临床营养学食物过敏与不耐受.ppt

食物过敏和食物不耐受 上海交通大学医学院营养系 钟燕 1 概 述 l食物过敏和食物不耐受都是机体对食物的不良 反应过程； l食物过敏是由所摄入的食物或食物成分所引发 的一种免疫反应；与食物或食物成分的生理学 作用无关； l食物不耐受是由食物或食物成分所引发的机体 的一种异常生理反应，与机体免疫反应无关。 2 对食物的异常反应 异常反应 食物不耐受 先天性代谢 性疾病 胃肠道疾病 ，如乳糖不 耐受 精神病理 学 食物过敏 获得性免 疫反应 假性过敏 反应 全身性疾病 如：苯丙酮 尿症 IgE/Th2 介导 非IgE介导 全身性疾病 如特应性湿 疹，肠痉挛 等 胃肠道疾病 如：牛奶过 敏性肠病 食物添加剂 组胺 3 相关定义介绍 l超敏反应（hypersensitivity） 可以客观再现的症状或体征； 接触一定量的刺激物而诱发； 正常人可以耐受。 l过敏（allergy） 由免疫机制介导的超敏反应； 是对一些食物中的无害蛋白（牛奶蛋白）、 花粉、头皮屑、宠物、屋尘螨的过度免疫反 应 4 l特应性反应（atopy） 具有家庭遗传倾向，对于小剂量的过敏原能 产生大量的IgE抗体； 发展为过敏症的可能性增加 5 食物过敏 6 定 义 l食物过敏是指个体在摄入某种食物之后 ，由机体免疫机制调节所引发的不良反 应，并且引起靶器官功能的改变，如皮 肤、胃肠道、呼吸道以及心血管系统等 。 7 过敏发展历程 l过敏历程 食物过敏 螨虫 花粉过敏 湿疹 消化道过敏症 喘息 鼻炎 、过敏性哮 喘、慢性特应性皮炎（湿疹） l恶性循环 一种过敏原 多种过敏原 累及一个组织/器官 累及多个组织/器官 8 流行病学特点 l目前尚无确切的食物过敏流行病学数据，呈增 加趋势； l8%的儿童和2%4%的成人可能受食物过敏 的影响； l绝大多数食物过敏症状发生在1岁之内； l有家族遗传过敏性疾病的个体中发生率高。 9 食物过敏的分类 lIgE依赖型食物过敏：即I 型变态反应，有肥大 细胞和IgE参与反应，呈速发反应，临床表现 为鼻炎、哮喘、湿疹、荨麻疹等； lIgE非依赖型食物过敏：包括型、 型和 型 10 IgE依赖型食物过敏 l最主要的类型； l致敏阶段：食物过敏原刺激特异性IgE产生，并结合于 肥大细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞等表 面； l激发阶段：当再次暴露于食物抗原时，抗原与IgE结合 ，刺激细胞释放组胺、前列腺素、白介素等介质释放 ； l这些介质会引发血管舒张、平滑肌收缩、以及粘液释 放-即速发型过敏反应； l此外，活化的肥大细胞还可以释放一些细胞因子，这 些细胞因子参与IgE调节的迟发过敏反应。 11 B cell Th2 食物蛋白 IgE Antibody 肥大细胞/ 嗜碱性细胞 致敏作用 诱发过敏反应 ALLERGY 皮肤 胃肠道 呼吸系统 心血管系统 过敏反应 Food Subjective 12 非IgE依赖型食物过敏 l研究较少； l型变态反应（抗原抗体复合物调节）：若 食物抗原在体液中与特异性抗体结合形成复合 物，它们将被血管滤膜组织（如肾小球）截获 ，沉积，激活补体，导致血管组织受害； l型变态反应（细胞调节）：T细胞识别特异 性抗原，通过细胞免疫途径，造成临近宿主细 胞的破坏，症状一般在摄入抗原食物之后几小 时出现。 