临床营养学__肥胖、痛风.ppt

内分泌与代谢性疾病的 营养治疗 重点掌握 v1.肥胖者饮饮食治疗疗原则则 v2.痛风患者饮食治疗原则 肥胖症 痛风 肥胖症 疾病特点 肥胖的预防 控制体重的措施 概述 1.概念：肥胖（obesity）是指人体脂肪过量增加 ，其组织学形态为脂肪细胞数目增多和（或） 体积增大，全身或局部的脂肪组织与其相应其 他组织之比例异常增加， 临床表现为体重超过相应正常体重及由此引 起的一系列临床症状， 并由多种因素引起慢性代谢性疾病。 2.流行特点 v2002年中国居民营养与健康状况调查结果： 我国成人超重率为22.8，肥胖率为7.1，估计现有 超重和肥胖人数分别为2亿和6000多万； 大城市成人超重率与肥胖率分别高达30.0和12.3 ； 儿童肥胖率达到8.1。 与1992年全国营养调查资料相比，成人超重率上升39 ，肥胖率上升97。 肥胖的分类、病因及诊断 1.分类 v遗传性肥胖：遗传物质 v继发性肥胖：疾病、外伤等 v单纯性肥胖：95%以上 2.病因 v遗传因素 v饮食因素 能量摄入量；食物的社会功能；食欲；环 境刺激的效应；时间生物效应。 v体力活动因素 饮食、体力活动与能量消耗 运动种类的影响：有氧运动、无氧运动。 v其他因素 年龄；经济收入；居住地区；性别；疾病 。 3.诊断 v人体测量法： v身高标准体重 v体质指数 v腰围和腰臀比 v皮褶厚度 v物理测量法 v化学测量法 肥胖的危害 v高血压 v2型糖尿病 v血脂异常 v其他疾病 肥胖对健康的影响 v肥胖症既是一个独 立的疾病, 又是2型 糖尿病、心血管病 、高血压、中风和 多种癌症的危险因 素，被世界卫生组 织列为导致疾病发 生的十大危险因素 之一。 肥胖的危害 高度增加（RR3 ） 中度增加（RR23 ） 轻度增加（RR12） 2型糖尿病冠心病癌症（子宫内膜癌、大肠 癌以及绝经后妇女的乳腺 癌） 胆囊疾病高血压 血脂异常骨关节炎（膝关节和 髋关节） 性激素分泌异常 代谢综合征多发性卵巢囊肿 呼吸困难高尿酸血症和痛风不育，腰背痛 睡眠呼吸暂停增加麻醉危险性 母亲肥胖引起胎儿缺陷 肥胖者发生疾病的危险度（WHO，1998） 肥胖的营养代谢特点 1.能量：肥胖-少运动-肥胖-更少运动 2.脂肪：合成过多、代谢能力减弱 3.碳水化合物：胰高血糖素升高、代谢节律失 常 4.蛋白质：基本正常 5.水盐：机体含水量低、偶有水盐潴留 1.普遍性预防 2.选择性预防 3.针对性预防 肥胖预防策略 普遍性预防 v普遍性预防（universal prevention）是针对人口总体 而言，采用营养教育等社会营养手段，通过改善膳食 结构、提倡适当体力活动、减少吸烟和饮酒等措施来 改变生活方式，最终减少疾病，以达到普遍预防的目 的。 选择性预防 v高危险因素：指存在肥胖家族史、有肥胖相关性疾病、膳 食不平衡、体力活动少等。 青春发育期青少年，病后恢复期人员，孕期、产褥期和绝 经期妇女，以及其他中老年人、白领人员、有肥胖家族史 者是肥胖发生的高危人群。 v选择性预防的措施： 首先在学校、社区、工厂等高危人群密集的地方进行筛查 ，发现高危个体和人群； 改变高危人群的知识、观念、态度和行为，让他们了解和 相信改变膳食、加强体力活动等措施对预防肥胖是有效的 ，并建立良好的生活方式。 针对性预防 v针对性预防（targeted prevention）的对象是已有超 重和肥胖并有肥胖相关疾病的个体，通过对他们进行 个别体重管理，促使其体重有所降低，预防肥胖症和 并发症的发生和加重。 制定目标 v1. 体重正常者 努力维持正常体重，成年以后体重增加不要超过5kg。 v2. 肥胖者 第一步目标是使体重减轻56kg或初始体重的510 ； 第二步目标是使体重接近或达到正常范围高限，对中 国人BMI值为24kg/m2，血压、血糖、糖化血红蛋白（ GHbA1c）异常和其他危险因素有任何程度的下降或改 善； 第三步目标是使体重达正常范围。 