《肝硬化食管胃底静》PPT课件.ppt

肝硬化食管胃底静脉曲张肝硬化食管胃底静脉曲张 临床诊治策略临床诊治策略 食管胃底静脉曲张的自然病程食管胃底静脉曲张的自然病程 无静脉曲张 HVPG10mmHg 小静脉曲张 无出血 HVPG10mmHg年，年发生率8% 中/大静脉曲张 无出血 高动力循环，年发生率8% 静脉曲张出血 HVPG12mmHg，年发生率5-15% 复发性出血 持续门脉高压和静脉曲张 一级预防一级预防 n n 无食管静脉曲张，每无食管静脉曲张，每2-32-3年复查胃镜年复查胃镜 n n 轻度静脉曲张，无出血，每轻度静脉曲张，无出血，每1-21-2年复查胃镜年复查胃镜 n n 中中/ /重度静脉曲张无出血，无红色征，重度静脉曲张无出血，无红色征，childchild评分评分 A A 级：级： - -受体阻滞受体阻滞剂剂（普奈洛（普奈洛尔尔，纳纳多洛多洛尔尔） n n 中中/ /重度静脉曲张无出血，重度静脉曲张无出血，childchild评分评分 B/CB/C级、有级、有 红色征：红色征： - -受体阻滞受体阻滞剂剂或或EVLEVL 急性静脉曲张出血的处理急性静脉曲张出血的处理 急性静脉曲张出血内镜下表现急性静脉曲张出血内镜下表现 n n 曲张静脉活动性出血曲张静脉活动性出血 n n 曲张静脉有白色或红色血栓曲张静脉有白色或红色血栓 n n 曲张静脉上覆盖血凝块曲张静脉上覆盖血凝块 n n 发现静脉曲张而无其他潜在的出血来源发现静脉曲张而无其他潜在的出血来源 曲张静脉出血内镜表现曲张静脉出血内镜表现 内科综合治疗内科综合治疗 n n 适当输血、输液：收缩压维持在适当输血、输液：收缩压维持在90-90- 120mmHg120mmHg，Hb70-80g/LHb70-80g/L n n 降低门脉压力的药物：垂体后叶素、生长降低门脉压力的药物：垂体后叶素、生长 抑素或奥曲肽，早期用、足量、首次要给抑素或奥曲肽，早期用、足量、首次要给 予负荷剂量予负荷剂量 n n 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 n n 不宜使用止血药物：止血敏、止血芳酸等不宜使用止血药物：止血敏、止血芳酸等 三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 n n 常用的急救治疗方法，急性大出血或内镜治疗失败常用的急救治疗方法，急性大出血或内镜治疗失败 n n 简便、有效，止血率简便、有效，止血率 95%95% n n 使用得当，可避免并发症的发生使用得当，可避免并发症的发生 n n 与内镜套扎或硬化剂注射序贯治疗，再出血率低与内镜套扎或硬化剂注射序贯治疗，再出血率低 食管静脉曲张出血套扎食管静脉曲张出血套扎 n n 食管静脉曲张急性出血可根据具体情况选食管静脉曲张急性出血可根据具体情况选 择择EVLEVL、EISEIS、组织粘合剂注射、组织粘合剂注射 贲门血栓贲门血栓 硬化注射后硬化注射后 n n 胃底静脉曲张出血最好选组织粘合剂闭塞胃底静脉曲张出血最好选组织粘合剂闭塞 治疗治疗 保守治疗（药物及内镜）失败：保守治疗（药物及内镜）失败： n n childchild评分评分 A A级级-B-B级可以行外科分流或断流手级可以行外科分流或断流手 术术 n n childchild评分评分 B B级级-C-C级行经颈静脉肝内门级行经颈静脉肝内门 体分流术（体分流术（TIPSTIPS），有效率），有效率90-99%90-99% n n 门脉高压性胃病引起的持续黑便，予输血浆、纤门脉高压性胃病引起的持续黑便，予输血浆、纤 维蛋白原，同时口服白芨粉或云南白药维蛋白原，同时口服白芨粉或云南白药 二级预防二级预防 n n - -受体阻滞受体阻滞剂剂 n n 内内镜镜套扎或硬化治套扎或硬化治疗疗 n n 外科手外科手术术 n n 经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPSTIPS） n n 食管静脉重度曲张，胃底静脉无曲张，予套扎治疗食管静脉重度曲张，胃底静脉无曲张，予套扎治疗 n n 食管静脉重度曲张，胃底静脉无曲张，予硬化治疗食管静脉重度曲张，胃底静脉无曲张，予硬化治疗 n n 食管静脉重度曲张并胃底静脉轻度曲张，先行食管食管静脉重度曲张并胃底静脉轻度曲张，先行食管 