缺血性卒中急性期治疗（基础篇）医学课件

缺血性卒中急性期 治疗 急性期治疗措施 一般处理 特异性治疗 并发症处理 对于缺血性卒中患者应尽快进行一般处理，以恢复患者身体状况 缺血性卒中患者的一般处理包含： 1、吸氧与呼吸支持 合并低氧血症患者，应给予吸氧 气道功能严重障碍应给予气道支持及辅助呼吸 2、心脏检测与心脏病变处理 24常规心电图 必要时心电监护 避免或慎用增加心脏负担药物 3、体温控制 明确发热原因，如有感染进行抗生素治疗 体温 38 患者给予退热措施 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗 质量控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010. 中华 神经科杂志 . 2010; 43(2): 146一般处理还要注意血压、血糖控制及营养支持 4、血压控制 准备溶栓患者：应使血压控制在 时宜给予胰岛素等降糖药物治疗 血糖 160 患者随机分入治疗组和安慰剂组。治疗组患者在卒中发生 36小时内采用降压治疗。 急性期治疗措施 一般处理 特异性治疗 并发症处理 改善脑循环 神经保护 中医 中药 改善脑血循环包括多种措施 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施 溶栓治疗方案选择 对缺血性卒中发病 3根据适应征严格筛选患者，尽快静脉给予 尿激酶治疗 发病 6不能使用 考虑静脉给予尿激酶 其他溶栓药物 不推荐研究以外使用 动脉溶栓 有待更多临床试验证实降低死亡率方面的获益 注：溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓 24国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗 质量控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010. 中华 神经科杂志 . 2010; 43(2): 146对缺血性卒中发病 3根据适应征严格筛选 患者尽快静脉 国家 卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗 质量控制 对象： 2小时内到院的缺血性卒中患者和 时机： 急诊和（或）收住院 治疗方案： 对缺血性脑卒中 发病 3小时内 和 3 患者，应根据适应证 严格 筛选患者， 尽快 静脉给予 使用方法： 大剂量 90脉滴注，其中 10%在最初 1 余持续滴注 1h 静脉溶栓患者必须重视溶栓时间窗 关于卒中发病时间，应当为患者 最后 处于正常状态或处于卒中前基线水平的时间。 如果患者的症状完全缓解而又重新出现，应当以患者 最后 1次正常的时间 作为发病时刻。 如果患者在睡眠醒后发现症状，那么发病时间是患者 睡眠前仍可正常活动 的时间或者 最后 1次看到患者神经系统功能正常 时。 目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为 h 国家 卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗 质量控制 3小时内 栓 患者确切获益 3小时内 3个月完全或接近完全神经功能恢复者 显著高于安慰剂组 ，两组病死率相似。 安慰剂 P 3 月 43% 27% 月 41% 29% 2月 41% 28% 床终点的 ,1的患者比例（ %） N 1995, 333(24):1581 从 3 .5 h 2008年，欧洲联合急性卒中研究 证实在发病后 3 文的发表使溶栓治疗的时间窗 从 3 .5 h。 N 2008, 359(13):1317h 第 3次国际卒中试验 (国际多中心、随机、开放性治疗试验，入选来自12个国家 156家医院的 3035例患者，其中 53%的患者年龄超过 80岁，要分析指标是 6个月时患者存活和无残障 (牛津残障评分量表 0例。 结果显示： 6个月时的功能预后。 2012 3;379(9834):2352 但荟萃 分析 显示 ： 3而 指南并未将溶栓时间延长至 6h 溶栓增加生存与非残疾 溶栓减少生存与非残疾 不同治疗时间窗亚组患者的生存与非残疾 M, et 2012;379(9834):2364发病 6不能使用 考虑静脉给予 尿激酶 尿激酶静脉溶栓方案 对象： 发病 6能使用 机： 急诊和（或）收住院 规范： 尿激酶 100万 150万 于生理盐水 100 200 续静脉滴注 30分钟，用药期间应如前述严密监护 患者 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗 质量控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010. 中华 神经科杂志 . 2010; 43(2): 146中国 6效 治疗后 组别 例数 治疗前 1d 7d 30d 90d 150万 U 55 100万 U 62 慰剂组 148 本研究为一多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，评价尿激酶 (急性脑梗死 (发病 6 的疗效及其安全性 该研究未得到国外同行的认可，认为其有一定缺陷，其结果未被纳入循证医学证据库 与安慰剂组相比， P华神经科杂志 . 2002; 35(4): 210国 栓 后 3组间有显著差异 。 