不同BMI水平中国人体重控制措施 BMI水平膳食体力活动 减肥药物 手术 BMI30 较低能量膳食3.3680050.41225 低能量膳食5.461300842023 正常能量膳食7.5618001263018.523 高能量膳食10.5025001684018.5 较高能量膳食11.7628001894517.5 极高能量膳食13.0231002105016.5 注：以轻劳动，63kg体重成人计。 肥胖者饮食治疗原则 v3. 在低能量膳食中，主要是控制脂肪、碳水化合物和 纯能量食物的摄入，对蛋白质、维生素和矿物质应供 给充足，以保证人体生理需要。 v4. 限制膳食能量时，必须认真考虑营养平衡的原则， 尤其要注意保证蛋白质、膳食纤维和保护性营养素的 供给。 v5. 尽可能合理地分配一天各餐的摄食量，不要漏餐。 肥胖者饮食治疗原则 v6. 减轻体重计划要循序渐进、切合实际 对于成年轻度肥胖者，每月可减轻0.51.0kg，每天减少能 量摄入420kJ（100kcal）； 而对成年中度以上的肥胖者，则以每周减轻0.51.0kg，每 天减少能量摄入1.89MJ（450kcal）。 禁食、骤减体重、随心所欲进食、不动、少动等不良生活 方式均不可取。 肥胖者饮食治疗原则 v7. 肥胖发生的高危人群，在冬春季节、节假日和晚上 ，要特别注意对饮食和体力活动进行调整，以防发胖 。 痛风 疾病特点 营养治疗 概 述 1.概念：痛风是由于嘌呤代谢障碍及（或）尿酸排泄减少 ，其代谢产物尿酸在血液中积聚，因而血浆尿酸浓度超 过饱和限度而引起组织损伤的一组疾病。高尿酸血症是 痛风最重要的诊断依据。 2.流行病学：好发于中老年人，发病高峰为3050岁， 约95%为男性，5%女性，且常为绝经期后发病。 欧美：高尿酸血症2%-18%，痛风0.2%-1.7% 我国：20岁以上人群，2.4%-5.7%,其中5%-12%可发展 为痛风，近年来呈上升趋势 源于富含嘌呤或核蛋白的食物外源性（20） 痛风的病因和发病机制 内源性（80） 源于体内核苷酸或核蛋白的分解 尿酸的排泄 肠道（1/3） 肾脏（2/3） 尿酸的来源 痛风发病机制 v嘌呤合成代谢增高及（或）尿酸排泄减少是血清尿酸 值增高的重要机制 v尿酸钠结晶沉积相应组织引起组织损伤 v尿酸盐刺激多种炎症介质释放引起、加重炎症反应 v原发性中90%是由于尿酸的清除能力明显低于正常人 ，尿酸生成一般正常，其机制与肾脏滤过减少、肾小 管分泌减少及重吸收增加相关。 v三大产能营养素，甚至酒精摄入过多也可以导致嘌呤 代谢紊乱，尿酸排出减少。 高尿酸血症的分型 v高尿酸血症的分型 ： 生成过多型（10） 排泄减少型（90） 混和型（长期酗酒） 痛风的病因 q遗传因素 常染色体显性遗传，多基因病 原发性痛风患者中，约1025有痛风家 族史，而痛风患者近亲中发现有1525患 高尿酸血症 q环境因素 高嘌呤饮食、酒精、饥饿、疾病、药物 q诱因 激烈肌肉运动、酗酒、缺氧、外科手术、放 疗化疗、受凉、减重过快、间断性饥饿减体重 等，由于ATP分解加速，其代谢产物次黄嘌呤 、黄嘌呤及尿酸明显增加所致 临床表现 无症状性高尿酸血症 急性痛风性关节炎 间歇期 痛风石与慢性痛风性关节炎 痛风的肾脏病变 尿酸肾结石 1.无症状性高尿酸血症 高尿酸血症 ： 女性 高于 357molL（60mgL） 男性 高于 417molL（70mgL） 肘关节(5%) 腕关节(5%) 指关节 (15%) 膝关节(10%) 足部及踝关节(15%) 第一蹠趾关节(50%) 2.