13 食物过敏的发病机制 -两大陷阱的 作用 14 人类的进化似乎给现代人类的健 康设下了陷阱 之一：无所作为的IgE l病理作用：抗寄生虫作用； l现代生活中寄生虫感染几乎销声匿迹 IgE的作用何在： 储备； 致病 15 l为维系胎儿的生存，避免母胎之间的排斥，胎 儿期Th1应答低下； l生后维持Th2倾向； lTh2应答倾向是过敏性疾病的免疫学基础。 人类的进化似乎给现代人类的健 康设下了陷阱 之二：与生惧来的Th2倾向 16 食物过敏的免疫机制食物过敏的免疫机制 Th1 Th2 参与抗感染过程，杀 死被细菌、病毒感染 的细胞和肿瘤细胞， 抑制B细胞产生IgE 使炎症细胞释放组 胺，使B细胞产生 IgE，引起过敏反应 调节性T淋 巴细胞 17 新生儿的Th2倾向 Th1 Th2 改善过敏过敏持续 Th1 Th1 Th2Th2 婴儿 儿童 成人 18 19 “卫生假说”的提出 l目的：解释不断增加的过敏性并的发病率； l1989年，流行病学专家Dr Strachan提出来的； l家庭规模与过敏呈负相关； l同一家庭中年幼儿比年长儿过敏的发生率高 l提出儿童早期感染减少，接触同胞机会减少是 过敏性疾病升高的原因； l微生物接触有助于刺激Th1的增强 20 过敏原和过敏食物 l过敏原 是指可以引起过敏的抗原 外来的，非自身物质； 结构：蛋白质或糖蛋白（1836kDa）； 任何蛋白质都是潜在的过敏原，尤其是那些容易导 致Th2应答的蛋白质。 21 食物过敏原的特点 l与食品的加工、制作有密切关系：热稳定性； l食物过敏原之间的交叉性：抗原结构的交叉性 ； l食入量：发生与否取决于抗原性质，但是过敏 反应程度高低也与接触抗原的量有关。 22 过敏食物 含有过敏原结构 外源性蛋白或糖蛋白，高度有序的结构； 食物中含有一定的量（牛奶、鸡蛋、鱼、花 生等）； 稳定、食物加工过程中不受破坏； 抵抗胃肠道的消化 23 食 物 类 别食 物 举 例 富含蛋白质的食物 海产类 有特殊气味的食物 有特殊刺激性的食物 某些生食的食物 某些富含细菌的食物 富含霉菌的食物 富于蛋白质而不易消 化的食物 种子类食物 一些外来不常吃到的 食物 牛奶、鸡蛋 鱼、虾、蟹、海贝、海带 葱、蒜、洋葱、韭菜、香菜、羊肉 辣椒、胡椒、酒、芥末、姜 生番茄、生花生、生栗子、生核桃、桃、葡萄、柿子 死的鱼、虾、蟹、不新鲜的肉类 蘑菇、酒糟、米醋 蛤蚌类、乌贼、鱿鱼 各种豆类、花生、芝麻 如一些外国进口的食物 易引起过敏的食物 24 常见食物过敏的种类 l至少90%的严重过敏反应是由8种食物引起的 （FAO 1995年报告）： 牛奶 鸡蛋 花生 鱼 甲壳类 大豆 坚果类（胡桃、杏仁） 小麦 25 致敏的发展过程（食物过敏原） 26 牛 奶 l婴儿的主要过敏食物； l主要过敏原 酪蛋白 乳球蛋白 l次要过敏原 乳白蛋白； 牛血清白蛋白（BSA） 27 鸡 蛋 l主要过敏原 卵类粘蛋白ovamucoid； 卵白单白ovalbumin； 伴清单白ovotranferrin Apovitellins l次要过敏原 溶菌酶lysozyme 卵粘蛋白ovamucin 28 花 生 l常引起致命性的过敏反应，80%以上个体会终 生过敏； l主要过敏原：Ara h1、 Ara h2 Ara h7； l通常与大豆蛋白存在交叉过敏； l主要症状包括皮肤、胃肠道、呼吸道、甚至心 血管系统 29 转基因食品食物过敏的“新危机” l转基因食品可能将基因供体过敏性转移到植物或 动物受体中，来自非食品源的基因和新的基因结 