尿激酶 用于急性脑梗死 (发病 6 相对安全、有效 对于不同发病时间的缺血性卒中患者 指南溶栓治疗策略推荐（ 对于症状出现在 3小时内的急性缺血性卒中患者，推荐静脉 于不给静脉 A） 对于发病 荐静脉 于不给静脉 C） 对于不能在发病 推荐 B） 对于由于近端脑动脉闭塞而不符合静脉 议在症状发作前 6小时内动脉 于不给动脉 C） 对于急性缺血性卒中患者，静脉 C） 静脉溶栓：操作规范 溶栓前 血压应控制在 收缩压 180张压100果收缩压 18000多次检查血压。可酌情选用拉贝洛尔、乌拉地尔。 应 确认完善 血常规、血糖、电解质、肝肾功能、凝血象等化验，若血小板计数低于 100 109 L，血糖 ， 肾功能明显异常者则不适合溶栓治疗。 国家 卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗 质量控制 静脉溶栓：操作规范 溶栓过程 1 2 3 4 5 6 尽可能将患者收入 重症监护病房或 卒中单元 进行监护 定期 进行神经功能评估，第 1小时内 30 次，以后每小时 1次，直至 24h 应 密切观察病情变化 ，如出现意识障碍加重等或出现新的神经功能缺损等，根据病情决定是否停用溶栓药物，监测血常规、凝血象，并复查头颅 要时请神经外科会诊 定期监测 血压 ，最初25 次，随后60 次，以后每小时 1次，直至 24h 如收缩压 180 或舒张压 100 增加血压监测次数 ，并给予降压药物 溶栓治疗后 24血小板药物前应复查颅脑 条件者可复查多模式头 家 卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗 质量控制 静脉溶栓：溶栓注意事项 避免第 1个 24 避免在注药期间留置导尿，并且应在注射结束后 至少30 在第 1个 24h 内，如果可行，应 避免插鼻饲管 在第 1个 24免使用抗凝剂、抗血小板或非甾体消炎药 国家 卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗 质量控制 不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者 应尽早进行抗血小板治疗 抗血小板治疗方案 对象： 缺血性卒中患者 时机： 急诊接诊和（或）收住院 48小时内 规范： 不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后 尽早 给予口服阿司匹林100。急性期后可改为预防剂量（ 50）。 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在 溶栓 24 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗 质量控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010. 中华 神经科杂志 . 2010; 43(2): 146大样本研究证实：抗血小板聚集治疗在卒中急性期的治疗地位 1997, 349(9065):1569 1997, 349(9066):1641治疗4周死亡率% 降低14 14天缺血性卒中发生率降低28 14天死亡或非致死性卒中发生率降低9 大样本试验（中国急性脑卒中试验和国际脑卒中试验）研究了脑卒中后 48小时内口服阿司匹林的疗效 结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险 某些特殊类型的的缺血性卒中患者中可在谨慎评估风险、效益后慎重给予抗凝 治疗 抗凝治疗方案 对象： 某些特殊类型的缺血性卒中患者，比如心源性摔伤、动脉夹层 时机： 急诊接诊和（或）收住院后 规范： 对大多数急性缺血性脑卒中患者， 不应早期 进行抗凝治疗。 某些特殊类型的的缺血性卒中患者中可在 谨慎评估风险、效益后慎重给予抗凝治疗 ，比如心源性栓塞、动脉夹层。 抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素和华法林等。 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗 质量控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010. 中华 神经科杂志 . 2010; 43(2): 146对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者可选用降纤治疗 常用的降纤药物包括： 降纤酶 国产降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病 6纤维蛋白原降至 以下时增加了出血倾向 巴曲酶 国内已应用多年，积累了一定临床经验 安克洛酶 国外研究最多的降纤制剂，但结果尚不一致 其他降纤制剂 如蚓激酶临床也有应用 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010. 中华 神经科杂志 . 2010; 43(2): 146急性期治疗措施 一般处理 特异性治疗 并发症处理 改善脑循环 神经保护 中医 中药 理论上针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物可保护脑细胞 主要神经保护剂包括： 钙拮抗剂 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实 兴奋性氨基酸拮抗剂 神经节苷脂 达拉奉 胞二磷胆碱 吡拉西坦 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010. 中华 神经科杂志 . 