《综合医院评审概述》PPT课件.ppt

综合医院评审概述 一、我国医院评审历史 19891998 2005 2011 雏形期 实践期休整期复苏期发展期 改革开放以来，我国医院评审经历了五个 典型的阶段： 第一周期第二周期 中国医院评审-雏形期 1987年11月7日全国“文明医院”建设研讨会在浙江宁 波召开 科学化、标准化、常规化、规范化 于宗河：要把文明医院引向医院评审的正常工作来搞 陈敏章：我国的文明医院评比，实质上是我国医院评 审工作的起源，构成了我国医院评审工作的雏形。 中国医院评审-实践期 1989年8月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通 过了医院评审基本标准。 积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面 关于实施“医院分级管理（试行草案）”的通知1989.11.29 医疗机构基本标准（试行）1994.9.2 医疗机构评审标准1994.9.2 医疗机构评审委员会章程1994.9.5 医疗机构评审办法和评审标准实施细则1995.7.21 关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知1996-11-05 评审工作中出现不少问题 严重程度 问题 很严重 与严重 有， 但不严重 没有 浮夸、弄虚作假 5.057.036.2 形式主义 6.352.837.2 评审后工作滑坡 4.738.050.8 占比 中国医院评审-休整期 1998年8月卫生部发布了关于医院评审工作的通知，决定暂 停医院评审工作. 医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大的推动 作用，我国的医院建设得到进一步巩固和快速发展，医院管 理进一步规范化，标准化，同时为实行医疗卫生全行业管理 奠定了坚实的基础。 在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、社 区卫生服务的发展相衔接、相协调，评审如何更有利于卫生 资源的优化配置和利用要认真进行研究、探索。 中国医院评审-复苏期 2005.3医院管理评价指南（试行） 2005-2009开展了“医院管理年活动” 2008-2009“医疗安全百日专项检查” 2008.5医院管理评价指南（2008版） 2009.5“医疗质量万里行”活动方案 各省市先后试行医院评审评价 部分医院试行通过ISO9000认证或JCI认证（到 2013.2.22，全国有21家医疗机构通过JCI认证） 1997年、2010年全国医院构成情况 自2011年以来，全国晋升三级的240多家医院中， 一半左右为县级医院，有些10万人口的县就配置一 家“三甲”医院，甚至乡镇卫生院也挂上“三甲”。 2011年3月，浙江省卫生厅公布的新一轮“三甲”医 院名单，全省21家医院被新定为三甲。 东莞市厚街医院等多家镇级医院晋升“三甲”。 ISO9000的重要管理原则之一：“以顾客为中 心组织依存于其顾客。因此，组织应理解 顾客当前的和未来的需求，满足顾客要求并争 取超越顾客期望”。 我国自2000年开始在医疗领域引入ISO9000认 证，2003-2006年是认证的高峰期，之后逐渐 减少，被JCI认证所取代。 我国已通过JCI 认证的医院名单 及通过认证时间 2012年6月25日，卫生部办公厅下发了关于规 范医院评审工作的通知 科学规划“十二五”期间医疗机构设置，防止医院争 级上等 开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”： 2010年12月31日后评审新增的三级医院，省级 卫生行政部门不得发给三级医院等级证书和等级标 识,已发给的要立即收回。 2011.4.22 三级综合医院评审标准（2011年版） 2011.9.21医院评审暂行办法（取代1995年的医 疗机构评审办法） 2011.12.23三级综合医院评审标准实施细则 2011.12.30二级综合医院评审标准（2012年版） 2012.5.21二级综合医院评审标准实施细则 第二轮医院评审的标志 中国医院评审-发展期 二、各级医院的任务和功能 我国医院分为三级： 一级医院是向一个社区(人口一般在10万以 下)提供基本医疗、预防、保健和康复服务 的基层医疗机构。 乡镇卫生院、街道医院和部分具备一定规模 的职工医院等。 二、各级医院的任务和功能 二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般 在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保 健和康复医疗服务,并承担一定教学和科研任 务的综合或专科的地区性医疗机构。 县级综合医院、部分大型职工医院和多数市 级综合与专科医院等。 二、各级医院的任务和功能 三级医院是向含有多个地区的区域(人口一般在百 万以上)提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预 防、保健和康复服务,并承担相应的高等医学院校 教学和科研任务的综合或专科区域型医疗机构； 是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的 技术中心，是国家高层次的医疗机构。 地级市以上综合医院、高等医学院校大型附属医 院、部分大型职工医院等。 二、各级医院的任务和功能 原规定：每级分为甲、乙、丙三个 等次，其中三级增设特等。 新规定：各级医院评审结论分为甲 等、乙等、不合格。 二、各级医院的任务和功能 三级特等医院条件 医院对建设成绩卓著。其总体水平居国内领先行列。部分专业 能体现国际或当代医学发展水平，完全达到三级甲等医院标准 的要求，另外还应达到以下要求： 1.各临床学科综合水平在国内处领先地位，能接受其他三级医 院的转诊。 2.至少一个以上重点专科跨入国际先进行列并具有一定影响。 3.具有与世界卫生组织或国外学术机构合作的学术中心。 4.在同一评审周期内，承担2-3项部级以上科研究项目，至少 获一项二级以上国家级科研成果奖。 5.能培训主治医师以上的进修人员，并具备培养博士和博士后 的能力。 