08腹部急诊的超声诊断医学课件

腹部急诊的超声诊断 解放军总医院超声科 王月香 急腹症的定义 : 是指 腹腔内和腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化而产生的 以腹部症状和体征为主 ,同时伴有全身反应的临床表现 . 急腹症的诊断要求 迅速地诊断 正确的诊断 进一步诊断出疾病的发展程度和范围。 什么疾病？ 疾病已到达什么程度？ 诊断急腹症的方法 询问病史，抓住患者最主要的症状和体征 提出病人最有可能的诊断 有重点地进行超声检查，寻找证据 ,证实最初的诊断或提出新的诊断 ,同时进行鉴别诊断。 急诊超声医师应具备两个条件： 认识产生急性腹痛的机制 科学地掌握急诊临床的工作方法 急性腹痛的机制 包括 ： 什么刺激可以引起急性腹痛？ 什么刺激产生何种性质的腹痛？ 什么部位的腹痛是什么内脏疼痛的 反映？ 什么刺激产生的疼痛很剧烈，什么 刺激产生的疼痛不剧烈？ 诊断的过程就是解释腹痛各个方面的过程。 腹痛的分类 : 一类来自内脏；二为壁层腹膜 腹膜是一层薄而光滑的浆膜，由单层扁平上皮和结缔组织构成，覆盖于腹盆壁内面和腹盆腔各脏器的表面。 脏层腹膜和壁层腹膜，脏、壁腹膜相互移行，其间所围成的一个浆膜间隙，称腹膜腔。 壁层腹膜痛的特点： 病人能够准确定位； 疼痛为持续性。 可判断出有腹膜炎，同时患处有压痛及肌紧张，其范围和腹膜炎的范围一致。 刺激物 : 刺或割、高温、酸性和碱性物质、血液可以引起壁层腹膜疼痛 . 胃液、十二指肠液、胆汁、胰液最重 大肠内容物 血液 内脏痛的分类 : 1）中空 刺激为平滑肌的强烈收缩或痉挛，如肠梗阻、胆管或输尿管结石，为绞痛。阵发性为特点。 2）实质 内脏无痛觉，但包膜承受增加的压力可有痛感。为持续性、部位固定。 3）内脏 急性缺血产生剧烈的持续痛，如肠绞窄，脏器动脉栓塞。 内脏痛均无腹肌紧张。如并发腹膜炎，自当别论。 外科常见急腹症 (一 )炎症性疾病 1 急性胆囊炎 :（） 2 急性胰腺炎： 胆源性胰腺炎 占病因大部； 胰酶测定对诊断意义极大， 胰淀粉酶 的测值 愈高，诊断的正确率也愈高。 值得注意的是胰淀粉酶的高低与病变的严重 程度不一定成正比，严重的出血坏死性胰腺 炎由于腺泡广泛破坏，胰淀粉酶产生减少， 血清淀粉酶反而不升高。 3 急性梗阻性化脓性胆管炎 4 急性阑尾炎： 以 转移性右下腹痛 为特点，但非绝对； 老人、小儿、孕妇及全身衰弱病人可无明显肌紧张。 （二）脏器破裂或穿孔性疾病 1 胃十二指肠溃疡急性穿孔： 下游离气体 。 2 胃癌急性穿孔 3 急性肠穿孔：可因肠坏死、溃疡或外伤等原因。多见于肠伤寒、肠结核、慢性结肠炎、急性出血坏死性肠炎等。 （三）梗阻或绞窄性疾病 1 胆道系统结石： 胆总管结石、胆囊结石、肝胆管结石，均可引起急性右上腹痛，伴发热或黄疸。 2 急性肠梗阻： 可分为 单纯性和绞窄性 ，后者 肠管出现血运障碍 。 肠梗阻病因： 肠粘连、嵌顿性疝、肠扭转、肿瘤、肠道蛔虫、肠套叠等。 （四）腹腔脏器破裂出血性疾病 可因 外伤、肿瘤、炎症 等原因； 有肝区痛、消瘦等，应考虑肝癌破裂出血； 生育年龄妇女应注意有无异位妊娠破裂可能。 (五 )腹腔血管性病变 1 肠系膜上动脉栓塞 : 栓子多来自心血管系统 ,如心瓣膜疾病、房颤、感染性心内膜炎。 2 腹主动脉瘤 ：其破裂出血死亡率极高，破裂时 70出血破入腹膜后，少数向前破入腹腔。典型症状为急性腹痛和腰背痛。 