合体都可能引发过敏反应； l对转基因食品致敏性的评价程序： 转基因材料的来源，特别是是否含有已知致敏原； 相对分子质量； 序列同源性； 稳定性（热稳定性、消化稳定性）； 食物中分布 30 食物过敏的危险因素 1、遗传因素： l特应性疾病 食物过敏 过敏性哮喘 过敏性鼻炎 特应性皮炎 l其他过敏性疾病遗传倾向较低 药物过敏 昆虫过敏 31 遗传与儿童患过敏性疾病的危险性 家族史危险性 双亲过敏40%60% 双亲相同的过敏表现50%80% 双亲之一过敏20%40% 一个兄弟姐妹过敏25%35% 双亲和兄弟姐妹正常5%15% 32 2、过敏原暴露： 宫内暴露 ？； 母乳中过敏原接触； 辅食添加过早。 33 3、肠黏膜屏障结构异常通透性异常 l物理屏障：粘液、酸、酶、胆盐、上皮细胞紧密连 接； l免疫屏障 先天性免疫：自然杀伤细胞、多核淋 巴细胞、巨噬细胞、上皮细胞、toll样受 体 获得性免疫：上皮内和黏膜固有层淋 巴细胞、皮尔氏结、sIgA、细胞因子 34 危险因素 3、肠道通透性异常 l发育不完全或受损的肠粘膜屏障可以吸收未经 分解的过敏原整蛋白，导致机体致敏； l婴儿早期胃肠道痛透性最强（酶活性和IgA分泌 不成熟），最易发生过敏； l胃肠道疾病、营养不良、发育过早以及免疫力 缺陷等均可以导致肠粘膜通透性增强。 35 危险因素 4、口服耐受 l抗原通过口服途径导致免疫系统主动的无反应 性； l机制研究不明确：抗原递呈细胞、上皮细胞、树突 状细胞、调节性T细胞发挥主要作用； l1829年Dakin描述美洲土著进食有毒长春藤以 避免接触漆酚urushiol产生超敏反应 Dakin R. Am J Med Sci, 1892; 4: 98-100 36 影响口服耐受的因素-抗原 l性质：蛋白质碳水化合物脂质 l消化性：抗酸性干扰消化，易产生抗原特异性 IgE l结构：可溶性抗原易产生耐受；微粒抗原不易 产生耐受 l剂量：低 调节性T细胞； 37 影响口服耐受的因素宿主 l遗传学：一些小鼠/人类不易发生耐受； l肠道微生态：对婴儿更重要 “germ-free” 不产生耐受； 益生菌 增强反应性 38 危险因素 4、环境因素 l食物过敏原与其他过敏原的作用是相加的； l如环境中的可吸入抗原如室内尘螨、羽毛、动 物皮屑、霉菌以及谷尘等可加重食物过敏； l运动诱导性过敏； l香烟、紧张压力、运动、以及寒冷等。 39 对过敏性疾病的简单理解 l少见多怪； l不见不怪； l多见不怪。 40 食物过敏的主要临床表现 1、全身反应：系统性过敏反应，口腔过敏综合 征； 2、消化系统症状：最常见，70%，如婴儿牛奶 过敏； 3、呼吸系统表现：哮喘，过敏性鼻炎，分泌性 中耳炎，肺泡炎； 4、偏头痛：以牛奶、鸡蛋、芝麻、花生； 5、其他：儿童多动症、精神症状、关节炎等。 41 食物过敏引发的胃肠道紊乱1 l花粉食物过敏综合征（口腔过敏综合征） IgE调节的 主要由一些生的瓜果蔬菜所引起，这些过敏原与空 气中的过敏原如白桦树、豚草、艾属植物花粉存在 交叉反应 主要症状是进食后快速出现搔痒症，麻刺感，嘴唇 、舌头、上颚、口咽血管水肿，偶尔感觉喉咙紧张 ，较少出现全身症状； 抗原加热易被破坏。 42 食物过敏引发的胃肠道紊乱2 l过敏性嗜酸细胞食道炎 IgE调节或非IgE调节； 婴儿和青少年常见； 常见症状为胃食管返流、呕吐、吞咽困难、间断 性腹痛，对常用的返流药物治疗效果差。 