脑积水诊治及进展.pptx

脑积水的诊治及进展 珠江医院神经外科 金法主治医师 1 脑脊液生理 2 脑积水诊断 3 脑积水治疗 4 分流手术并发症 5 相关研究进展 主要内容 一、脑脊液生理 1.CSF产生部位 脑脊液（Cerebral Spinal Fluid） 主要生产于：侧脑室脉络丛95% 2.CSF 循环途径 3.CSF吸收部位 1914年Dandy “Bulk Flow”经 典理论 a)大通道 b)小通道 4.CSF部分参数 婴儿 50 ml (total volume) 成人 150 ml (total volume) 分布 50% 颅腔 and 50% 脊髓腔 生产速率: 新生儿 25 ml/d 成人 500 ml/d (0.30.35 ml/min) ICP ：小儿 40100 mmH2O; 成人 80180 mmH2O Rate of CSF production NOT dependent on ICP CSF absorption in arachnoid villi dependent on ICP 二、脑积水诊断 1.脑积水定义 颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚，使其一 部分或全部异常扩大 脑内积水 脑外积水 2.分类 按流体动力学：交通性和梗阻性脑积水 按时限进展：先天性和后天性脑积水、急性和慢性脑积水 ，进行性和静止性脑积水 按影像学：单纯性、继发性和代偿性脑积水 按病理生理：高压力性、正常压力性、脑萎缩性脑积水 按年龄：儿童和成人脑积水 国外有学者提出的分类类 类型类型特征特征 非梗阻性非梗阻性脑室扩大（如脑室扩大（如皮质萎缩导致脑皮质萎缩导致脑 室代偿性扩大室代偿性扩大） 梗阻性梗阻性 非交通性脑积水非交通性脑积水 交通性脑积水交通性脑积水 梗阻在脑室系统内梗阻在脑室系统内 梗阻在脑室系统外梗阻在脑室系统外 交通性脑积水 脑室系统与蛛网膜下腔是相通的 梗阻在脑室系统以外 蛛网膜下腔、蛛网膜颗粒 病因： I. 分泌过多 (rarely) II. 吸收障碍 (most often) 产生过多 如脉络膜乳头状瘤 吸收障碍 正常脑压脑积水 NPH NPH老年人多见，60 80岁 痴呆、步态不稳和尿失 禁为临床三主征的综合 征 伴随脑室扩大但脑脊液 压力正常 梗阻性脑积水 脑室系统以内梗阻 梗阻部位以上的CSF聚积 多见于: I.先天畸形 II.血肿 III.占位病变 肿瘤或囊肿 IV.感染 MONO孔梗阻 侧脑室扩大 室间孔梗阻 中脑导水管狭窄 侧脑室、三脑室扩大 第四脑室缩小 三脑室后部肿瘤 松果体细胞 瘤 小脑水肿压迫 四脑室致幕上 脑积水 感染导致四脑室 出口正中孔、侧 孔梗阻 梗阻部位在颅底 Chiari Malformation DandyWalker 外部性脑积水 多见于婴幼儿 小于半岁 良性 脑室系统无扩大 大多1岁半内自愈 3. 诊断依据 临床症状与体征 脑室穿刺测压 影像学检查 临床症状与体征： I.头围增大（婴儿） II.颅高压症状 III.进行性功能障碍 三主征 穿刺测压 I.一般高于正常值 （小儿 40100 mmH2O; 成人 80180 mmH2O） II.成人正常脑压脑积水可正常 III.梗阻性脑积水禁止腰穿测压 影像学检查 I.CT II.MRI T2序列、3D CISS序列对脑室内 膜性结构观察 communication PCcine MRI 相位对比MRI communication PCcine MRI 相位对比MRI No communication PCcine MRI 相位对比MRI 时间空间标记反转脉冲序列 time spatial labeling inversion pulse,TSLIP III.胎儿经子宫超声影像 三、脑积水治疗 1.非手术 2.手术 1. 非手术治疗 药物： 只适合短期使用 Acetazolamide Furosemide Fibrinolytics Hyaluronidase Mannitol 经前囟或者腰穿反复穿刺放液 2. 手术 分流手术 I. 分流到可以吸收的部位（腹腔、心房、胸腔、胆囊、输尿管、膀 胱） II. 