《copd的内科治疗》PPT课件.ppt

慢性阻塞性肺疾病的内科治疗慢性阻塞性肺疾病的内科治疗 无锡市人民医院呼吸科 崔小川 制定: 由世界卫生组织(WHO)及美国国家心,肺,血液研究 所(NHLBI)共同发起 目的:1.引起医务人员及广大公众对COPD所带来的严重问 题的重视. 2.制定了COPD诊断，治疗和预防的策略，通过完善 诊断及管理方法来减少COPD的发病率及死亡率. 3.推动对COPD的研究。 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD的定义 慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以气道不完全是以气道不完全 可逆性气流受限为特征的可逆性气流受限为特征的 疾病。气流受限通常疾病。气流受限通常 是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体 的异常的炎症反应。的异常的炎症反应。 COPD COPD并并不包括不包括可导致可导致不可逆性不可逆性气流受限的气流受限的 其他疾病如：支气管哮喘、支气管扩张症、肺囊其他疾病如：支气管哮喘、支气管扩张症、肺囊 性纤维化、肺结核。除非这些病与性纤维化、肺结核。除非这些病与COPDCOPD重叠存重叠存 在。在。 并非所有的慢性支气管炎和肺气肿均为COPD，只有 当该两种疾病存在气流阻塞这个共同的病理生理特征 时，才可称为COPD。 支气管哮喘气流阻塞具有很大的可逆性，目前认为不 属于COPD。 某些慢性哮喘患者在疾病发展过程中，因气道慢性非 特异性炎症导致气道重建，也可发展为不可逆性气流 阻塞，或当慢性支气管炎与哮喘重叠存在时，亦可视 为COPD。 COPD是一种小气道疾病。 COPD的定义 包括： 1）具有气流阻塞的慢性支气管炎； 2）具有气流阻塞的肺气肿； 3）具有气流阻塞的慢支合并肺气肿； 4）气流阻塞为不可逆的支气管哮喘： 包括 支气管哮喘合并慢支； 支气管哮喘合并肺气肿； 支气管哮喘合并慢支和肺气肿。 COPD的定义 4 6 3 21 5 肺气肿 COPD 支气管哮喘 慢性支气管炎 内为气流阻塞COPD COPD内涵示意图 COPD的现状 n现状一：（美）COPD是第四位的死亡原因。 n现状二：（中）COPD在大城市是第四位的死亡原因（估计到2020 年，它将上升到第3位），在农村则为第一位 的死亡原因 。 n现状三： WHO估计2000年全球约274万人死于COPD。 n现状四：（中）90年COPD流行病学，男性26.20/1000，女性 23.70/1000。 （全球）男性9.34/1000，女性7.33/1000. 我国COPD现状 20002000年中国主要死亡原因年中国主要死亡原因 死因死因 1.1.恶性肿瘤恶性肿瘤 2.2.脑血管病脑血管病 3.3.心脏病心脏病 4.4.呼吸系病呼吸系病 5.5.损伤和中毒损伤和中毒 6.6.消化系病消化系病 . . . . . . 构成比构成比 27.2327.23 20.8120.81 16.4916.49 12.7712.77 6.696.69 3.373.37 20002000年中国农村主要死亡原因年中国农村主要死亡原因 死因死因 1.1.呼吸系病呼吸系病 2.2.恶性肿瘤恶性肿瘤 3.3.脑血管病脑血管病 4.4.损伤和中毒损伤和中毒 5.5.心脏病心脏病 6.6.消化系病消化系病 . . . . . . 构成比构成比 21.4621.46 2020 18.5718.57 11.7711.77 10.7810.78 4.204.20 我国我国COPDCOPD现状现状 最主要的危险因素是吸烟，估计80-90%的 COPD病人有吸烟史。 其它危险因素包括：被动吸烟、有害粉尘污 染、感染、a1抗胰蛋白酶的缺乏、职业因素、 性别、种族和社会经济状态等。 COPD的危险因素 蛋白酶 蛋白酶抑制剂 ？ CD8+ 淋巴细胞 吸烟 O2 / H2O2 / HO 肺泡巨噬细胞 嗜中性粒细胞化学趋动因子 白介素 （IL-8） 介质（LTB4） 嗜中性粒细胞 嗜中性细胞弹性蛋白酶 组织蛋白酶 基质金属蛋白酶 -抗胰蛋白酶 SLP1 TIMPS 肺泡壁破坏 （肺气肿） 粘液分泌亢进 （慢性支气管炎） COPD的发病机制 吸烟烟雾吸烟烟雾 巨噬细胞多形核细胞氧自由基铁一氧化氮 氧化作用增强氧化作用增强 宿主防御异常 （感染分泌亢进） 抗蛋白酶作用 钝化 （弹性蛋白酶毒性作用） 抗氧化剂缺乏 （ 谷胱甘肽， 维生素E，C） 脂类过氧化作用 （ F2-活化性前列腺素） 炎症（ IL-8 TNF- ） DNA损伤 （ 8-OH-脱氧乌苷） NF-KB活化 COPDCOPD COPD和哮喘的发病机制有明显的不 同，但均存在累及气道、肺实质、肺 血管的慢性炎症。 COPD的发病机理 （1）黏膜慢性充血水肿，黏液腺增生肥大、导管扩 张，黏液分泌增多； （2）杯状细胞增多，并出现在小气道； （3）黏膜下各种炎性细胞浸润，包括巨噬细胞、T 淋巴细胞（主要是CD8+）、中性粒细胞以及部分嗜 酸细胞； （4）气道壁炎性损害，远端终末细支气管肺组织破 坏导致肺气肿的发生。 病理特征 慢性炎症气道壁的反复损伤和修复 导致气道壁结构的重塑（伴有胶原 蛋白含量增加以及瘢痕组织的形成） 管腔狭窄和固定性的气道阻塞。 COPD的发病机理 累及气道、肺实质以及肺血管 的慢性炎症。 COPD的发病特征 吸入有害颗粒和气体可引起肺的炎症 吸烟可导致炎症和直接损害肺组织 因此，COPD可能是多种炎症和非炎症细胞综 合作用及多种变化过程的结果。 这些相关的细胞和作用通路在不同的病人，以 及疾病的不同阶段是不同的。 因此，可能需要多种途径治疗COPD。 COPD的发病机理 症状症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难 易感因素易感因素 吸烟 职业 室内/外污染 肺功能 COPD的诊断 COPD与其他疾病的鉴别诊断 n哮喘 n充血性心力衰竭 n支气管扩张 n肺结核 n闭塞性支气管炎 n泛细支气管炎 n气道内膜病变 COPD的诊断（症状） 慢性咳嗽开始为间歇性，后进为每日咳嗽 整日咳嗽 很少仅有夜间咳嗽 慢性咳痰任何形式 呼吸困难进行性 持续性 活动后加重 呼吸道感染后加重 危险因子暴露史吸烟 职业性粉尘和化学物质 来源于烹调和燃料的烟雾 考虑COPD诊断的主要指征 COPD 与哮喘的诊断区别 诊断有参考意义的特征 COPD中年发病 症状缓慢进展 长期吸烟史 活动后呼吸困难 气流受限大部分不可逆 哮喘早年发病 每日症状变化大 夜间或清晨有症状 可同时出现过敏症，鼻炎，和/或湿疹 哮喘家族史 气流受限大部分可逆 COPD 与哮喘的诊断区别 COPD哮喘 血象中性粒细胞嗜酸性粒细胞 气道高反应性无有 对B2激动剂反应弱强 对趟皮质激素反应无（90%患者）有 COPD的分期 分期特征 0: 危险期肺功能正常 慢性症状（咳嗽、咳痰） I: 轻度FEV1/FVC 5 5 g/ml g/ml 即有治疗作用；即有治疗作用；15 15 g/ml g/ml 时副作用明显增加时副作用明显增加 n n 吸烟、饮酒、服用抗惊厥药物可使血茶碱浓度减少吸烟、饮酒、服用抗惊厥药物可使血茶碱浓度减少 n n 高龄、肥胖、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者高龄、肥胖、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者 ，同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、，同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、 氟喹诺酮类药物（环丙沙星）、口服避孕药等都可使血氟喹诺酮类药物（环丙沙星）、口服避孕药等都可使血 茶碱浓度升高茶碱浓度升高 