心理障碍与心血管病.ppt

心理障碍与心血管疾病相心理障碍与心血管疾病相 关性研究进展关性研究进展 内容 典型病例介绍 主要心理障碍简介：焦虑、抑郁 心理障碍发生率、诊断率 心理障碍与心血管病关系 心理障碍心血管病症状表现 心血管病并发心理障碍 心理障碍治疗 希德在心血管病心理障碍治疗 2011年06月23-25日第十三届全国心血管 病年会（哈尔滨）： 心理障碍与心血管病专题会议： 胡大一：双心病变与双心治疗 刘梅颜：心理障碍研究在心血管病意义 概念：生活质量、幸福指数、痛苦指数、 睡眠质量、失眠程度 典型病例介绍 向某，女，48岁，既往健康，性格急燥。 反复发作性胸闷、气促3年。 发作时泠汗、张口呼吸，持续1-2小时，在当地医 院经输液（硝酸甘油）等治疗症状消失，发作间歇 期如常人，多在人多的商场、公汽发作。外院诊断 ：冠心病、心衰。（医生思维惰性、医生近期认识 ） 但多家医院（包括在我院两次就诊）胸部CT、X线 片、心电图、心脏彩超等检查均无异常。 我院门诊SAS检测积分为66，诊断焦虑症惊恐发作 予以心理治疗与抗焦虑治疗（安定+坦度螺酮）症 状消失。 典型病例介绍 王某，女，29岁，既往健康，A性格。反复心悸10年，近 半年加重。 多在休息、安静时发作，发作时脉搏不齐，持续10-30分钟 不等，能胜任正常工作、学习，夜间失眠。近半年症状频 繁，影响其正常工作。 多家医院胸部X线片、心脏彩超、心肌酶学等检查均无异常 。 多次动态心电图、常规心电图：频发室早（1000-3000次 /24小时）或偶发室早、短阵室速。在当地医院治疗症状缓 解不明显。 我院门诊SAS检测积分为60，诊断焦虑症、功能性室早 予以心理治疗、抗焦虑（阿普唑伦+坦度螺酮）和美托洛尔 治疗，症状消失。 典型病例介绍 陈某，男，59岁，扩心病病史15年，长期在家予 以地高辛、利尿剂等治疗，一般活动可胜任。 近1年心悸、气促加重，稍活动时即有症状，药物 加量症状也没有好转，伴有精神不振、少语，有自 杀倾向。 我院门诊SDS检测积分为51，诊断扩心病、心衰、 抑郁症 在原治疗基础上，予以心理治疗+抗抑郁治疗（氟 西汀+艾司唑伦）症状明显缓解。 医学模式与诊疗观转变 上世纪70年代前：传统生物医学模式为主 ；以疾病为中心诊疗观为主 上世纪80年代：社会、心理、生物医学模 式；以疾病为中心诊疗观为主。 本世纪初以来：环境、社会、心理、生物 、工程医学模式；以疾病为中心诊疗观向 以病人为中心诊疗观转变。 焦 虑 抑 郁 心血管 疾病 社会竞 争 不断加 剧 社会支 持 网络削 弱 长期紧 张 工作 焦虑 焦虑是最常见的心理障碍之一焦虑是最常见的心理障碍之一 通常慢性，并且与明显功能损害和生活通常慢性，并且与明显功能损害和生活 质量下降有关质量下降有关 采用系统的方法进行治疗和随访采用系统的方法进行治疗和随访 治疗选择包括心理治疗和治疗选择包括心理治疗和 药物治疗药物治疗 A A B B C C D D 没有某种单一形式的认知行为治疗（没有某种单一形式的认知行为治疗（CBTCBT）对所有的焦虑障碍适合）对所有的焦虑障碍适合 药物治疗焦虑障碍包括：抗抑郁药药物治疗焦虑障碍包括：抗抑郁药/ /苯二氮卓类苯二氮卓类/ /抗惊厥药抗惊厥药/ /非典型抗精神病药非典型抗精神病药 CCMD-3ICD-10DSM-IV 恐惧症(恐怖症) 场所恐惧症 社交恐惧症 特定的恐惧症 焦虑症 惊恐发作 广泛性焦虑 恐怖障碍 广场恐怖,伴或不伴惊恐障 碍 社交恐怖症 特殊的（孤立）恐怖症 焦虑障碍 惊恐障碍 广泛性焦虑 