三、第二轮医院评审简介 （一）医院评审的概念 医院评审是指医院根据医疗机构基本标准 和医院评审标准，开展自我评价, 持续改 进医院工作,并接受卫生行政部门对其规 划级别的功能任务完成情况进行评价， 以确定医院等级的过程。 医院评审的有关文件 序号文件名称状态 1三级综合医院评审标准、实施细则（2011年版）已发布 2二级综合医院评审标准、实施细则（2012年版）已发布 3三级心血管医院评审标准已发布 4三级妇产医院评审标准已发布 5三级肿瘤医院评审标准已发布 6三级儿童医院评审标准已发布 7三级眼科医院评审标准已发布 8三级口腔医院评审标准已起草完毕，待发布 9三级传染病医院评审标准已起草完毕，待发布 10三级精神病医院评审标准已起草完毕，待发布 11急救中心、站评审标准已完成初稿 （二）评审原则与方针 评审原则： 政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 评审方针： 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 围绕质量、安全、服务、管理、绩效 体现以病人为中心 （三）评审目的 通过医院评审，促进构建目标明确、布 局合理、规模适当、结构优化、层次分 明、功能完善、富有效率的医疗服务体 系，对医院实行科学化、规范化、标准 化分级管理。 （四）评审对象 各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政 部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续 ；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评 审申请。 （五）评审标准 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工 作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵 循“内容只增不减，标准只升不降”的原则 ，适当调整标准并报卫生部备案。 （六）评审组织 卫生行政部门：医院评审委员会或评审工作领 导小组。 上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评审 工作监督和指导。 评审组织： 在卫生行政部门领导下，具体负责医院评 审的技术性工作的专门机构。 由卫生行政部门组建的或是受卫生行政部 门委托的适宜第三方机构。 （七）评审办法 周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合 评审。 不定期重点检查： 卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的 检查和抽查。 书面评价 周期性评审 1 医疗信息统计评价2 现场评价3 社会评价4 书面评价 评审申请材料； 不定期重点评价结果及整改情况报告； 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、 技术评估等的评价结果； 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量 评价控制组织检查评价结果及整改情况； 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 1 医疗信息统计评价 各年度出院患者病案首页等诊疗信息； 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用 药等监测指标； 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评 价医院绩效； 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目 。 2 2011.7.28卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断 相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知：尽 快规范本辖区医院的疾病分类编码与住院病案首页填 报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量， 并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医 疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大 量化评价方法在医院评审中所占的比例。 现场评价 医院基本标准符合情况； 医院评审标准符合情况； 医院围绕以病人为中心开展各项工作的 情况； 与公立医院改革相关工作开展情况； 省级卫生行政部门规定的其他内容； 3 社会评价 地方政府开展的医疗机构行风评议结果； 卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机 构开展的患者满意度调查结果； 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 4 不定期重点检查 评审周期内，卫生行政部门应当组 织对医院的管理、专科技术水平等 进行不定期重点评价，分值应当不 低于下次周期性评审总分的30%。 （八）评审申请 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生 行政部门提出评审申请，提交评审申请材料： 1.医院评审申请书； 2.医院自评报告； 3.评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、 指导结果及整改情况； 4.评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映 医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； 5.省级卫生行政部门规定提交的其他材料。 