中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识.ppt

中国鲍曼不动杆菌感染诊治中国鲍曼不动杆菌感染诊治 与防控专家共识与防控专家共识 不动杆菌感染显著延长住院时间不动杆菌感染显著延长住院时间 不动杆菌感染患者住院时间延长2倍 平均住院时间(天) PMIC）延长长 p 部分感染病例有效 p 但目前尚缺乏大规规模临临床研究 舒巴坦合剂与亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌舒巴坦合剂与亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌 VAPVAP疗效比较疗效比较 相似的有效率 失败率更低 死亡率更低 CID 2002; 34:1425 30 多粘菌素多粘菌素 p 临临床应应用的多为为多粘菌素E,可用于XDRAB、PDRAB 感染的治疗疗 p 推荐的多粘菌素E的剂剂量为为每天2.5mg/kg5mg/kg或 每天200万U400万U，分24次静脉滴注 p 该类药该类药 物的肾肾毒性及神经经系统统不良反应发应发 生率高， 对对于老年人、肾肾功能不全患者特别别需要注意肾肾功能的 监测监测 p 另外，多粘菌素E存在明显显的异质质性耐药药，常需联联合 应应用其他抗菌药药物 替加环素替加环素 p 对对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性 p 近期各地报报告的敏感性差异大，耐药药菌株呈增 加趋势趋势 ，常需根据药药敏结结果选选用 p 血药浓药浓 度、脑脑脊液浓浓度低，常需与其他抗菌 药药物联联合应应用 p 适应证为应证为 复杂杂性腹腔及皮肤软组织软组织 感染、社 区获获得性肺炎 替加环素替加环素PK/PDPK/PD p 血浓浓度低，不适合单药单药 用于血流感染 p 血脑脑屏障穿透力低，不适合单纯单纯 静脉给药给药 用于中枢感 染 四环素类抗菌药物四环素类抗菌药物 p 美国FDA批准米诺环诺环 素针剂针剂 用于敏感鲍鲍曼不 动动杆菌感染的治疗疗 p 给药给药 方案为为米诺环诺环 素100mg q12h静脉滴注 p 国内可使用口服片剂剂或多西环环素针剂针剂 （ 100mg q12h）与其他抗菌药药物联联合治疗鲍疗鲍 曼 不动动杆菌感染 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 p 与其他抗菌药药物联联合治疗疗敏感鲍鲍曼不动动杆菌感 染 p 国外推荐剂剂量阿米卡星或异帕米星每天15 20mg/kg，国内常用0.6g每天一次静脉滴注给给 药药 p 对对于严严重感染且肾肾功能正常者，可加量至0.8g 每天一次给药给药 p 用药药期间应监测肾间应监测肾 功能及尿常规规，有条件的最 好监测监测 血药浓药浓 度 其他抗菌药物其他抗菌药物 p 喹诺酮类喹诺酮类 抗菌药药物如环环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星 p 第三及第四代头孢头孢 菌素如头孢头孢 他啶啶、头孢头孢 吡肟肟 p 其他内酰酰胺酶抑制剂剂的复合制剂剂如哌哌拉西林/他唑唑巴坦 p 但耐药药率高，应应根据药药敏结结果选选用 p 体外及动动物体内研究显显示，利福平与其他抗菌药联药联 合对对 不动动杆菌有协协同杀杀菌作用 ，不推荐常规规用于鲍鲍曼不动动 杆菌感染的治疗疗 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 p 非多重耐药鲍药鲍 曼不动动杆菌感染:根据药药敏结结果 选选用内酰酰胺类类抗生素等抗菌药药物 p MDRAB感染：根据药药敏选选用头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴 坦、氨苄苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类烯类 抗生素， 可联联合应应用氨基糖苷类类抗生素或氟喹诺酮类喹诺酮类 抗菌药药物等 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 XDRAB感染：常采用两药联药联 合，甚至三药联药联 合方案 p 两药联药联 合方案 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为剂为 基础础的联联合：米诺环诺环 素（ 或多西环环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类类抗生素、碳青霉烯类烯类 抗 生素等 以多粘菌素E为为基础础的联联合：含舒巴坦的复合制剂剂（或舒巴坦 ）、碳青霉烯类烯类 抗生素 以替加环环素为为基础础的联联合：含舒巴坦的复合制剂剂（或舒巴坦 ）、碳青霉烯类烯类 抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类喹诺酮类 抗菌药药物、氨基 糖苷类类抗生素。 