系统性红斑狼疮医学课件

系统性红斑狼疮 四川大学华西医院临床免疫科 刘 钢 教授 概 念 系统性红斑狼疮 (一种 自身免疫性结缔组织病，体内有大量致病性 自身抗体和 免疫复合物 ，造成组织损伤，临床可以出现各个系统和脏器损害的症状。女性患者占 90%，我国患病率 70/10万 病 因 未明。可能与遗传、环境（紫外线、药物、过敏、感染、社会与心理压力）和性激素有关 发 病 机 制 未完全清楚。免疫复合物的形成及沉 积是 理 改 变 一般病理改变 坏死性血管炎 结缔组织的纤维蛋白变性 结缔组织的基质发生黏液性水肿 特征性病理改变 苏木紫小体（ “ 洋葱皮样 ” 病变（ 利 “洋葱皮样”病变 利木紫小体 临 床 表 现 1. 全身症状 发热、疲乏等 2. 皮肤与黏膜 蝶形红斑 是 鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑。此外还可有 光敏感 、脱发、手足掌面和甲周红斑、 盘状红斑 、结节性红斑、网状青斑、雷诺现象、 口腔溃疡 或粘膜溃疡 3. 关节和肌肉 关节痛 ，多呈对称性，可为游走性，也可有晨僵，但 非侵蚀性 ，多不引起骨质破坏。肌痛和肌无力常见 临 床 表 现 4. 肾脏损害 狼疮性肾炎 ，几乎所有 表现为肾炎的全部临床类型 5. 神经系统 癫痫、精神症状等 6. 血液系统 贫血、白细胞减少、血小板减少 7. 多浆膜炎 胸膜炎、心包炎和腹膜炎 临 床 表 现 8. 肺部表现 间质性肺炎、慢性肺间质纤维化等 9. 心血管表现 心脏增大、心肌炎、心律失常、疣状心内膜炎（ 恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘等，可伴有蛋白丢失性肠病 临 床 表 现 结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变（出血、视乳头水肿、视网膜渗出等）、视神经病变（可突然致盲） 口干、眼干、阴道干 部蝶形红斑 手血管样皮疹 诺现象 双手指因遇冷、情绪 激动等而变色（白、紫、红）、疼痛 腔溃疡 状青斑 实验室检查 一 一般检查 血常规： 尿常规：蛋白尿、管型 血液生化检查 实验室检查 二 自身抗体 检测抗体 敏感性 特异性 说明 抗核抗体 95% 65% 高滴度对诊断意义大 抗 70% 95% 对确诊、判断活动性意义大 抗 25% 99% 标记抗体 抗 40% 不高 抗 o)抗体 30% 低 抗 a)抗体 10% 低 抗 15% 较高 阳性者常有神经系统损害 抗磷脂抗体 50% 含狼疮抗凝物，抗心磷脂抗 体，梅毒试验假阳性。阳性 者易发生抗磷脂抗体综合征 实验室检查 二 自身抗体 15%患者 其它抗体 抗红细胞膜抗体 抗血小板抗体 抗淋巴细胞抗体 抗神经原抗体 实验室检查 三 其他检查 血清补体水平： 利 髓或外周血 皮肤狼疮带试验 （ 肾活检 （ 狼疮性肾炎 其它： 声心动图 中性粒细胞 + 抗 补体 均质体 并非 物过敏，慢活肝等亦可阳性。抗 + 狼疮细胞 狼疮带试验 狼疮性肾炎 大体标本 免疫荧光 狼疮性肾炎的 微小病变型 系膜增殖型 局灶节段增殖型 弥漫增殖型 膜型 肾小球硬化型 间质型 美国 包括活动性指数和慢性指数 活动性指数 ，高者提示肾损害进展较快，但积极治疗可以逆转 慢性指数 ，提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能阻止慢性指数的继 续升高，而难以使慢性指数降低 诊断与鉴别诊断 诊断： 美国风湿病学会 1982年的 1条中 4条阳性，则特异性 98%，敏感性97%。