毕业论文——现行医疗保险的模式及今后的发展

山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文） 题 目： 现行医疗保险的模式及今后的发展 专业班级：医疗保险与实务 姓 名： 学 号： 指导教师： 完成日期： 目 录一、关于建立城镇职工基本医疗保险制度.1（一） 改革的任务和原则.1（二） 覆盖范围和缴费办发.1（三） 妥善解决有关人员的医疗待遇.1二、城镇职工基本医疗保险暂行的规定.1（一） 账户的结算与管理.2（二） 基本医疗和工伤保险的药品目录.2（三） 异地安置人员定点医疗机构.2三、有关医疗保险发展的对策及意见.2（一） 优化医疗资源的配置.3（二） 要保证基本医疗保险基金的使用效率.3（三） 以高效运转为目标，规范医疗保险基金管理.3四、总结.3参考文献.4现行医疗保险的模式及今后的发展摘 要：医疗保险是社会保障体系中的一个重要组成部分，它不仅是基本人权保障的重要内容，还关系到社会的稳定与生产发展，是各项社会保险制度中最复杂的一项1。新中国成立以后，我国逐步建立起与公有制相对应的医疗保障制度，但随着市场经济的发展医疗保障显现出了诸多的问题。本文就我国医疗保险的发展现状,现行社会医疗保险存在的问题及对策进行了分析。关键词：医疗保险；模式；运用；发展一、关于建立城镇职工基本医疗保险制度（一）、改革的任务和原则加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实施属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。（二）、覆盖范围和缴费办发城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应的调整。（三）、妥善解决有关人员的医疗待遇离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。二、城镇职工基本医疗保险暂行的规定（一）、账户的结算与管理1.门诊刷卡费用结算流程：参保人员在门诊取药，通过刷卡从个人账户中支付。由个人负担的部分和个人账户不足支付的部分，参保人员支付现金。2.慢性病门诊结算流程：患慢性疾病的参保人员持医保卡和慢性病补助证，到市直慢性病管理中心就诊取药，起付标准的部分由个人现金支付，超过起付标准的部分个人只须支付个人按比例承担的部分，剩余部分从统筹基金中支付。3.离休人员就医流程：门诊就医实行定点管理，可选一到两家定点医院作为门诊定点医院。若到其他医院因为其办理转诊手续。按季度报销。住院就医时，由医生开出住院申请单，到医保大厅批准办理登记手续后住院。4.参保职工住院：结算时，系统自动算出统筹支付部分和个人现金支付部分，参保人只须缴纳个人现金支付部分，统筹部分由医院与医保处进行结算。5.转诊异地安置人员结算流程：一个治疗期满后，须持医保卡、转诊审批单、统一收据、费用明细清单和病历复印件到医保大厅转诊异地安置服务岗，经审核后，将大额医疗费交大病保险岗，有问题的单据一周之内调查处理完毕，持卡到农行各网点领取报销金额。6.大额医疗费结算流程：初步审核后移交到大病保险服务岗，在进一步复核录入移交到审计稽核岗。维护广大参保人员的基本医疗保障权益加强账户管理，应统一思想，提高对加强个人账户管理重要性的认识规范管理形式，严格控制资金支出和使用方向。同时加强各项基础管理，方便参保职工就医购药2。（二）、基本医疗和工伤保险的药品目录甲类目录：药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品乙类目录：药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品药品目录中带“*”、“*”、“*”的药品（乙类用药中个人先自负一定比例的药品）所发生的住院费用，先由参保人员一次自负10%、20%、30%，带“”的药品先自负50%，再按基本医疗保险的有关规定支付；其它药品按甲类药品执行。（三）、异地安置人员定点医疗机构1.为加强参保人员住院管理，方便参保人员就诊、就医，提高医保经办效率，整合资源、共同配合，合力营造全市医保一盘棋的良好局面，所以在市直定点医院住院时，由定点医疗机构的医保部门按照相关规定予以办理住院审批手续，并对住院人员进行实地勘验，出院时办理出院确认手续，定点医疗机构要随时掌握病人的住院情况，杜绝冒名顶替等违规行为情况的发生。2.参保病人因病情需要住院时，定点医疗机构应及时提示参保人按照规定到医院医保办公室办理住院审批手续，逾期不再办理审批手续。三、有关医疗保险发展的对策及意见（一）、优化医疗资源的配置提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备,国家应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况,应该倒入真正的竞争机制,按照市场法则优胜劣汰,政府则不宜保护过度3!（二）、要保证基本医疗保险基金的使用效率 要保证基本医疗保险基金的使用效率,减少患者不必要的费用支出和负担。应充分利用现代信息技术成果,大力推进医疗保险化进程:在中心城市建立数据库,通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测:对政策执行情况进行评估。建立医药价格数据库,瞬时向所有计算机联网的医疗单位发送价格信息,并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是大有好处的!（三）、以高效运转为目标，规范医疗保险基金管理按照“以收定支”原则，加强医疗保险基金管理，提高基金使用效率，使有限的统筹基金的实际效用最大化。1.合理控制医疗保险基金结余。医疗保险基金多年来的结余积累，为抵御金融危机风险、保证医疗保险制度持续健康运行、提高保障水平发挥出了重要作用。同时建立基金有效使用和风险防范机制，加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管,通过预留风险储备金等形式，确保基金安全运行。2.强化定点医疗服务监管。通过完善定点医疗服务协议、建立社会监督体系、健全信息化监管方式等途径，规范定点医疗服务行为，确保合理用药、合理检查、合理收费。全面实行定点医疗机构信用等级评定办法，评定结果向全体参保人员公开，促进定点医疗机构自律管理并提供诚信服务。3.发挥医保社会监督机制和举报奖励机制，强化医疗卫生服务行为与质量监管，鼓励社会各行业协会对医保、医药机构和相关体系的监督，加强行业自律机制建设4。四、总结 “看病贵”和“看病难”成为当今百姓最高的呼声。所谓“看病贵”，意味着医疗费用的超长快速增长，超过了民众收入的增长,我国的医疗保险体系主要包括两个方面: 一是社会医疗保险,二是商业医疗保险。目前,我国社会医疗保险的现状是多种改革模式并存,政府、企业、职工、医院四方正在实践中探索改革的途径5。医疗保险制度是现代国家最重要的社会保障制度之一。因此要积极完善我国医疗保险制度，规范各有关行为主体的行为，积极完善法律体系及相关制度建设。参考文献：1 张晓,刘蓉