43 食物过敏引发的胃肠道紊乱3 l食物蛋白诱导的小肠结肠炎、直肠结肠炎和肠病 非IgE调节（T细胞调节，IV型） 主要发生于3个月内的婴儿 过敏原为母乳、牛乳蛋白，或以大豆蛋白为主的配方 中； 典型症状是摄入过敏原13小时内发生恶心、延迟喷 射性呕吐，以及腹胀、腹泻，有时会发生脱水、酸血 症、高铁血红蛋白症、体重丢失等。 44 乳糜泻(celiac disease) l麸质敏感性肠病； l临床表现为反复腹泻，导致生长发育障碍。 l诊断依据肠道内窥镜检查和组织病理学检查, 绒毛萎缩、腺体增生肥大和淋巴细胞浸润。 l回避麸质类食物后上述症状和病理改变可以消 失。 45 食物过敏的皮肤症状 l遗传过敏性皮炎： 是在婴儿早期出现的湿疹症状； 表现为弥漫的搔痒症、慢性反复发作。 l疱疹样皮炎 少见的慢性皮肤异常； 与麦麸过敏性肠病同时存在； 表现为慢性、强烈皮肤搔痒、丘疹样皮疹、对称分 布在机体伸面和臀部。 46 食物过敏引起呼吸系统反应 l食物过敏一般不会引起季节性过敏性鼻炎(鼻 部搔痒、喷嚏、鼻塞和急性鼻梗阻)，但会引 起致命的喉水肿。 l食物过敏有时会引起支气管哮喘的急性发作, 如面粉、-直链淀粉、咖啡、蓖麻籽、大豆 、调味品、鸡蛋清和甲壳纲动物(海鲜)。 47 食物过敏的全身症状1 l全身性过敏反应 由IgE介导，占医院门急诊患者的1/31/2； 症状：皮肤症状（搔痒、发货、荨麻疹），呼吸系 统（哮喘），胃肠道（恶心、呕吐、腹痛、腹泻） ，以及心血管症状（如低血压、发绀、血管塌陷、 心律失常）。 多发生于青少年，有过敏史者； 花生、坚果、海产品是最常见的过敏食物。 48 食物过敏的全身症状2 l食物相关和运动诱导的过敏反应 IgE介导的； 患者摄入过敏食物后24h内进行运动会诱发过敏 反应； 以1530岁女性患者多见； 甲壳类食物和小麦是最常见的过敏食物。 49 诊 断 食物过敏 诊断 过敏原暴 露病史 抗原特异 性IgE检测 其他 50 病史了解的重点 l可疑食物； l进食和反应发生之间的时间间隔； l引发过敏反应的食物量； l过敏反应的频率和重复性； l症状和体征； l生食或经烹调的食物； l食物是否存在交叉污染； l过敏反应出现的部位。 51 皮肤点刺实验（skin prick test, SPT） l用于IgE依赖型食物过敏的诊断； l用于初筛，比较敏感； l优点：方便、快捷（15min）、安全、高度敏 感性(90%)、价廉； l缺点：反映致敏过程，特异性低，阳性结果并 不能准确预测临床症状，还需要口服负荷试验 ； 52 新鲜食物皮肤点刺试验 （fresh food Prick-by-prick test） 植物提取的过敏原 SPT假阴性高，建议 采用新鲜的蔬菜、 水果；但也会导致 假阳性高，同样需 要口服负荷试验以 辅助诊断。 “欧洲变态反应和临床免疫学会推荐” 53 血清抗原特异性IgE检测 l外周血中抗原特异性Ig检测是食物过敏临床诊断 中一个重要的客观指标； l通常某些特异性IgE抗体的浓度与其过敏症状之 间有良好相关性，如花生、牛奶、鸡蛋、鱼； l存在问题： 灵敏度高、特异性低：阳性预测价值低于阴性； 是反映致敏过程，而非过敏性疾病； 抗原之间的同源性对IgE特异性的影响。 