综合性焦虑和抑郁障碍 其他混合性焦虑障碍 无法归类的焦虑障碍 焦虑障碍（情绪） 无惊恐障碍的广场恐怖症 社交恐怖症 特殊恐怖症(单纯恐怖症) 伴或不伴广场恐怖的惊恐 障碍 广泛性焦虑障碍 强迫性障碍 创伤后应激障碍 急性应激障碍 躯体疾病所致焦虑障碍 焦虑障碍的分类 11 广泛性焦虑障碍概述定义 l 广泛性焦虑障碍是一种对日常生活事件或 自我不适的持续性过度担忧和焦虑的综合征 l 患者往往能够认识到这些担忧是过度和不 恰当的，但不能自我控制 l 是一种慢性疾病，是最常见的一种焦虑障 碍 广泛性焦虑障碍的临床表现 1. 担忧 - 往往没有特定原因或明确对 象 - 涉及生活的各个方面，且难 以控制 2. 躯体症状 - 以疼痛和疲劳较为突出 3. 运动性不安 - 搓手顿足或肢体震颤 4. 敏感性增高 - 易激惹 - 睡眠障碍，如入睡困难 1 4 2 3 广泛性焦虑障碍的疾病特点 l 起病缓慢、慢性病程、反复发作、社会功能降低 l 患者常因不同或多种症状就诊于综合性医院，进 行过多的检查和治疗 l 多数GAD合并其他情感障碍或抑郁，称为共病现象 特点：焦虑均强调对未来的恐惧、担忧且为慢性病特点：焦虑均强调对未来的恐惧、担忧且为慢性病 程，但常人看来是多余的。程，但常人看来是多余的。 抑郁特点 l 起病缓慢、慢性病程、反复发作、社会功能降 低 l 患者不常因症状就诊于综合性医院，进行过多 的检查和治疗，而是对社会、自己失去兴趣，往往 自闭为主； l 多数首先以焦虑为首发，逐渐转变为抑郁，亦 可与焦虑共存； 特点：抑郁强调对未来的失望、无望，甚至绝望特点：抑郁强调对未来的失望、无望，甚至绝望 心理障碍诊断 抑郁持续时间大于3月，诊断抑郁症，小于3月 诊断抑郁状态。小于2周为抑郁情绪。 焦虑持续时间大于3月，诊断焦虑症，小于3月 诊断焦虑状态，小于2周为焦虑情绪。 心理障碍与心血管病 心理障碍与心血管病 心理障碍与心血管病 湘雅医院心内门诊焦虑、抑郁心理障碍发生率湘雅医院心内门诊焦虑、抑郁心理障碍发生率 20102010年年 现患心血管疾病组焦虑、抑郁心理障碍发生率差异有统计 学意义（P0.05） , HBP和CAD共存者焦虑、抑郁发生率最高 现患心血管疾病患者焦虑、抑郁发生现患心血管疾病患者焦虑、抑郁发生 组别分组例数 有焦虑、抑 郁心理障碍 无焦虑、抑 郁心理障碍 心理障碍 发生率(%) X 2值 P值 有 133858575343.7 无 2478815935.6 现患心血 管疾病 5.590.02 心理因素和心血管病关系及有关机制 一、冠心病 1、是危险因素之一：1978年美国学者提出 A型性格是引起冠心病的一个独立的危险因 素； 2004年欧洲心脏病学会（ESC）：过 分紧张是冠心病危险因素。 2、为心绞痛、心梗发病诱发促发因素： 18%44%心绞痛发作诱因是情绪障碍如焦 虑和抑郁；13的心梗病例发生与情绪激动 或精神紧张有关。 心理因素和心血管病关系及有关机制 一、冠心病 3、心理因素参与冠心病诱发或促发机制： 激活交感神经系统和血小板活性，促发斑 块形成和破裂，血栓形成，诱导冠脉狭窄， 冠脉痉挛。 心理因素的促发作用绝不亚于传统的高血 压、高血脂、高血糖等危险因素的作用。 心理因素和心血管病关系及有关机制 二、心律失常 1、功能性心律失常： 心理因素可致窦速、窦缓、阵发性房速以及房 早和室早等各种心律失常。 持续紧张者早搏增加2倍以上, 95%为室早，60% 为室上早；25%为室早连发或多源性室早。 150例无器质性心脏病心律失常者中A型占69.3% 。 