应 排除 其它疾病 鉴别诊断： 炎、癫痫、精神病、 发性肾小球病变、药物性狼疮等 判断疾病活动性 美国风湿病学会 1982年分类标准 颧部红斑 遍及颧部的扁平或高出皮肤固定性红 斑，常不累及鼻唇沟部位 盘状红斑 隆起红斑上复有角质性鳞屑和毛囊栓 塞，旧病灶可有皮肤萎缩性疤痕 光过敏 日光照射引起皮肤过敏 口腔溃疡 口腔或鼻咽部无痛性溃疡 美国风湿病学会 1982年分类标准 关节炎 非侵蚀性关节炎，累及 2个或 2 个以 上的周围关节，特征为关节的肿痛或 渗液 浆膜炎 胸膜炎 膜摩擦音或胸膜 渗液；心包炎 包 摩擦音或心包渗液 肾脏病变 蛋白尿 +；细胞 管型 红蛋白、颗粒 管型或混合性管型 美国风湿病学会 1982年分类标准 神经系 抽搐 尿毒症、 统异常 酮症酸中毒或电解质紊乱所致； 精神 病 尿毒症、酮症 酸中毒或电解质紊乱所致 血液学 溶血性贫血伴网织红细胞增多；或白细胞 异 常 减少 4 10 /L，至少 2次；或淋巴细胞 减少 15 10 /L，至少 2次；血小板减 少 100 10 /L(除外药物影响 ) 9 9 9 美国风湿病学会 1982年分类标准 免疫学异常 抗 性，或抗 梅毒血清 试验假阳性 抗核抗体 免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当 于该法的其他试验滴度异常，排除 了药物诱导 “ 狼疮综合征 ” 符合以上 4项或 4项以上即可诊断为 狼疮危象 狼疮危象是指 致危及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害 (狼疮脑病、癫痫发作 )、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、狼疮心肌损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等 分是最常用的判断标准： 癫痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外、血管炎每项 8分； 关节炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿每项 4 分； 新发红斑、脱发、黏膜溃疡、胸膜炎、心包炎、低补体血症、抗 2 分； 发热、血小板减少、白细胞减少每项 1 分。 分值越高，病情活动度越高 系统性狼疮国际临床合作组 （ 美国风湿病学会 （ 于 1996年制定了 包括了 12个脏器或系统的损害，每一项损害必须出现至少 6个月才能记分 治 疗 一 般 治 疗 加强宣教 对症治疗 去除各种影响疾病预后的因素 尤其注意控制高血压和防治各种感染 治 疗 轻型 非甾体抗炎药：控制关节炎 磷酸氯喹 制皮疹和减轻光敏感 加用 小剂量 糖皮质激素： 必要时可使用硫唑嘌呤、氨甲喋呤或环磷酰胺等免疫抑制剂 治 疗 重型 糖皮质激素 泼尼松 1mg/ 病情稳定后 2周或疗程 8周内，开始以每 12周减 10%的速度 缓慢 减量 病情稳定后尽可能过渡到 隔日 一次给药如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量 小于泼尼松 10 疗 重型 环磷酰胺 标准的 环磷酰胺 冲击疗法 ： 体表面积，加入生理盐水中静脉滴注，每月一次 硫唑嘌呤 每日口服 50 150甲喋呤 剂量 10 15周一次 治 疗 重型 雷公藤总甙 剂量 10 20日三次 环孢素 每日剂量 3 5mg/ 2次口服 骁悉 (每日剂量 10 30mg/ 2次口服 来氟米特 (20mg/d 治 疗 狼疮危象的治疗 治疗目的：抢救生命、保护受累脏器、防止后遗症 甲泼尼龙冲击疗法 ： 1g/d + 5%3天一疗程 ; 疗程间隔期 5天以上，间隔期和冲击后每日口服泼 尼松 1mg/静脉注射等剂量甲泼尼龙 静脉输注大剂量人体免疫球蛋白 ( 脉滴注， 5天为一疗程 治 疗 狼疮危象的治疗 对症治疗： 透析治疗， 抗癫痫治疗， 补充白蛋白， 输注红细胞， 康心力衰竭治疗等 预 后 生存率 1年约 96%， 5年约 85%， 10年约 75%，20年约 68% 有血肌酐升高，血压升高，心肌损害伴心功能不全，严重狼疮脑病的预后差 常见死因： 损害和心力衰竭约占半数；感染约占半数 思 考 题 1. 系统性红斑狼疮的皮肤粘膜损害有什么特征？ 2.