54 口服负荷试验（激发试验） l“金标准”； l标准方法：双盲、安慰剂对照试验； l根据病史和特异性IgE选择负荷食物； l有一定危险性，需要在严格医护人员监护下进 行； 55 口服负荷试验流程 l试验前2周开始避免检测食物（饮食回避）； l不能使用抗组胺药物； l受试者分两天分别摄入待测食物或安慰剂； l病人或医生均不知道待测食物或安慰剂； l空腹或少量进食早餐后给予待测食物，以减少其他食物 对吸收的影响； l最低剂量的选择要低于根据病史确定的临界值； l如果患者能耐受910g，可以排除有IgE所介导的过敏反 应； l然后按通常量摄入食物以排除假阴性。 56 食物过敏的防治 57 食物过敏的预防 l一级预防，防止IgE和其他类型的免疫致敏的 发生。一级预防最理想； l二级预防，在机体致敏后预防疾病发生。二级 预防应加强； l三级预防，发病情况下预防疾病的严重性。三 级预防专业医生较为熟悉。 58 食物过敏的治疗 1、避免疗法： l最有效； l主要在婴幼儿期采用； l母亲在妊娠期间回避一些易引起过敏的食物； l对于成人来说，避免使用过敏食物一段时间后 ，如34年，可以进行试食。 59 欧洲对牛奶过敏患儿的治疗指南中指出： l如纯母乳喂养儿牛奶蛋白过敏： 对轻/中度牛奶蛋白过敏患儿，要求继续母乳 喂养，同时母亲饮食回避，不食用鸡蛋； 对严重牛奶蛋白过敏：要求母亲饮食回避， 无牛奶蛋白、鸡蛋、花生。 60 l如配方奶喂养儿牛奶蛋白过敏： 对轻/中度牛奶蛋白过敏患儿，要饮食回避 ，给予深度水解配方奶或游离氨基酸配方奶 。 61 治疗 2、食物加工处理 瓜果可试用熟食； 对牛奶、乳糖、或肉类过敏者，可先用相应 的酶如糜蛋白酶、凝乳酶、乳糖酶、胰蛋白 酶、胃蛋白酶等对食物进行处理，再食用。 62 治疗 3、代用食物疗法：如对牛奶过敏者，可使用羊乳或 马乳代替，也有少数人用炼乳或奶粉代替则不过敏。 如对这些都过敏，则需改用豆代乳粉或豆浆等。 4、食物口服脱敏疗法：诱导口服耐受 5、尽量采用母乳喂养 高危婴儿，母乳喂养可以延缓过敏性疾病的发生； 在婴儿期减少对致敏性食物的暴露可以降低一岁之 内食物过敏的发生率。 63 母乳喂养和辅食添加 l2001年，WHO的第54届世界卫生大会关于婴儿与儿 童营养的议程中建议延迟辅食引入应延迟至46个月 后，有助于预防食物过敏； l母乳喂养预防食物过敏的效果存在争议； l目前关于辅食添加时间对过敏性疾病的作用仍有些争 议，但对于有过敏风险的婴儿适当延迟辅食添加，提 倡母乳喂养还是有益的。 64 治疗 6、益生菌的使用 l保护肠道 l改善肠的免疫屏障作用 l下调促炎症反应的细胞因子 l诱导口服耐受 65 欧洲对牛奶蛋白过敏的诊断和治疗原则 66 食物不耐受 67 概 述 l食物不耐受（food intolerance）也是由食物 所引发的机体的不良反应，但它与食物过敏不 同，主要是食物中含有毒性物质、药物或是食 物代谢上的紊乱与不良影响（如乳糖不耐受） ，或是特异体质因素引起，发病与免疫机制无 关，其发生比食物过敏更常见。 68 食物不耐受的常见病因 1、胃肠道功能紊乱 l酶缺乏 ：乳糖酶缺乏 ；葡萄糖-6-磷酸水 解酶缺乏 ； l疾病因素： 69 2、出生代谢异常 l苯丙酮尿症：缺乏苯丙氨酸羟化酶 l半乳糖血症：缺乏磷酸半乳糖尿苷酰转移 酶 3、某些食物成分所引起的反应 l作用于血管的胺类：苯胺 、酪胺、组胺 l组胺释放因子 70 4、食品添加剂引起的反应 l苯甲酸或苯甲酸钠：如饮料、某些奶酪、无盐 人造奶油以及马铃薯的加工产品等； l亚硫酸盐：主要用于虾、许多加工食物如鳄梨 、干燥水果、蔬菜、饮料、以及葡萄酒等，是 为了防止食物褐变、防腐、改善食物感官以及 漂白某些食； l谷氨酸钠 5、心理反应 71 营养治疗 l首先，必须限制引起机体不耐受的食物，不耐 受的程度也决定了限制摄入的程度； l当从饮食中去除了某种食物后，要非常注意营 养素的替代。 