医院在提交评审申请材料 前，应当开展不少于6个月的 自评工作。 （九）评审结论 甲等 乙等 不合格 甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫 生部统一格式的等级证书及标识。 等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书 有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达 整改通知书，给予3-6个月的整改期。 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请 再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的， 卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体 情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的， 依法进行相应处理。 医院评审结论为不合格的，卫生行政部 门应当依法给予或者建议其上级主管部 门给予医院法定代表人或者主要负责人 行政处分或者纪律处分。 （十）中止评审 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止 评审： 1.有群众来信、来访反映医院重大违法、违 规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无 法调查核实的； 2.违反评审纪律，采取不规范行为，影响评 审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的； 3.省级卫生行政部门规定的其他情形。 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接 判定评审结论为不合格： 1.提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等 弄虚作假行为的； 2.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为， 并提供明确线索，已经查实的； 3.借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的； 4.存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的； 5.省级卫生行政部门规定的其他情形。 （十）中止评审 违规处理 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫 生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等 次，并收回证书和标识： 1.医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存 在重大缺陷的； 2.经查实在接受评审过程中弄虚作假的； 3.拒不配合评审工作的； 4.拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口 支援任务的； 5.未按照第四十二条的规定，提前申请评审的； 6.省级卫生行政部门规定的其他情形。 （十一）评审周期 医院评审周期为4年 新建医院在取得医疗机构执业许可证， 执业满3年后方可申请首次评审。 医院设置级别发生变更的，应当在变更后执 业满3年方可按照变更后级别申请首次评审 。 2011.5.17卫生部关于开展优质医院创建 工作的通知： 在全国范围内开展“以病人为中心，以保障安 全，提升质量，改善服务，提高效率为主题” 的优质医院创建工作。 从本方案发布至2012年12月，在全国范围 内创建100所“国家级优质医院”、300所“区 域优质医院”和500所“优质县医院”。 （十二）优质医院建设 国家级优质医院条件： 落实医改相关任务、目标； 执行卫生相关政策法规； 通过或达到三级甲等医院标准； 提供疑难重症服务； 带动区域医疗水平医疗资源利用效率提升； 承担医学教育； 开展医学研究，带动科技发展。 遴选原则与评审标准 遴选原则：科学评价、分批审定、 部省联动、统一标准 评审标准 惠民措施与 就医体验 资源利用效率与 医药费用控制 区域辐射 疑难危重症医疗服务 与医疗服务持续改进 学科建设与 重点专科 医务人员积极性与 医院文化建设 科研与质量 评审方法 Diagram 2 Diagram 3 医疗服务监管网络 学科建设 科研教学 管理 医疗与护理 公立医院改革 专项工作 针对性重点问题 经济运营状况 Diagram 2 Diagram 3 日常监测 与评价 专业机构 审计 专项检查 实地评审 第一阶段：初评推荐 （标准、推荐条件、数量） 第二阶段：培育建设 （引导候选医院落实建设项目、建 设依据、监测方法） 第三阶段：终审遴选 （终审依据、分批分步实施） 评审程序 专项专项指标标 DRGs及 单单病种质质量 评评价结结果 审查资审查资料 各省区市 依据初评评成 绩绩排名顺顺序 推荐 部属部管 医院直接列 入 专专家组实组实 地评审评审 聘请专业请专业 会计师计师事务务 所审计审计医院 经济经济运营营状 况 书面评审 专专家组组介 绍绍、集体讨讨 论论 按排名形 成建议议名单单 初审推荐 实地评审 会议评审 终审确定 领导小组 终审确定 并公布国 家重点医 院名单 1.评审的理念创新 体现以病人为中心的服务理念；评 审是一个动态与循证的过程；关注医院 管理的系统改进；考核医院的整体服务 能力与水平； (十三)第二轮医院评审的创新点 2.评审的内容创新强调公立医 院的公益性、以医疗安全质量为主线， 体现病人的权益。 3.评审的体制创新政府主导， 引入第三方评价机构；增加患者体验与 满意度评价。 4.评审的机制创新 长效监测机制初步建立。对医 院的人、财、物与运营、绩效、质 量管理数据分析与信息采集充分利 用HIS系统进行监测与实时分析； 5.评审的方法创新以病人为中 心的追踪检查法，专家以现场探查的方 式观察医院为病人服务的连贯性与医院 服务的整体水平。 