胃肠 ： 急性胃肠炎； 胃十二指肠溃疡急性穿孔； 胃十二指肠溃疡急性出血； 幽门梗阻； 急性胃粘膜病变出血（出血性胃炎、应激性溃疡等） 急性出血坏死性肠炎； 急性阑尾炎； 肠梗阻： 1 粘连性肠梗阻； 2 肠扭转； 3 肠套叠 4 肠阻塞 肠系膜血管阻塞病 肝脏： 外伤性肝破裂； 细菌性肝脓肿； 重症肝炎； 门脉高压症食管胃底曲张静脉破裂大出血； 胆囊： 急性胆囊炎； 胆石症； 胆道蛔虫症； 急性梗阻性化脓性胆管炎； 胆管出血； 胰腺： 急性胰腺炎； 胰腺损伤； 胰腺假性囊肿破裂； 脾脏： 外伤性脾破裂； 肾脏： 肾损伤；肾结石 小儿外科急症： 急性阑尾炎；急性肠套叠； 急性出血性坏死性小肠炎； 原发性腹膜炎； 胎粪性腹膜炎； 嵌顿性腹股沟斜疝； 先天性肥厚性幽门梗阻； 先天性小肠闭锁、小肠狭窄； 先天性肠旋转不良； 先天性巨结肠； 先天性肛门闭锁。 超声造影诊断腹部脏器外伤 肝 外伤 患者，女， 20岁，车祸伤后 2小时，腹部疼痛以右上腹剧烈。 肾外伤 男， 43岁，主因左侧腰部外伤 6小时急诊入院。 患者于 6小时前在工作时不慎从 3米高处坠落，摔伤左腰部，当时左侧腰部腹部疼痛剧烈，呈持续性，疼痛不向其它部位放射，无恶心、呕吐。 肾蒂未见明 显损伤征象 患者经绝对卧床休息、补液、抗休克、抗炎、止血、输血等保守治疗后，病情稳定、生命体征平稳，肉眼血尿逐渐消失。 脾外伤 病例 1 患者 ,男 ,37岁 ,坠落伤 4天入院 ,当时患者感左上腹疼痛，无明显胸闷、气短，恶心，无呕吐，无咯血及明显呼吸困难等症状。 2天后患者感觉左上腹疼痛加剧，伴有轻度腹胀、恶心而来我院就诊。 超声造影可清晰显示脾实质损伤的部位和范围，但未见明确活动性出血征象。 术中探查 腹腔内约 1000 左上腹可见较多陈旧性血凝块 ， 脾脏中度肿大 ， 约 脾脏上极有两处圆形隆起样血肿 ， 约 54肿中央有 4 伴活动性出血 。 因脾脏破口深 ， 无法修补 ， 决定行脾切除术 。 脾外伤病例 2 患者，男，35岁，车祸伤后 3小时。 脾外伤病例 3 患者，男，坠落伤后 4小时。 脾外伤病例 5 男， 25岁，脾外伤后第一天。 彩色多普勒超声在原位肝移植术后肝动脉并发症的诊断应用 肝动脉血栓形成和狭窄是原位肝移植术后最常见的血管并发症，发生率分别为 2 12和 3 5。由于移植肝脏的肝内胆管上皮细胞仅能从肝动脉获取血供，因此肝动脉血流灌注减少后，不仅可导致实质的损害，还可出现胆道并发症如胆管坏死、胆汁瘤、非吻合口处的胆管狭窄等。 肝动脉血栓、狭窄的早期诊断可显著提高溶栓及支架植入等介入治疗的成功率，从而有可能逆转胆管的缺血状态，减少术后并发症的发生。 血管造影可对肝动脉血栓形成和狭窄做出明确诊断，但因为有创不能作为术后的常规检查手段。多普勒超声为无创、敏感、相对价廉的检查方法，可用于肝移植术后各种并发症包括血管并发症的观察。 由于自体肝脏和移植肝脏的动脉供血有一定差别，移植肝脏由于切断了所有的侧支血管，当肝动脉主干发生阻塞时，侧支循环不能有效形成，可导致肝实质和胆管出现一系列并发症。因此，如肝移植术后早期（术后 4周内）超声检查发现肝门处及肝内肝动脉血流信号的缺失，应视为肝移植术后出现的一种危重征象，须立即行动脉造影检查和血管再通治疗，甚至行急诊肝移植。 研究表明，肝动脉狭窄处血流速度明显增高，以2m/由于肝动脉狭窄常发生在肝动脉吻合口处或吻合口附近，受患者腹部切口及肠气的影响，超声显示狭窄处高速血流的敏感性较低，但肝内肝动脉分支异常的血流信号（ 可提示肝动脉主干血栓形成或狭窄，具有较高的敏感性和特异性。 由于肝移植术后肝动脉狭窄和血栓形成均可导致肝内肝动脉分支异常血流频谱的出现，当超声未探及肝动脉狭窄处的高速血流信号时，仅凭肝内异常血流频谱难以鉴别肝动脉血栓形成或狭窄，但可提示临床医生肝动脉血流灌注异常而进一步行血管造影明确诊断。 因此，对肝移植术后患者除了仔细检查肝门处肝动脉主干的血流外，还应仔细检查肝内肝动脉主要分支处的血流，并分析频谱特征，当肝内肝动脉分支出现异常血流频谱时，应行血管造影以及早明确诊断。 肝动脉异常时，肝内可出现局灶性缺血灶、脓肿或胆瘘形成。因此，肝移植术后如超声检查发现肝实质内这些异常表现时，应高度怀疑肝动脉并发症，对此类患者应仔细检查肝动脉，以及早诊断肝动脉血栓或狭窄。 