73例3年发作史阵发性房颤患者与紧张和高度神经 质密切相关； 主要通过交感神经活动的中介机制 心理因素和心血管病关系及有关机制 二、心律失常 2、器质性心脏病心律失常： 72359人随访12年，冠心病死亡或SCD者均为焦 虑量表高分者，而非致死性心梗患者无高分； Joska等焦虑量表检测植入心脏自动除颤器（ICD ）的患者42例，中度以上的愤怒、惊恐发作促发 严重室性心律失常和休克，其中扭转型室速和室 颤，比无心理因素患者增加5倍以上。 心理因素诱发或促发心律失常机制： QTc间期 延长；QT离散度（QTd）增加；跨膜复极离 散度（TDR）增大；中心动脉压升高；血清 儿茶酚胺浓度显著增加。 心理因素和心血管病关系及有关机制 三、高血压 1、与高血压病发病率有关 流行病学调查发现： 1）、注意力集中、精神紧张而活动较少的职 业高血压发生率高； 2）、高应激区的居民高血压病发病率高 2、心理因素诱发或促发机制是情绪长期焦虑、抑 郁或经常处于愤怒、恐惧、紧张等不良情绪的刺 激下可引起植物神经功能失调、交感神经兴奋， 肾素-血管紧张管-醛固酮系统平衡失调，引起血压 升高，心率加快，血液粘滞度增加。 心理障碍伴发的心血管问题 一、心理障碍常伴各种心血管系统的症状： 1、胸痛： 临床以胸闷、胸痛症状就诊, 但没有器质性 心脏病的证据。或仅为早搏或轻度的ST-T改 变。Perlstein等报道55例主诉胸痛症状的 患者，经冠脉造影确诊冠心病患者25例，焦 虑症患者30例，焦虑症患者均经抗焦虑治疗 显效。 心理障碍伴发的心血管问题 一、心理障碍常伴各种心血管系统的症状： 2、心律失常： 临床以心悸症状就诊，但没有器质性心脏病 的证据。表现窦性心动过速、频繁房性早搏 、房速、阵发性房颤、频发的室早和短阵室 速。 Borlongan 等观察以频发室早病例3005例 患者，经冠脉造影、超声等检查排除器质性 心脏病，先单纯抗心律失常药物3月，疗效 有限，3月后同时加用心理治疗或抗焦虑治 疗有较好的效果。 心理障碍伴发的心血管问题 一、心理障碍常伴各种心血管系统的症状： 3、胸闷和气急： Morris对126例主诉胸闷气促就诊的患者 随访6个月，86.9%焦虑，1/3有惊恐发作， 经常夜间阵发性呼吸困难，经冠脉造影、超 声等检查发现有器质性心脏病，但检查结果 与临床不符，伴有心动过速、大汗、甚至肢 体发抖。心衰治疗无效，抗焦虑治疗奏效。 4、更年期综合征：30-40%女性更年期心绞 痛等症状。 心理障碍伴发的心血管问题 一、心理障碍常伴各种心血管系统的症状： 5、高血压： 患者分3个类型： （1）惊恐发作：除血压骤升外，常有烦躁 、胸闷、气促、心动过速； （2）类惊恐发作：除高血压外，可出现过 度换气； （3）惊恐反应：舒张压增高为主，常伴有 心动过速，见于白领人群，常称为“白领高 血压”。 心理障碍伴发的心血管问题 一、心理障碍伴心血管系统症状共同特征： 临床无器质性心脏病依据； 伴焦虑/抑郁症状； 抗焦虑/抑郁一般均显效。 器质性心脏病患者心理障碍 一、器质性心脏病患者伴发心理障碍表现为： 1、原有病情加重或难以缓解（Am J cardiol，2002，10） 器质性心脏病患者心理障碍 一、器质性心脏病患者伴发心理障碍表现为： 2、伴焦虑/抑郁症状； 3、过度使用医疗 、反复就医，医疗费用剧增 4、对医生的依从性下降 5、自杀倾向 心血管病伴心理障碍和心理障 碍伴心血管病治疗 治疗原则： 1、抑郁症、焦虑症：心理治疗+药物治疗同步 治疗 2、焦虑状态、抑郁状态：心理治疗为主+药物 治疗为辅 3、焦虑情绪、抑郁情绪：心理治疗为主 心血管病伴心理障碍和心理障碍伴 心血管病治疗 1、非精神/心理专科医生与患者均要正确认识抑郁与 焦虑 2、非药物治疗:对轻度心理障碍者往往有效。 （1）对自己正确的定位； （2）注意脑与体的休息； （3）适当的运动； （4）保证睡眠； （5）开朗乐观，知足常乐； （6）增添业余爱好与兴趣，多与朋友交谈； （7）定期找心理医师或信得过的人倾诉烦恼，释放心 理压力。 心血管病伴心理障碍和心理障碍伴 心血管病治疗 三）药物治疗： 1、抑郁症治疗，生物学因素大于环境因素，需接受 药物治疗。 常用药物： SSRIs 氟西汀（百忧解，20mg qD ）、帕罗 西汀、舍曲林 SNRIs 文拉法辛缓释胶囊(怡诺思 75mg qD) TCAs 多虑平 （25-50mg，Tid） 其他 黛力新(合剂，1# Bid) 抗抑郁药疗程 不主张两种以上抗抑郁药联用，症状缓解后 尚应维持治疗4-6个月，以利巩固疗效，防止复发 。 电休克治疗：对病情严重、自杀观念强的病人， 临床医生称之为“救命措施”。此法显效快，效果 好。待症状缓解后，可用抗抑郁药物维持治疗。 心血管病伴心理障碍和心理障碍伴 心血管病治疗 三）药物治疗： 1、抗焦虑药，包括苯二氮卓类药物如地西泮（安定 ）、艾司唑仑（舒乐安定）、三唑仑和阿普唑仑和 非苯二氮卓类药物坦度螺酮等。 症状重应初始治疗应苯二氮卓类药物+非苯二氮卓类 药物坦度螺酮合并治疗。 用抗焦虑药至少12-24个月。 枸橼酸坦度螺酮（Tandospirone Citrate） 化学结构式为： 希德作为非苯二氮卓类抗焦虑药于1996年日本上市,2003年中国上 市 其在中国的适应症为: 各种神经症所致的焦虑状态，如广泛性焦虑 原发性高血压，消化性溃疡等躯体疾病伴发的焦虑状态 希 德 (CH2)4 O H H N N N N HOCCOOH CH2 COOH CH2COOH O N 坦度螺酮对5-HT1A受体有高度亲和性，选择性激动5 -HT1A受体，临床表现良好的抗焦虑作用和优异的安全性 。 1、无药物依赖性和耐药性 2、无明显镇静催眠作用 3、无明显的肌松和抗抽搐作用 4、与酒精无明显相互作用 5、抗抑郁作用(与突触后膜的5HT2受体密度下调有关) 希德药效特点 5-HT与5-HT1A受体结合：焦虑抑制 5-HT与5-HT2A受体结合：焦虑增强 5-HT与5-HT1A受体结合减少 5-HT与5-HT2A受体结合增强 平衡 平衡打破 焦虑增强 焦虑抑制 焦 虑 焦 虑 状 态 5-HT 焦虑抑制 焦虑增强 5-HT1A受体 5-HT2A受体 5-HT 正常状态 焦虑的病理 焦虑增强 焦虑抑制 希 德 焦虑增 强 焦虑抑 制 抗焦虑作用 希德可恢复平衡结合，持久抗焦虑 5- HT 5- HT 希德直接激动5HT1A受体抗焦虑 5-HT1A受体 5-HT2A受体 5-HT1A受体 焦虑抑制 焦虑增强 5-HT1A受体 5-HT2A受体 5- HT 2、疗效持久：恢复 5-HT与5-HT1A、5-HT2A 受体的平衡结合状态 1、直接 靶点作用： 选择性激动突触后膜的 5-HT1A受体，抑制亢进 的5-HT神经活动 希德抗焦虑机制直接激动5-HT1A受体 原发性高血压 原发性高血压Primary hypertention是一种以循 环动脉血压升高为主要表现，以全身细小动脉硬化 为基本病变的一种被最早确认的心身疾病。一般认 为，原发性高血压是一种多因素导致的疾病，除与 高钠膳食，遗传缺陷等原因有关外，心理社会因素 在本病的始动机制中起主要作用。 