缺血性卒中二级预防（提高篇）医学课件

缺血性卒中二级预防 我国卒中现状日益严峻 高 发病率 高 复发率 高 致残率 我国现存卒中患者 700余万 人， 每年有 150万 发卒中病例 1 1. 中华神经科杂志 3(2):154. 中国脑卒中防治 (1):4. 卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料 :2 门诊的卒中患者中约 40%为复发病例 2 存活者中约 3/4丧失 劳动能力 3 面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预防”指南进一步强调规范化治疗 *中国 132家医院 11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记 (据显示，缺血性卒中患者 1年累积复发率为 16%，即每 6个患者中就有 1人复发。 1. , et 2011;42(12):3619. 中国脑卒中防治 (1):4年内 325%卒中患者将在 3 每 6个缺血性卒中患者中就有 1人卒中复发 1 二级预防何时启动 行为学危险因素调控 非药物治疗 二级预防三大基石 卒中二级预防何时启动？ 急性期治疗 一周 二周 三周 四周 二级预防 “二级预防应该从急性期就开始实施” 2010卒中指南 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010. 中华神经科杂志 3(2):154 二级预防何时启动 行为学危险因素调控 非药物治疗 二级预防三大基石 缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以减少卒中再发的可能性 缺血性卒中生活方式的改变包括： 戒烟 让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措； 对于卒中患者应该 坚决劝告其戒烟，同时避免被动吸烟； 建议采用综合性控烟措施，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等，严格遵守公共场所禁止吸烟的规定； 过量饮酒或酗酒宣教 对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量； 男性每日饮酒的酒精摄入量不应超过 20性不应超过 12 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 其他生活方式改变包括体力活动建议与口服避孕药及雌激素替代治疗问题 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 体力活动建议 从卒中预防的角度讲，不提倡剧烈的活动； 对于能进行体力活动的缺血性卒中或 议每周 3次以上的至少 30分钟的锻炼； 对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，以预防及减少并发症改善预后； 禁止吸烟的规定； 口服避孕药及雌激素替代 35岁以上，吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往出现血栓栓塞事件（特别是口服避孕药期间），应该给予关注； 绝经后的缺血性卒中或 二级预防何时启动 行为学危险因素调控 非药物治疗 二级预防三大基石 大动脉粥样硬化性卒中患者可以通过非药物治疗方式进行二级预防减少卒中复发可能 颈动脉内膜剥脱术（ 以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致残性脑卒中或死亡风险，中度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益 颈动脉内膜剥脱术 症状性颈动脉狭窄 70%患者，推荐实施 症状性颈动脉狭窄 50%患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施 建议在最近一次缺血事件发生后 2周内施行 不建议给颈动脉狭窄 70%）的患者，无条件做 考虑行 症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效 支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少 1个月，之后单独使用氯吡格雷至少 12个月 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010. 中华神经科杂志 . 2010; 43(2): 154 二级预防何时启动 行为学危险因素调控 非药物治疗 二级预防三大基石 降压治疗 他汀治疗 抗血小板治疗 卒中 10大可控危险因素：高血压危害最大 卒中危险因素 人群归因危险度（ 99% 血压史 烟 臀比 食 律体力活动 尿病 酒 理应激 脏原因 90%的卒中风险归因于 10种可控危险因素 OJ, et 2010; 376(9735): 112 高血压导致卒中复发风险增高 1 正后的卒中复发风险比 照 95%8 95% 5% 5%6 21岁患者， 无心衰（ 不伴终末期肾病（透析） 评估 检测 临床确诊的 原发性 升高 190 mg/糖尿病无 龄40 70 mg/无 糖尿病，年龄 40 70 mg/0年 高强度他汀治疗 评估 0年风险 评估 0年风险 高强度他汀治疗 0年风险6 30% 70% 事件率/年% *血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗 , et 011;31:400407 德国研究： 分患者再发血管事件风险显著高于 3分患者！ 无血管事件比例*(%)中国验证： 分患者卒中复发风险 显著高于 3分患者 1. , et 2011;42(12):3619国国家卒中登记 (采用前瞻性队列研究设计，纳入全国 132家医院发病 14天内的 10323例缺血性卒中患者，研究终点是卒中复发和联合血管事件，评估 *联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 高危，卒中风险 4 中危，卒中风险 4 强化降脂抗血小板治疗 标准降脂抗血小板治疗 房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案 计分 (1 1 1 1 2 危险因素 记分 024681012141618200 1 2 3 4 5 6近期心衰史 高血压病史 75岁 糖尿病 脑卒中 /1 华法令 计分 年卒中率 (%) et 2001, 285: 28642870 精确抗栓 - 2010 37(2):263010 颤管理指南 房颤抗凝治疗时如何规避出血的风险 出血风险评分 2010 38(5):1093010 颤管理指南 抗栓治疗 对于非心源性缺血性卒中或 荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险(I,A) 阿司匹林单药（ 50 325mg/d）、 阿司匹林 2500日两次 )和氯吡格雷（ 75mg/d)都可以做为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化 (I,A； I,B； ) 氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中 / ,A) 对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或 荐维生素 (标值 范围2.0 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或 少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中 /I,A) 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷 (75 mg/d)、阿司匹林 (50325 mg/d)都可以做为首选药物 ,有证据表明氯吡格雷