6.评审的实践创新是医院全面 贯彻落实各种法律规范的实践与探索。 标准设置 标准共设置7章73节378条（69节356条）标准与监 测指标 第1-6章共67节342条（63节321条）636款标准， 其中设立“核心条目”共48条（33条），用 “”表达； 第7章共6节36条监测指标，共29条。 名称节条款 核心条目 （重点 ） 第一章 坚持医院公益性/ 医院功能与任务 631/2733/294/3 第二章 医院服务833/3738/485/3 第三章 患者安全102526/264/6 第四章 医疗质量安全管理与 持续改进 27/23163/141379/32227/13 第五章 护理管理与质量持续 改进 5/30/31532/1 第六章 医院管理1160107/1056/7 合计67/63342/321636/58348 / 33 三/二级医院标准设置 标准类别 1、基本标准项目 适用于所有三/二级综合医院。 2、核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全， 对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准 条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全 与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。 3、可选标准项目 是指可能由于区域卫生规划与医院功 能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项 目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 结果表达 -优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能 任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 3.9.1.1有 主动报告 医疗安全( 不良)事件 的制度与 工作流程 () 【C】 1.有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。 2.有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 3.每百张床位年报告10件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、上报医疗安全（不良）事件。 2.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 3.每百张床位年报告15件。 4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张床位年报告20件。 3.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。 以三级医院标准为例 4.1.1.1 有健全 的质量 管理体 系，院 长是第 一责任 人。 【C】 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质 量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理 小组等。 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构 ，体现院长是第一责任人。 3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。 4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。 【B】符合“C”，并 1.专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。 2.各质量管理组织定期召开医疗质量与安全的专题会议，有记录。 3.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过 程中起到领导作用。 【A】符合“B”，并 1.依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力 。 2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层 次。 等次标准要求 项目 类别 第一至六章基本标准其中：核心标准 C级B级A级C级B级A级 甲 等 90%60%20%100%70%20% 乙 等 80%50%10%100%60%10% 标准条款的性质结果 ABCD 优秀良好合格不合格 持续改进 ， 成效良好 有监管 有结果 有机制,且 能 有效执行 仅有制度或 规 章，未执行 PDCAPDCPD仅P或全无 PDCA循环简介 “PDCA”循环管理法，是由美国质量管 理专家戴明发明、被广泛使用的全面质量 管理方法，因而也叫“戴明循环法”。 P(Plan)计划 D(do)实施 C(check)检查、控制 A(action)行动、处理 PDCA循环简介 P 计划 D 实施 A 处理 C 检查 1 找问题 2 找原因 3 确定目标 4 改进计划 5 实 施 6 检 查 7 巩固成果 8 处理 遗留问题 四个阶段 八大步骤 大环套小环，互相促进 l阶梯式运行，步步提高 A P C D A P C D A P C D A P C D A P C D A P C D A P C D A P C D 维 持 改 善 改 善 PDCA循环简介 标准设计 在总结第一轮医院评审的基础上； 在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医 院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上； 在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基 础上； 在总结各省开展医院管理评价和试