检查方法： 检查时将探头放置在右上腹做右侧肋间或肋缘下斜切，显示出第一肝门，在肝门处门静脉旁寻找肝动脉血流信号。 测量 RI( 诊断标准： 肝动脉主干及其肝内分支血流信号完全缺失，提示肝动脉血栓形成；肝动脉 2m/内肝动脉分支异常血流频谱（ 提示肝动脉血栓形成或狭窄。 示肝门处未探及肝动脉血流信号。 融栓治疗成功后， 肝动脉右支频谱异常，血管造影显示肝动脉起始部中度狭窄。 肝动脉狭窄支架植入术后 , 本研究结果还表明 ,肝右动脉 30 s 和 (或 ) 导致术后早期高死亡率。术后早期肝动脉并发症 (如吻合口狭窄或肝动脉痉挛 )可能导致上 述血流动力血改变。本研究表明 ,肝移植后早期进行超声检查时发现的肝动脉阻力增高是一种常见的表现 ,与临床表现无关 ;肝移植术后肝动脉 期测值偏低 ,之后逐渐上升 ,而 期测值偏高 ,之后逐渐下降 ;术后早期 is A S of CV d), (p), to a of (v). in S . to be of of It to a A no or 25%) of of to or a to 肝移植术后无肝静脉狭窄 肝移植术后肝静脉狭窄的血流频谱 肝移植术后肝静脉无狭窄 治疗前 治疗后 a a by (a) of a S to of (b) th a to a of (c) of on 3. to a of . S in a an at a (a) of of is (b) In an in as a, is in of a S of to is of of of a 临床病例 病例 1 病例 2 病例 3 病例 2 主因持续性右下腹 1周，加重伴全腹痛 2天。血象高。术中见阑尾已坏死消失。 术后诊断：阑尾周围脓肿，急性弥漫性 腹膜炎 病例 3 因情绪不稳突然出现头晕、恶心、血压下降，考虑腹主动脉瘤破裂，行急诊手术。术中所见，腹腔内少量血液，腹膜后巨大血肿。 术后诊断：腹主动脉破裂，死亡。 病例 4 病例 5 病例 6 病例 7 病例 8 小 结 注重病史 :包括症状、体征、化验 检查及其它影像学检查。 有重点、有针对性地进行超声检查。 多读内外妇儿各科的书籍，丰富临床 知识，不怕做不到，就怕想不到。 （一）急性胆囊炎 病因： 多由细菌引起，且多有胆汁淤滞作为发病基础。淤胆时，胆汁理化状态发生变化可刺激胆道粘膜使其抵抗力下降。入侵的细菌可经 淋巴道 或 血液 到达胆道，也可由肠腔经十二指肠乳头 逆行进入胆道 ，后者在我国更为多见 。 临床表现 （ 1）右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧， 可放射至右侧肩背部； （ 2）常伴恶心、呕吐和发热； （ 3）可触及肿大的胆囊。 （ 4）感染严重时，会出现弥漫性腹膜炎、 膈下脓肿和肝脓肿等。 病理： 急性胆管炎和胆囊炎二者病变相同。 （ 1） 粘膜充血水肿，上皮细胞变性、脱落坏死，管壁内不同程度的中性粒细胞浸润。 （ 2） 胆囊炎常伴有粘膜腺分泌亢进。 （ 3） 如机体抵抗力强或及时治疗，炎症可吸收消退。 （ 4） 如继续发展，胆囊壁各层均为白细胞弥漫性浸润，浆膜面常有纤维素脓性渗出物覆盖。 （ 5） 如胆囊管阻塞，可引起胆囊积脓。 （ 6） 当胆管或胆囊壁的血液循环障碍时，该处可发生出血坏死，甚至穿孔，引起胆汁性腹膜炎。 声像图特征： 单纯性胆囊炎 ：胆囊轻度增大，张力增高，胆囊内壁粗糙，局部轻压痛。 化脓性胆囊炎 ：胆囊扩张明显，壁模糊，囊壁增厚，可呈双层或多层回声带，囊内透声差，部分可见结石回声。探头加压压痛明显。发生穿孔时，胆囊周围可见积液回声，严重者于膈下及肝内可见脓肿形成。 胆囊壁双边影的鉴别： 急性胆囊炎 肝源性胆囊改变 临床表现 右上腹持续疼痛、恶心 有慢性肝脏病史， 呕吐、发热等急性症状 肝功出现异常。 