标本合格率PDCA.doc

提高检验标本合格率PDCA(持续改进案例)1、 “F”阶段发现问题阶段2014年8月标本与报告管理小组反映，检验科不合格标本增多，对检验科日常工作影响很大，故组织标本与报告管理小组对8月份标本合格率进行统计，发现标本合格率为94.5%，未达到三甲标准4.16.7.2标准（标本合格率95%)以及检验科质量目标（标本合格率达99%）。 为了提高标本合格率，达到三甲标准（标本合格率95%)及检验科质量目标（标本合格率达99%），科室决定以质量与安全管理小组为核心，分析问题原因，采取改进措施并实施。2、 “O”阶段成立CQI小组 成立以科主任负责的质量改进小组 组长：钱晋烯 成员：范力 刘隆萍 金运顺 马亮 曹民政 谢欧麒 黄丽娟 刘换 余志宏 （成员分工及CQI小组讨论记录见附件）3、 “C”阶段明确详细流程和规范1. 进一步规范实验室标本采集要求，明确标本接收与拒收流程，如附表1、2、3;2. 设计检查表、调研不合格标本现状。（见附表4）4、 “U”阶段问题的根本原因分析1. 调研资料：2014年8月统计本月工作量14218份，其中不合格标本数为782份，占比5.5%，合格率为94.5%。2. 存在问题：2014年8月不合格标本原因统计不合格原图标本凝固（未及时混匀、抗凝剂比例不当）标本溶血标本量少标本抽错（试管、抗凝剂选择错误）无标本点滴抽血微生物不合格标本（口水痰、标本污染）不合格数21918616296593228百分率28%24%21%12%7%4%4%累计百分比28%52%73%85%92%96%100%总结：从以上数据及图标分析：2014年8月引起标本不合格的主要原因为微生物标本不合格、患标本凝固、标本溶血、标本量少等方面，说明科室在标本采集培训方面存在问题。3. 根据调研的资料绘制鱼骨图，见下图：冰箱温度护士工作量大护士工作责任心不强标本采集前宣教不到位标本污染口水痰标本不合格医、护人员采集血标本标本运送、保存微生物标本不合格溶血无标本凝固抽错未认真核对标签无标签5、 “S”阶段拟定并选择流程改进的方案改进目标：根据三甲标准4.16.7.2标准（标本合格率95%)以及检验科质量目标（标本合格率达99%），设科室检验标本合格率目标为99%。1. 加强实验室人员进行检验标本验收合格标准、检验标本接收与拒收流程的培训。2. 与护理部联系，请护理部针对标本采集的要求组织学习。6、 “P”阶段拟定改进计划阶段利用甘特图绘制计划表，见下表： 步骤 日期9月1-5日9月6-15日10月16-31日10月1-15日11月16日-11月31日P主题选定活动计划设定现况把握目标设定解析对策拟定D对策实施C效果确认A标准化检讨与反省资料整理七、“D”阶段实施阶段 本案例主要通过对人员进行检验标本验收合格标准、检验标本接收与拒收流程图的培训，加强对临床护士标本采集手册培训，提高标本合格率。八、“C”阶段检查阶段 通过2014年8月至2014年11月收集的数据显示，检验科标本合格从原先的94.5%提高到了99%。2014年8月至2014年11月检验标本合格率统计表日期2014.82014.92014.102014.11合格率94.5%96.5%98.4%99%九、“A”阶段处理阶段1. 标准化实施检验标本接收与拒收流程。2. 持续监测：以较长周期数据收集，监督检验标本接收与拒收流程切实落实，以达到检验科质量目标。3. PDCA改进项目完成后，以质量改进记录表进行总结归档见下表：10、 质量改进成效 明确检验标本接收与拒收流程，通过对人员培训等措施实施，检验标本合格率从94.5%提高到99%。景德镇市第一人民医院检验科持续质量改进记录表2014年度 改进项目名称：提高检验标本合格率 质量改进单编号：2014-0021. 监测项目：检验标本合格率2. 设立预期目标：99%3.检测结果2014年8月合格率94.5%4.问题叙述：检验报告单合格率94.5%，与三甲标准和科室质量目标不符5. 原因分析： （1）制度：无明确的标本接收与拒收流程图。 （2）人员：临床护士对标本采集手册不熟悉；临床护士工作量大；护士未做病人标本采集前指导。 6.是否展开调查与改进 展开PDCA调查与改进 偶尔事件，不需调查计划（Plan）：1. 改进方案 (1)标准化实施检验标本接收与拒收流程。 （2）对人员进行检验标本接收与拒收流程培训，对临床护士进行检验标本采集规范要求的培训。2.时间：2014-9-1至2014-9-15实施（Do）：1. 对科室人员进行检验标本接收与拒收流程培训。2. 标本与报告管理小组监督进行资料收集分析并对各专业组做信息反馈与沟通。1. 时间：2014-9-16至2014-9-31处理（Act）1. 标准化：明确“检验标本接收与拒收流程”。2. 持续监测：以较长周期数据收集，鉴定检验标本接收与拒收流程切实落实，以达到科室质量目标。3. 时间：2014-10-1至2014-