n n 副作用：恶心、呕吐、头痛、心律失常副作用：恶心、呕吐、头痛、心律失常 稳定期COPD中的支气管舒张剂应用 n支气管舒张剂在COPD症状治疗中起主要作用； n首选吸入疗法； n选择2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或 合用取决于药物的供应和个人对治疗的反应 n支气管舒张剂可以按需给药以预防或减轻症状； n长效支气管舒张剂使用更方便； n与单独增加一种支气管舒张剂的剂量相比，联 合用药可提高疗效和降低副作用 小 结 n n 支气管扩张剂是稳定期支气管扩张剂是稳定期COPDCOPD治疗的基石治疗的基石 n n 首选吸入疗法，按需或规律使用首选吸入疗法，按需或规律使用 n n 联合用药优于单一用药联合用药优于单一用药 n n 长效剂型使用更加方便长效剂型使用更加方便 肾上腺皮质激素在治疗 稳定期COPD中的意义 规律使用吸入性糖皮质激素仅用于： 有症状且经肺功能测定证实对糖皮质 激素治疗有反应的COPD患者； FEV121 3 12 Respiration 51: suppl. 1, pp. 41-51 (1987) 病情严重情况 轻度 中度 重度 抗胆碱能 茶碱 吸入激素 定量喷雾剂雾化吸入 + + 或 + 雾化吸入雾化吸入定量喷雾剂 阶梯形给药, 以得到最佳方案 茶碱茶碱 + 2-agonist 抗胆碱能 + 2-agonist 抗胆碱能 + 2-agonist 抗胆碱能 + 2-agonist 抗胆碱能 中国的中国的COPDGUIDELINECOPDGUIDELINE推荐的阶梯治疗推荐的阶梯治疗 COPD患者的氧疗 n n 氧疗的适应证氧疗的适应证 慢性呼吸衰竭，伴或不伴合并症（肺动脉慢性呼吸衰竭，伴或不伴合并症（肺动脉 高压、右心衰竭、红细胞增多症）高压、右心衰竭、红细胞增多症） n n 氧疗的目标氧疗的目标 基础基础PaOPaO 2 2 60mmHg / SiO60mmHg / SiO 2 2 90%90% n n 氧疗的时间氧疗的时间 LTOTLTOT ：1-21-2L/minL/min，15 hs/day15 hs/day 根据疾病严重度处理 COPD 0 0期期: : 危险期危险期 1 1期期: : 轻度轻度 COPDCOPD 2 2期期: : 中度中度 COPDCOPD 3 3期期: : 重度重度 COPDCOPD COPD处理：适用于各期 n n 避免毒性物质避免毒性物质 戒烟戒烟 减少室内空气污染减少室内空气污染 减少职业性暴露减少职业性暴露 n n 流感疫苗接种流感疫苗接种 COPD 0期: 高危期 特征 推荐治疗 慢性症状慢性症状 - - 咳嗽咳嗽 - - 咳痰咳痰 无肺功能异常无肺功能异常 COPD I期: 轻度 COPD 特征 推荐治疗 FEVFEV 1 1 /FVC 80 % pred 80 % pred 伴或不伴症状伴或不伴症状 必要时给予短效支气必要时给予短效支气 管扩张剂管扩张剂 COPD IIA期: 中度 COPD FEVFEV 1 1 /FVC 25次/分; *排除标准(有任一条): 呼吸停止; 心血管情况不稳定(低血压、心律失常、心机梗塞)； 嗜睡、精神状态受损、不能配合的病人； 有高误吸危险，气道分泌物多或粘稠； 近期有面部或胃、食道手术史； 头面部外伤，固有的鼻咽部异常； 极度肥胖。 -GOLD诊疗 NIPPV适应症和禁忌症 l 严重的呼吸困难伴有辅助呼吸肌动用和反常腹部呼吸运动 l 呼吸频率35次/分； l 危及生命的低氧血症（PaO28.0Kpa,60mmHg); l 呼吸停止; l 嗜睡,神志障碍; l 心血管系统合并症(低血压,休克,心衰); l 其它合并症(代谢紊乱,菌毒血症,肺炎,肺栓塞,气压伤,大量胸积 液); l NIPPV治疗无效. -GOLD诊疗 有创机械通气的指征 总结-COPD治疗 n病因和发病机制多样性 n个体差异大 n戒烟和氧疗是已经证实有效 n平喘药物改善症状，长