压力 交感神经活动亢进 心率增加 心输出量增加 末梢血管阻力增加 血 压 上 升 压力导致血压上升的机理 希德通过抑制植物神经异常活动抑制血压上 升 希德的机制 压力 大脑皮质大脑皮质 抑制大脑边缘系统亢 进的神经活动 抑制植物神经系统异常活动 抑 制 血 压 上 升 下丘脑 试验方法以安定为对照组的双盲对比试验 对象：原发性高血压患者126例 希德给药组63例、安定给药组63例 给药方法：双盲双模拟法 0 1 2 3 4 5 6 （周） 治 疗 时 间 参加单位：东海大学第一内科等21家单位 希德30mg/日给药组 （+）3次/日 安定6mg/日给药组 （+）3次/ 日 ：希德10mg ：同型安慰剂 ：安定 2mg ：同型安慰剂 坦度螺酮治疗原发性高血压的临床研究 菊池长德 等：基础与临床,26:4351,1992 菊池长德 等：基础与临床,26:4351,1992 显著改善 中度改善 轻度改善 不变 恶化 0 20 40 60 80 100 % 希 德 (n=55) 安 定 (n=55) * 38.2 36.3 7.3 14.6 16.4 49.1 23.6 9.1 :P0.10 *：P0.05 Fisher检验 U检验 对原发性高血压的改善率为75% 研究结果 血 压 变 化 血压（mmHg ） 180 160 140 120 100 80 0 1 2 3 4 5 6 收缩压 舒张压 服药期间（周） 菊池长德 等：基础与临床,26:4351,1992 治疗后收缩压和舒张压的变化 心 率 变 化 心率（次/分 ） 100 80 60 0 1 2 3 4 5 6 服药期间（周） 菊池长德 等：基础与临床,26:4351,1992 治疗后心率变化 心悸 胸痛 胸闷 胸部不适 呼吸困难 气急 头胀 发冷 多汗 100% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 循环系统、呼吸系统症状的改善率精神、神经症状的改善率 焦虑 紧张 急躁 抑郁 失眠 疲劳 四肢颤抖 眩晕 站立不稳 耳鸣 肩酸 头痛 注意力分散 欲望减少 80% 70 60 50 40 30 20 10 头重 希 德 地西泮 希德对循环呼吸系统、精神神经症状均有良好改善 菊池长德 等：基础与临床,26:4351,1992 各症状改善率 坦度螺酮对伴焦虑/或抑郁状态急性冠 脉综合征患者疗效观察 中南大学湘雅医院心内科 余国龙 蔡毅华 周齐艳 广东医学 2009年10月第30卷第10 期 研究背景 广东医学 2009年10月第30卷第10 期 有研究显示心理因素与急性冠脉综合征发生、发 展及预后密切相关，急性冠脉综合症患者如合并焦虑 /或抑郁将明显增加心血管事件和心源性猝死的发生; 治疗上应需抗焦虑/抑郁与心血管病同治,才能取得较 满意的效果 。 本研究目的是对伴焦虑/或抑郁状态的急性冠脉综 合症患者，在常规治疗基础上加用坦度螺酮治疗的有 效性进行临床观察。 研究情况 广东医学 2009年10月第30卷第10 期 研究对象: 2007年6月2009年3月在该院心内科住院符合 焦虑/或抑郁状态标准的急性冠脉综合征的患者94例， 男62例，女32例，平均(63.79.9)岁。 研究方法: 入院后第3天对94例ACS患者随机分为对照组和 治疗组, 两组各47例。均接受常规内科药物治疗、冠脉介 入治疗（PCI）和心理护理干预。 治疗组: 加服希德，10mg, 每天三次； 对照组: 则仅上述常规治疗。 