2010; 43(2): 146急性期治疗措施 一般处理 特异性治疗 并发症处理 改善脑循环 神经保护 中医 中药 中国卒中治疗的七大奇迹： 事实还是幻想 ？ 作者评价： 时至今日，治疗急性缺血性卒中的药物只有时间窗内 司匹林在某种程度上也被证明有效。 尽管荟萃分析发现中成药物治疗急性卒中有效，但试验方法学的偏差可能会影响研究结果，单纯的 此，只有在精心设计的随机化对照实验证明了中成药物的疗效后，这种治疗才值得推荐。 现阶段还不能将中成药物治疗急性卒中作为当今的世界奇迹 。 . 2007, 38(11): 国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010. 中华神经科杂志 . 2010; 43(2): 146中成药治疗 急性卒中的疗效尚需要更多高质量 急性期治疗措施 一般处理 特异性治疗 并发症处理 缺血性卒中急性期需要注意处理 以下并发症 急性期 并发症 出血转化与深静脉血栓形成 脑水肿与颅内压增高 癫痫 吞咽困难 排尿障碍与尿路感染 肺炎 重视脑水肿和颅内压增高的处理 防止患者死亡 国家 卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗 质量控制 脑水肿与颅内压增高的处理 规范： 卧床 ，减轻和消除引起颅内压增高的因素 可使用 甘露醇静脉滴注 ，必要时也可用甘油果糖或呋塞米等 对于发病 4860岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请神经外科会诊考虑是否行去骨瓣减压术 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请神经外科会诊协助处理 多种因素都会增加出血转化的风险 需要重视出血转化的处理 国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施 月 量控制 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组 2010, 2(4):50血转化的处理 比例： 脑梗死出血转化发生率为 30%，症状性出血转化为 5% 规范： 建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估。 吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食 吞咽困难长期不能恢复者可行 重视深静脉血栓形成（ 处理 防止并发肺栓塞 国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施 月 量控制 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组 2010, 2(4):50比例： 症状 性 % 规范： 应鼓励患者 尽早活动 、抬高下肢 ， 应尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。 对于发生 给予 低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。 可联合加压治疗（弹力袜或交替式压迫装置）和药物预防 但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，可单独应用加压治疗预防 对于无抗凝和溶栓禁忌的 先可行肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端 目前缺乏脑卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 癫痫的处理 比例： 早期发生率 2%晚期发生率 3%规范： 缺血性卒中后可出现症状性癫痫，但 不应预防性使用 抗癫痫药物。 孤立发作 1次或缺血性卒中急性期痫性发作控制后，不宜长期使用抗癫痫药物。 卒中后 2 3个月再发 的癫痫，应按癫痫常规治疗，即进行 长期药物治疗 。 卒中后癫痫持续状态，应按癫痫持续状态治疗原则处理 。 为防治脑卒中后肺炎与营养不良 应重视吞咽困难的评估与处理 国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施 月 量控制 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组 2010, 2(4):50咽困难处理 比例： 约 50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难， 3个月时降为 15%左右 规范： 建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估。 吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食 吞咽困难长期不能恢复者可行 肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一必须重视肺炎的评估与处理 国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施 月 量控制 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组 2010, 2(4):50炎的处理 比例： 约 卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因 规范： 卒中后患者由于意识障碍、吞咽困难、呕吐、卧床等因素导致误吸，引起肺炎，影响患者预后。 应 早期评估和处理 吞咽