p 三药联药联 合方案：含舒巴坦的复合制剂剂（或舒巴坦）多西环环素碳 青霉烯类烯类 抗生素、亚亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 PDRAB感染 p 常需通过联过联 合药药敏试验筛选试验筛选 有效的抗菌药药物联联合治 疗疗方案 p 鲍鲍曼不动动杆菌易对对多粘菌素异质质性耐药药，但异质质性耐 药药菌株可部分恢复对对其他抗菌药药物的敏感性，因此多 粘菌素联联合内酰酰胺类类抗生素或替加环环素是可供选择选择 的方案，但尚缺少大规规模临临床研究 p 结结合PK/PD，尝试尝试 增加给药剂给药剂 量、给药给药 次数、延长长 给药时间给药时间 等方法设计给药设计给药 方案 根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类 多重耐药(MDR) 敏感的内酰胺类或其他抗菌药 非多重耐药 鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择 含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素 为基础的联合治疗XDR/PDRAB 2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案 鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案 鲍曼不动杆菌联合治疗方案鲍曼不动杆菌联合治疗方案 两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合 含舒巴坦合剂或舒巴坦 米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类 含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类 2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案 共识主要内容共识主要内容 1概述：共识目的和意义 2流行病学、耐药状况及主要耐药机制 3感染病原学诊断 4感染治疗 5主要感染类型与诊治 6鲍曼不动杆菌感染防控 不动杆菌可导致人体各部位感染不动杆菌可导致人体各部位感染 王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版 不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等， 其中肺炎和败血症最为常见 脑膜炎 呼吸道感染 败血症 腹膜炎 泌尿系感染 不动杆菌肺炎不动杆菌肺炎 p 最新调查发现鲍调查发现鲍 曼不动动杆菌位于我国院内获获 得性肺炎临临床分离菌的第一位，占所有分离菌 的29左右 p 2010年CHINET提示不动动杆菌占所有呼吸道分 离菌的19.4%、其中鲍鲍曼不动动杆菌占17.5% p 高危因素：机械通气 定植定植oror感染感染 1.与肺炎相符合的临临床症状、体征和影像学改变变 2.宿主因素，包括基础础疾病、免疫状态态、其他与发发病相 关的危险险因素如机械通气时间时间 等 3.先期抗菌药药物使用 4.从标标本采集方法、标标本质质量、细细菌浓浓度（定量或半定 量培养）、涂片所见见等，评评价阳性培养结结果的临临床意 义义 5.2次以上痰培养显显示纯鲍纯鲍 曼不动动杆菌生长长或鲍鲍曼不动动 杆菌优势优势 生长长 鲍曼不动杆菌肺炎治疗鲍曼不动杆菌肺炎治疗 p 鲍鲍曼不动动杆菌HAP或VAP治疗疗疗疗 程缺乏明确 的规规范，有学者推荐疗疗程不小于2周 p 应应重点参考临临床病情的改善、而非细细菌学的清 除 p 病情允许应该许应该 尽早拔除气管插管，必要时时可 以用无创创呼吸机辅辅助呼吸 社区获得性不动杆菌感染社区获得性不动杆菌感染 PubMed 6项项回顾顾性研究：3项项台湾、1项项香港、2项项澳大利 亚亚 p 80例患者，51例CAP、29例血流感染 p 56%患者死于感染因素 p 合并症包括：COPD、肾脏肾脏 疾病、糖尿病、心脑脑 血管疾病、恶恶性肿肿瘤 p 抽烟和酒精过过量也可能为为危险险因素 p 热带热带 、亚热带亚热带 温湿气候是关键键 Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:857868 鲍曼不动鲍曼不动CAPCAP特点特点 1.病原体通常在口咽部有定植 2.肺炎进进展迅速，死亡率高 3.与酗酒和肿肿瘤的病史相关 4.