曲张静脉套扎治疗，然后对胃底曲张静脉行组织胶曲张静脉套扎治疗，然后对胃底曲张静脉行组织胶 注射治疗注射治疗 n n 食管静脉曲张合并重度胃底静脉曲张，先对胃底曲张食管静脉曲张合并重度胃底静脉曲张，先对胃底曲张 静脉注射组织胶，然后对食管曲张静脉行套扎治疗静脉注射组织胶，然后对食管曲张静脉行套扎治疗 n n 食管胃底静脉曲张内镜治疗并不能降低门食管胃底静脉曲张内镜治疗并不能降低门 脉压力，容易复发；与脉压力，容易复发；与- -受体阻滞受体阻滞剂联剂联 合合 应应用效果用效果较较好好 内镜套扎术联合内镜套扎术联合 - -受体阻滞剂预防肝硬化食受体阻滞剂预防肝硬化食 管静脉曲张再出血的效果管静脉曲张再出血的效果 n n 方法：方法：6868例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患 者随机分为单纯内镜套扎组（者随机分为单纯内镜套扎组（EVLEVL）和）和 - -受受 体阻滞剂联合内镜套扎组（体阻滞剂联合内镜套扎组（EVL+PREVL+PR）接受）接受 治疗治疗 丁世华、刘俊等，实用医学杂志，丁世华、刘俊等，实用医学杂志，2010, 26(7)2010, 26(7)：1183-11841183-1184 项目 PR+ EVL EVL 年龄（岁） 48.29.3 49.59.8 例数（男/女） 26/8 27/7 引起肝硬化的原因 病毒性肝硬化 31 29 酒精性肝硬化 2 3 不明原因 1 2 Child-Pugh分级 A 8 9 B 18 20 C 8 5 既往出血史（例数） 3 3 出血时的治疗 三腔二囊管压迫 6 5 生长抑素 34 34 输血量（单位） 2.0 2.5 食管静脉曲张程度 轻 2 3 中 12 10 重 20 21 表1 两组患者的临床基本资料 表表2 2 两组患者随访结果两组患者随访结果 项目 PR+ EVL EVL P 套扎次数 30.5 30.7 再出血率（%） 14.7%(5/34 ) 38.2% (13/34) 0.028（X2=4.836） 再出血的原因 食管静脉曲张 3 5 食管溃疡 2 1 胃底静脉曲张 1 4 死亡率（%） 11.8%(4/34 ) 17.6% (6/34 ) 0.493（X2=0.469） 死亡原因 肝功能衰竭 3 4 大出血 1 1 肝癌 0 1 随访时间 (M) 21.02.6 20.03.5 图图1 1 两组患者生存率分析两组患者生存率分析 两组患者累计生存率无显著差异 n n 结论：结论：内镜套扎术联合内镜套扎术联合 受体阻滞剂与单受体阻滞剂与单 用内镜套扎术比较能更有效预防肝硬化食用内镜套扎术比较能更有效预防肝硬化食 管静脉曲张患者再次出血，但对其生存期管静脉曲张患者再次出血，但对其生存期 并无改善并无改善 病例讨论病例讨论 n n 温温XXXX，男，男，4141岁。反复呕血、黒便岁。反复呕血、黒便1818年年 n n 19941994年首次出现呕血、黑便，诊断为年首次出现呕血、黑便，诊断为“肝硬化（隐肝硬化（隐 匿性）失代偿期、食管胃底静脉曲张破裂出血匿性）失代偿期、食管胃底静脉曲张破裂出血”。 19951995年行年行“脾切除脾切除+ +断流术断流术”。 20082008年再次出现呕年再次出现呕 吐暗红色鲜血，予三腔二囊管压迫止血后，行食管吐暗红色鲜血，予三腔二囊管压迫止血后，行食管 曲张静脉套扎治疗曲张静脉套扎治疗 ，曾短暂口服心得安，因不能耐，曾短暂口服心得安，因不能耐 受而中断治疗。受而中断治疗。20102010年后多次出现柏油样大便，经年后多次出现柏油样大便，经 药物治疗好转。药物治疗好转。2012-7-232012-7-23日胃镜检查示：食管胃底日胃镜检查示：食管胃底 静脉重度曲张，食管曲张静脉有红色征。静脉重度曲张，食管曲张静脉有红色征。 ChildChild评评 分分 B B级。该患者下一步如何治疗？级。该患者下一步如何治疗？ n n 经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPSTIPS），），“老老 技术焕发新生命技术焕发新生命” n n 适应证：适应证： l l 食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血 l l 顽固性腹水顽固性腹水 l l 肝肾综合征肝肾综合征