急性痛风性关节炎 v是痛风最常见的首发症状，典型症状是 骤然起病，通常第一次发作是在夜间， 约8590是单关节受累，最常侵犯 的是第一跖指，几个小时之内，受累关 节变得热、暗红、肿胀、刀割或咬噬样 疼痛，疼痛高峰可持续2448小时，病 程可持续数小时或数日不等。可自行消 退。可复发。 3.间歇期 v两次发作之间是间歇期，大多数为6 个月至2年，少数510年，个别无复 发。 v未经有效治疗的病例，发作频率增 加，间歇期缩短，症状加剧，持续 时间延长。个别直接进入亚急性期 或慢性期而无缓解期。 4.痛风石与慢性痛风性关节炎 v痛风首次发作到慢性症状出现或可见痛风石形 成平均为11.6年 v痛风石的核心是尿酸钠，为黄白色赘生物，形 态无规则，大而表浅，皮肤菲薄，破溃长期不 愈，有白色物排出，可析出尿酸钠结晶 v典型部位在耳轮、第一大足趾、指、腕、膝、 肘等 v未用药物治疗的痛风患者中约有半数出现痛风 石 5.痛风的肾脏病变 v尿酸盐在肾脏沉积可引起肾脏病变 ，20左右的痛风病人有慢性进展 性肾脏病变 v晚期可出现氮质血症及尿毒症 6.尿酸肾结石 v尿酸肾结石是由于尿酸结晶沉积在 肾及尿路，形成泥沙样、沙砾状或 大的结石 v原发性痛风患者中20有尿酸结石 ，男性较女性多见 痛风的营养治疗 药物 运动 饮食治疗 机制：减少外源性食物嘌呤摄入 减少内源性尿酸生成 促进尿酸排泄 营养治疗的原则 n限制嘌呤摄入 n限制总能，保持适宜体重，避免或治疗 超重或肥胖 n限制蛋白质和脂肪，多食用素食为主的 碱性食物 n合理的供给碳水化合物 n足量维生素和矿物质 n液体摄入量充足 n限制刺激性食物，禁酒 1.选择低嘌呤食物 v一般人日常膳食摄入嘌呤6001000mg v急性期，嘌呤摄入控制在150mg以内， 选用低嘌呤食物 v缓解期，可适量选用中等嘌呤食物，且 不能一餐中进食过多 v无论何时均应避免含嘌呤高的食物 含嘌呤高的食物 1501000mg100g n所有动物肝脏、肾、脑、胰脏、猪肠、 浓肉汁、肉汤、火锅汤、酵母粉、豆类 n 鱼贝类：白仓鱼、鲢鱼、带鱼、海鳗、 沙丁鱼、牡蛎，所有贝壳类、干贝、小 鱼干等 含嘌呤中等的食物 50150mg100g v 肉类：鸡肉、猪肚、牛肉、羊肉、鸭、肉丸 、鹅、火鸡、火腿、兔肉 v 鱼虾类：草鱼、鲤鱼、虾、鲍鱼、鲨鱼、鲤鱼 、鳕鱼、鲩鱼、鱼翅、螃蟹 、鳝鱼、鳗鱼 v蔬菜类：菠菜、椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、 蘑菇、竹笋、海带、银耳、花生、腰果、栗子 、莲子 、昆布、 v粮豆类：米糠、麦麸、粗粮、豆腐、豆干 含嘌呤少的食物 少于50mg100g v奶类、奶制品、蛋类 v谷类：米、面、米粉、面条、麦片、玉米 v蔬菜类：白菜、芥菜、芥兰、韭菜、苦瓜、冬 瓜、 丝瓜、黄瓜、葫芦瓜、茄子、胡萝卜、 萝卜、洋 葱、西红柿、木耳、芋头、马铃薯、红枣、蜂 蜜、瓜子、茶、咖啡、巧克力、坚果、葡萄干 v动物油、植物油 v海参、海蛰皮、猪血 v几乎所有的水果含嘌呤都较少 2.限制总能，保持适宜体重 v高尿酸血症、高甘油三酯血症都与体重、相 对体重、体质指数、腰臀围比（WHR）、腰 臂围（WTR） 等正相关，空腹胰岛素水平亦 与体重正相关 vEn: 2025kcalkgd v分阶段减重，每阶段减少500kcal，切忌减重 过快，导致酮体大量产生，促使痛风急性发 作 3.适量限制蛋白质和脂肪 v蛋白质热比10-15%，0.8-1.0gd，高蛋 白质饮食可能诱发痛风发作 v脂肪热比30 4. 合理供给碳水化合物 v碳水化合物热比55-65，充足的碳水化合物 可防止产生酮体（碳水化合物可提供充足的草 酰乙酸，同脂肪分解产生的乙酰基结合，进入 三羧酸循环被彻底氧化。从而，避免了由于脂 肪酸氧化不全而产生过量的酮体（乙酰乙酸、 -羟丁酸、丙酮）所导致的酮血症） 5.足量的维生素和矿物质