多发发生在夏季，与高温和潮湿环环境有关 鲍曼不动杆菌血流感染鲍曼不动杆菌血流感染 p 国外：鲍鲍曼不动动杆菌成为为5种最常见见的导导致血 流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄 球菌、铜绿铜绿 假单单胞菌、肺炎克雷伯菌） p 2010年CHINET监测显监测显 示血流感染病原菌不动动 杆菌占3.9%，其中鲍鲍曼不动动杆菌占3.4% p 高危因素：导导管留置 鲍曼不动杆菌血流感染鲍曼不动杆菌血流感染 p 疗疗程取决于感染严严重程度、并发发症、病原菌的耐药药性 p 无植入物及免疫正常的单纯单纯 血流感染，若治疗疗反应应好 ，则则抗感染治疗疗至末次血培养阳性和症状体征好转转后 1014天 p 若出现现迁徙性感染等严严重并发发症，应应延长疗长疗 程：感染 性心内膜炎46周，骨髓炎68周，感染性血栓性静脉 炎46周 鲍曼不动杆菌血流感染鲍曼不动杆菌血流感染 p 祛除病灶是影响鲍鲍曼不动动杆菌血流感染疗疗效及预预后的 重要环节环节 p 导导管相关性感染，应应尽可能拔除导导管 p 对对植入人工装置以及治疗疗效果差的患者，应查应查 找感染 迁徙灶，建议议除外感染性心内膜炎 p 外科治疗疗也是处处理严严重并发发症的手段之一。如感染性 心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应时应 考虑虑外科 手术术治疗疗 多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加 The Lancet Infectious Disease. 2009(9):245-255. 2010年 CHINET监测脑脊液培养菌第一位：不动 杆菌！ 高危因素：手术或外伤、留置引流管 混合感染混合感染 中枢感染中枢感染 p 西班牙两家医院术术后鲍鲍曼不动动杆菌脑脑膜炎51例同时时 合并感染17例（33.3%） 铜绿铜绿 假单单胞菌5例 表皮葡萄球菌5例 金黄色葡萄球菌5例 粪肠粪肠 球菌2例 阴沟肠肠杆菌2例 JAC (2008) 61, 908913 混合感染混合感染 术后感染术后感染 57鲍曼不动杆菌伴有混合 感染 最常见金葡菌、铜绿及肠杆菌科 BMC Infectious Diseases 2010, 10:196 不动杆菌脑膜炎病死率高不动杆菌脑膜炎病死率高 不动杆菌院内脑膜炎病死率高达72.7% Tuon FF et l. Braz J Infect Dis 2010;14(5):437-440 72.7% 不动杆菌脑膜炎病死率高 对巴西某医院2006年1月- 2009年1月22例院内不动杆 菌脑膜炎患者的回顾性分析 结果显示，研究期间共16例 患者死亡，不动杆菌院内脑 膜炎病死率高达72.7% 鲍曼不动杆菌颅内感染鲍曼不动杆菌颅内感染 p 需根据药药敏结结果选择选择 敏感、易透过过血-脑脑脊液 屏障的抗菌药药物 p 如为为MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推荐 联联合治疗疗，疗疗程往往需要46周 p 脑脑脊液引流应严应严 格掌握适应应症，密切观观察， 病情好转转后尽早去除植入的异物，以减少继发继发 感染 腹腔感染腹腔感染 p 腹腔引流液培养为鲍为鲍 曼不动动杆菌首先需明确致病菌 还还是定植菌 p 患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临临床及实验实验 室 感染依据一般不推荐抗菌药药物治疗疗 p 腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔 泌尿系统感染泌尿系统感染 p 尿液培养鲍鲍曼不动动杆菌生长长：首先需明确是无 症状菌尿还还是导导尿管相关泌尿道感染。 p 如考虑虑留置管相关泌尿道感染，应应更换换或去除 留置管 p 如果起始治疗疗后症状明显显改善，一般抗菌药药物 使用7天；如果起始治疗疗反应应相对对延迟迟，一般 推荐1014天，甚至需要21天；如临临床治疗疗效 果不佳，需进进一步加强引流，寻寻找及去除尿路 梗阻性因素，并明确是否继发继发 菌血症 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 p 皮肤屏障破坏及鲍鲍曼不动动杆菌皮肤定植是鲍鲍曼 不动动杆菌皮肤软组织软组织 感染重要诱诱因 p 在免疫功能低下的患者，不存在皮肤屏障破坏 时时也会发发生皮肤软组织软组织 感染 p 鲍鲍曼不动动杆菌引起的皮肤软组织软组织 感染少见见， 多为继发为继发 性混合感染，常见见合并的病原细细菌 为为：金黄色葡萄球菌、肠肠杆菌科细细菌、铜绿铜绿 假单单胞菌等 其他少见感染其他少见感染 1.坏死性筋膜炎 2.化脓脓性关节节炎 3.纵纵隔炎 4.骨髓炎 5.颈颈部深部脓肿脓肿 6.怀怀孕期及产产褥期感染、绒绒毛膜羊膜炎 共识主要内容共识主要内容 1概述：共识目的和意义 2流行病学、耐药状况及主要耐药机制 3感染病原学诊断 4感染治疗 5主要感染类型与诊治 6鲍曼不动杆菌感染防控 有效防控不动杆菌感染有效防控不动杆菌感染 p加强抗菌药物临床管理 p严格遵守无菌操作和感染控制规范 p阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 l 手卫生 l 接触隔离 l 环境消毒 l 筛查及去定植 2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 治疗疗困难难！ 重在控制！ 加强M