重症病人溶栓治疗 J J ThrombThromb Thrombolysis.2005 Feb Thrombolysis.2005 Feb；1919（1 1）：）：33339 9 Killip级或级6个月死亡率（p0.05） IABPIABP用于重症病人溶栓治疗用于重症病人溶栓治疗 J J ThrombThromb Thrombolysis.2005 Feb Thrombolysis.2005 Feb；1919（1 1）：）：33339 9 结论 n样本小 nMI血流动力学不稳定者，溶栓联合早期 应用IABP效果不明显 n严重心衰/低血压者，溶栓联合IABP治疗 效果好 IABPIABP用于重症病人溶栓治疗用于重症病人溶栓治疗 J J ThrombThromb Thrombolysis.2005 Feb Thrombolysis.2005 Feb；1919（1 1）：）：33339 9 SHOCK 试验 nAMI合并CS的治疗 n36个中心 nn=884例 no TT no IABP n=285 TT only n=279 IABP only n=132 and TT and IABP n=160 J Am Coll Cardio,2000,36(3 Suppl A) SHOCK 试验 J Am Coll Cardio,2000,36(3 Suppl A) SHOCK 试验 结论 n溶栓治疗和IABP治疗 均可降低AMI合并CS 的住院病死率 J Am Coll Cardio,2000,36(3 Suppl A) IABP在AMI并发 心源性休克中的应用 n德国基尔大学心脏病医 院 n1991年2001年4月 n急性心肌梗死合并心源 性休克应用IABP,同时行 TT、PCI、CABG、治疗 。 nn=108例 男77例（71.3%） 女31例（28.7%） 中华急诊医学杂志2002.11（6） IABP在AMI并发 心源性休克中的应用 TT(溶栓组）PCI（介入组）CABG（搭桥组） 病例数432837 SBP(收缩压 mmHg) 72.89.573.512.776.010.6 PCWP(肺毛压 mmHg) 26.718.018.58.521.39.3 CI（心脏指数 L.min-1.m-2) 2.10.62.10.52.10.5 EF(射血分数 %） 31.014.238.714.733.413.3 中华急诊医学杂志2002.11（6） IABP在AMI并发 心源性休克中的应用 中华急诊医学杂志2002.11（6） IABP在AMI并发 心源性休克中的应用 nIABP支持下CABG可显 著降低AMI合并CS的近 期死亡率，效果显著优 于溶栓治疗和介入治疗 。 中华急诊医学杂志2002.11（6） 术前置入IABP对高危CABG患者 预后的影响 nn=35例 预防组=9例 紧急应用组=26 n预防性应用IABP的指征 1. 术前药物治疗不能完全控制的不稳定心绞痛 。 2. 左主干狭窄70%。 3. 左心室收缩功能减低（LVEF0.40)。 4. 急性心肌梗死后1月内需行CABG者。 中国胸心血管外科临床杂志2003.10（4） 术前置入IABP对高危CABG患者 预后的影响 中国胸心血管外科临床杂志2003.10（4） 术前置入IABP对高危CABG患者 预后的影响 n高危冠心病患者术前预防性