托氏分流 非分流手术 I.脑室镜三脑室底造瘘 II.引起梗阻的病变切除 III.脉络丛烧灼 分流手术 分流装置由三部分组成 ： a)近端管道 b)单向阀门 c)远端管道 一般带有抗虹吸功能 近端位置 常见术式 ： VP VA LP I.分流常见术式 II. 托氏分流 Torkildsen shunt 脑室脑池分流术 内镜第三脑室造瘘术 特点 主要用于肿瘤引起的梗阻性脑积水、导水管狭窄 有报道部分NPH、CH 优点： I.无植入物，感染风险更低 3% II.微创、经济、持久，远期并发症较分流低 缺点： I.2岁以下儿童，尤其1岁以下，失败率高 II.三脑室形态、脑积水类型有要求 III.手术效果缓慢 内镜下脉络丛烧灼术 通过减少CSF分泌从而治疗脑积水 经验实践:风险大，疗效差 该技术已被淘汰 四、分流并发症 分流手术并发症是神外发生率最高的 第一年故障发生率3040% 5年内4080% 1.感染 515% 75%发生在一月内 2.引流不足 堵塞 断裂 3.过度引流 裂隙脑综合征 4.异位 5.癫痫 第一年5% 以后每年1%递增 6.肿瘤种植 断裂 过度引流 过度引流 过度引流 脑脊液漏 移位 移位 移位 移位 移位 五、研究进展 1.CSF动力学方面 传统bulk flow认为动力来源 分泌吸收压力差 整体、单向流动 目前认为动力来自于心脏搏动的脉冲收缩、呼吸 双向流动 特别在蛛网膜下腔方向是随机、弥散、向各个方向的 2.CSF的吸收 传统认为主要吸收部位是蛛网膜颗粒 但到目前为止，没有直接证据 破坏动物的蛛网膜颗粒并不会直接导致脑积水 目前研究可能为多通道并存： 蛛网膜颗粒、组织间毛细血管、淋巴通路 3. 脑室扩大 CH为什么导致脑室扩大？ 脉络丛血管高动力搏动理论 蛛网膜下腔堵塞导致动脉脉冲减弱，而脉络丛血管动力增大 有实验支持 缺陷：所有动脉搏动减弱而脉络丛血管例外？！ 颅内高动力学理论 脑顺应性下降、脑搏动压上升，脑室搏动压力加大，脑室扩张 缺陷：理论前提假设是CSF通过脑实质毛细血管吸收。 顺应性下降可以是原因，也可以是结果，关系尚未明确 References 1.Battal B, Kocaoglu M, Bulakbasi N, et al. Cerebrospinal fluid flow imaging by using phasecontrast MR techniqueJ. The British journal of radiology, 2014. 2.Yamada S. Cerebrospinal fluid physiology: visualization of cerebrospinal fluid dynamics using the magnetic resonance imaging timespatial inversion pulse methodJ. Croatian medical journal, 2014, 55(4): 337346. 3.Greitz D. Paradigm shift in hydrocephalus research in legacy of Dandys pioneering work: rationale for third ventriculostomy in communicating hydrocephalusJ. Childs Nervous System, 2007, 23(5): 487 489. 4.Rekate H L. Comments on the article by D. Greitz “Paradigm shift in hydrocephalus research in legacy of Dandys pioneering work: rationale for third ventriculostomy in communicating hydrocephalus”J. Childs Nervous System, 2007, 23(11): 12271228. 5.学协会. 中国脑积水规范化治疗专家共识J. 2014. 6.刘智强