血象高 声像图特征 胆囊轮廓 模糊，不规则 清晰，尚规则 双边征 内外层不平行或呈多层改变 内外层常平行 透声情况 透声差，常伴结石伴声影 透声尚好 肝脏 正常 有肝硬化征象，可 伴腹水 （二）慢性胆囊炎： 70 的患者胆囊内存在结石。由于炎症反复发作，胆囊壁增厚和纤维组织增生，轻者囊壁增厚、重者胆囊变小，浓缩及收缩功能减退。 临床上多数病人有胆绞痛病史，平时有腹胀、厌油等消化不良症状。 病理 ： 多由急性者反复发作迁延而来。此时胆管及胆囊粘膜多发生萎缩，各层组织中均有淋巴细胞、单核细胞浸润和明显纤维化。 声像图特征： 1 疾病早期胆囊体积可增大，反复发作后囊腔缩小。如充满结石可呈现 “ 。胆囊严重萎缩者即可形成团块状强回声。 2 胆囊壁增厚、毛糙、轮廓模糊，急性发作时见双边征。 3 胆囊内透声差，伴结石者可见强回声。 4 脂餐试验显示收缩功能差或无收缩功能 。 （三）肝外胆管结石： 从肝内胆管下降而来，或从胆囊内排至肝外胆管，也可在肝外胆管内逐渐形成。 声像图特征： （ 1） 在纵横切面中均可显示形状稳定的强回声团块，与胆管壁的界限清楚。后方声影明显，少数（ 5）疏松结石后方见弱声影。 （ 2） 结石阻塞的上段胆管有不同程度的扩张。 （ 3） 变动体位时，有时可见管内强回声团块有重力性移位征，有此征者诊断更为可靠。 （ 4） 急性发作时或反复发作后，胆管壁可明显增厚，回声较正常强。 扫查技巧 : （ 1）饮水充盈胃、十二指肠； （ 2）脂餐后胆管增宽以及张力增大； （ 3）探头加压推移前方气体； （ 4）胸膝卧位或头低足高位使下段胆总管结石上移。 （四） 肝内胆管结石 （ 1）多为胆色素性混合结石，以肝左外叶最为多见。 （ 2）梗阻和感染、梗阻以上部位有不同程度的胆管扩张； （ 3）反复发作可导致管壁纤维组织增生而增厚； （ 4）如化脓性感染，可引起肝脓肿、肝组织坏死及肝叶萎缩。 声像图特征： （ 1）肝内胆管中见强回声斑块沿胆管排列。结石可以为单发或多发。 （ 2）结石所在处胆管扩张。 （ 3）结石后方可见声影。 肝内胆管结石与肝内钙化灶的鉴别 肝内胆管结石 肝内钙化灶 部位 沿胆管分布，单个或多个 与肝内胆管无关 联，常沿肝内动脉 分布，散在性分布 形态 呈强回声小团块，与管壁 强回声斑或呈小等号状 界清，多个可呈串珠状排列 声影 有声影 可有或无声影 胆管扩张 局部扩张 无 （五）急性胰腺炎 为胰腺疾病中最为常见的一种，临床上起病急，上腹痛伴恶心、呕吐、淀粉酶升高，常见的病因有胆系感染、酒精中毒、外伤等。 病理改变： （ 1） 急性水肿性胰腺炎 较多见，约占急性胰腺炎全部病例的 3 4。病变的胰腺肿大，间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。 （ 2） 急性出血性胰腺炎 较少见。发病急剧，病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴有轻微炎症反应。 声像图特征： （ 1）胰腺肿大、轮廓不清，可以为弥漫性肿大或局限性肿大。 （ 2）胰腺内部呈无或低回声区。 （ 3）胰腺区呈气体全反射。胰腺炎可引起胃肠道积气，因而使胰腺显示不清。 （六）慢性胰腺炎 约有半数病人由急性炎症反复发作演变而成。 声像图特征 ： （ 1）胰腺轻度增大，呈弥漫性或局限性增大，肿大程度不如急性严重。 （ 2）胰腺轮廓不清，边界常不规整，与周围组织界限不清。 （ 3）胰腺内部回声增强、分布不均匀。 （ 4）胰腺周围假性囊肿形成或胰管呈串珠状。 急性阑尾炎 （ 1）最常见的外科急腹症之一。 （ 2）根部附于盲肠后内壁，远端游离，长 6- 8 （ 3）阑尾的位置因人而异变化很大。可随盲肠的位置变化而有高低之别，既可高达肝下，亦