72 乳糖不耐受 l乳糖不耐受(lactose intolerance, LI)：是 指乳糖酶缺乏者摄入乳糖之后出现腹胀 、腹痛、产气增多和腹泻等症状。 73 l乳糖酶缺乏（lactase deficiency, LD)：是指哺 乳动物断乳之后出现的小肠粘膜乳糖酶活性低 下。 l乳糖吸收不良（lactose malabsorption, LM)： 是指乳糖酶缺乏者摄入乳糖之后，乳糖在小肠 内不能被完全分解成单糖（葡萄糖和半乳糖） 被吸收，但不出现胃肠道不适的症状。 74 流行病学 乳糖酶缺乏的发生因年龄、种族和地区而异 。世界上除高加索人种以外，大多数人种在成年 之后都存在不同程度的原发性乳糖酶缺乏。 欧洲、北美或澳大利亚人：发生率通常低 于30% 亚洲和非洲人：发生率高达75%100% 中国汉族成人：乳糖酶缺乏的发生率为 75%95.7%。 75 分类、病因和临床表现 1、先天性乳糖酶缺乏：幼儿型，为常染色体隐 性遗传性疾病，罕见。出生后即有明显的腹泻 ，呕吐等症状。大便呈泡沫状，含有乳糖和乳 酸，患儿营养不良。若将食物中乳糖除去则上 述症状显著改善，给予乳糖则症状恶化。小肠 粘膜活检虽可见乳糖酶缺乏，但数月后对乳糖 的消化能力可以恢复，乳糖酶活性也转正常。 76 2、原发性乳糖酶缺乏：即成人型乳糖酶缺乏 指 断乳之后，在一定年龄小肠乳糖酶活性逐渐降 低或消失，其发生率随种族和地区而异。患者 平素健康，但食用牛奶或含有乳糖的食品后， 出现腹泻、腹绞痛、腹胀、排气等症状。 77 3继发性乳糖酶缺乏：并非由遗传的原因引起 ，系继发于许多累及小肠粘膜的疾病与某些全 身性疾病，如胃部切除、乳糜泻、短肠综合征 、Crohn病、感染性腹泻等。此外，因小肠 粘膜病变，不仅有乳糖酶缺乏，常常还伴有蔗 糖酶、麦芽糖酶等双糖酶不同程度的缺乏。 78 影响乳糖不耐受症状出现的因素 l乳糖酶活性：绝大多数个体可以耐受少量乳糖 而不出现症状； l胃肠转运时间； l肠道菌群构成，尤其是双歧杆菌的数量。 79 诊 断 l乳糖耐受性的测定 ：空腹最低乳糖耐受量； l乳糖耐量试验（lactose tolerance test，LTT）： l乳糖氢呼吸试验 ：目前公认最好的方法； l肠粘膜乳糖酶活性测定：“金标准”； l小肠X线检查： l稳定同位素13C检测法： 80 营养治疗 基本原则 l减少和禁止乳糖食品； l选择不降低营养的替代食品； l正规补钙； l应用适宜的乳糖酶替代品。 81 营养治疗 1一般措施 l禁用乳类食品； l对于轻度病人不必完全停用乳类食品，可以少 量食用牛奶及其制品； l将大剂量牛奶分为小剂量分食； l将牛奶和其它固体食物，如淀粉、豆粉、巧克 力等一起食用可以提高机体对乳糖的耐受性， 要尽量避免空腹饮奶。 82 营养治疗 2、酸奶 3、乳糖酶的应用 83 酸奶是利用乳酸的发酵作用而制成的发酵 乳制品，是一类促进人体健康的食物，含有高 数量的活性乳酸菌（LAB，主要是 Lactobacillus bulgaricus和Streptoccus thermophilus），具有良好的营养价值，是人 体重要的益生菌(probiotics)来源。 - established by the U.S. Food and Drug Administration (FDA). 84 酸奶中至少应该含有109