广东医学 2009年10月第30卷第10 期 疗效评定: 治疗1月后观察指标： (1) 再次行HAMD，HAMA评分； (2) 治疗期间心脏事件如急性心肌梗死、心源性猝死 、心肌梗死后心绞痛、冠状动脉血运重建术者； (3) 动态心电图(美国PI200 A2B)心肌缺血状况，判 定标准为ST 段下移一水平或下斜型下移1 mm ,至 少持续1 min ,观察ST 段下移总时间(min)和室性 心律失常； (4) 复查血常规、尿常规、肝肾功能。 研究情况 结果(一) 广东医学 2009年10月第30卷第10 期 21 两组HAMD，HAMA评分比较 希德组: 治疗后较治疗前HAMD评分与HAMA评分均明显下降； 治疗后: 希德组与对照组比较HAMD评分与HAMA评分均显著 性减低 表1：两组HAMD，HAMA评分比较 希德组 对照组 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 HAMD评分 30.O86.19 12.316.65 29.715.50 25.605.29 HAMA评分 16.832.81 11.802.11 17.183.22 16.232.67 注：与治疗前比较，P0.05; 与对照组比较,P0.01 结果(二) 广东医学 2009年10月第30卷第10 期 2.2 两组早期心血管事件发生率 对照组早期心血管事件发生率明显高于希德组 P 0.05 结果(三) 广东医学 2009年10月第30卷第10 期 2.2 两组动态心电图比较 两组治疗前基础病情差异无显著性意义, 治疗后ST下移与室性心律失常都明显控制 , 治疗组改善优于对照 组 表2：两组早期心血管事件与动态心电图比较 治疗组(min) 对照组(min) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 ST段下移总时间 255 41 117 25 249 39 155 32 室性心律失常(例) 28(56.7%) 10(21.2%) 29(61.7%) 18(38.3%) 注：与治疗前比较，P0.05; 与对照组比较,P0.05 结果 广东医学 2009年10月第30卷第10 期 2.3 安全性和不良反应 治疗组与对照组病例均完成治疗疗程，治疗1月 后复查结果示治疗组与对照组患者血常规、肝肾功 能均正常。治疗期间治疗组有1例出现口干、便秘， 1例出现轻度头昏，经对症治疗后症状均消失。 结论 广东医学 2009年10月第30卷第10 期 应用抗焦虑/抑郁药物(如希德)是对ACS 者心理 障碍干预的有效与必要措施，尤其可在短时内尽快 纠正患者的负性情绪,对ACS 患者的病情及预后大有 裨益。 吴文源等，Chin J New Drugs Clin Rem,2006年4月 参加单位: 同济大学附属同济医院 华东医院 杭州市第七人民医院 苏州广济医院 上海精神卫生中心 南京脑科医院 复旦大学附属华山医院 福建医科大学附属第一医院 上海交通大学医学院附属瑞金医院 希德治疗广泛性焦虑及对生命质量的影响 吴文源等，Chin J New Drugs Clin Rem,2006年4月 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 失 眠 生 殖 泌 尿 害 怕 行 为 表 现 胃 肠 道 紧 张 心 血 管 呼 吸 植 物 神 经 焦 虑 心 境 肌 肉 抑 郁 心 境 感 觉 认 知 功 能 HAMA各项症状减分率 治疗前后SF-90各因子分差异均有显著性