临床药物研究与循证治疗.pptx

临床药物研究与循证治疗 第三军医大学西南临床医学院 药剂科 夏培元 Conte nts Part1 引言 Part2 成功案例 Part3 临床研究与循证药学 Part4 临床试验证据评价 Part5 决策 目 录 过 渡 页 Transition Page 01 引言 PART 1 引言 Part1 引言Part2 成功案例Part3 临床研究与循证药学 Part4 证据的评价 Part5 决策 我到底有没有病?我该不 该吃药?这种药效果好吗 ？我一定要开刀吗？我 还能活多久？￥ #358:2545-59. N Engl J Med. 2009;360(2):129-139. Part1 引言Part2 成功案例Part3 临床研究与循证药学Part5 决策 Part4 证据的评价 PART 2 成功案例 ADA、AHA和ACC三大学会通过对ADVANCE，ACCORD及VADT研 究结果，提出建议： 一般来说，HbA1c适当的目标值为7%。 一些患者应采用个体化的血糖目标值： Diabetes Care 2009, 32:187-192 HbA1c目标值低于7%：T2DM病程短，预期寿命长且不伴有明显心血管疾 病患者，可从中获得更多微血管益处。 HbA1c目标值大于7%：具有严重低血糖病史，预期寿命短，T2DM病程长 ，具有更多微血管和大血管并发症的患者。 Part1 引言Part2 成功案例Part3 临床研究与循证药学Part5 决策 Part4 证据的评价 PART 2 成功案例 目前唯一一个被证实可降低心血管风险的降糖药恩格列净 Part1 引言Part2 成功案例Part3 临床研究与循证药学Part5 决策 Part4 证据的评价 Zinman B,et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empaglifl ozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373:2117-28 m恩格列净可使2型糖尿病患者心血管（CV）死 亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中风险 显著降低14%。 m使全因死亡率显著降低32%、心衰住院率显著降 低35%。 m包括糖尿病酮症和骨折在内的严重不良事件风 险均无明显增高，但泌尿生殖系统感染发生率 显著增高（6.4% vs 1%，P0.001）。 Primary and Secondary Cardiovascular Outcomes after using Empaglifl ozin, 10mg or 25mg daily, vs placebo in patients with type 2 diabetes and CVD PART 2 成功案例 2.罗格列酮心血管安全性系列事件 030201 2007年新英格兰医学杂志发表关于罗格列酮的荟萃分 析，纳入42个临床试验，结果提示使用罗格列酮可能 增加心脏疾病风险，导致与心血管相关死亡率增加。 December 16,2015 November 25,2013 2009年完成的一项用于评估罗格列酮心血管安全性的大型研究（RECORD研究 ）：显示罗格列酮组与二甲双胍+磺脲类组发生心血管住院事件和心血管死亡 事件风险相似（HR=0.99，P=0.93） September 26,2010 Part1 引言Part2 成功案例Part3 临床研究与循证药学Part5 决策 Part4 证据的评价 PART 2 成功案例 3.西地那非用于治疗肺动脉高压 010203 060504 1989年，西地那非以其枸橼酸盐的 形式被推入全面临床前研究，并在 1991年进入临床研究，用于治疗高 血压和心绞痛 1993年中 作为治疗心血管 疾病的药物，西地那非的 临床研究正式宣告失败 1994-1997年 开展了21个独 立的总共超过4500名受试者 的西地那非治疗ED临床研究 1998年美国FDA批准西地那 非上市，用于ED的治疗 2002年进行了针对肺动脉 高压的多国家的随机对照 临床研究（SUPER-1） 2005年美国FDA和欧洲EMEA 批准西地那非治疗肺动脉 高压 Part1 引言Part2 成功案例Part3 临床研究与循证药学Part5 决策 Part4 证据的评价 PART 2 成功案例 Experience is not reliable. Medical interventions, old or new, should all be scientifically evaluated. Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start. Medical practice should all be based on effective interventions. 经验是不可靠的，医学干预， 不管新旧， 都应接受严格的科学 评估。应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医 学实践。所有医学干预都应基于严格的研究证据之上。 以上实例的重要启示 Part1 引言Part2 成功案例Part3 临床研究与循证药学Part5 决策 Part4 证据的评价 过 渡 页 Transition Page 03 临床研究 2007. Part1 引言Part2 成功案例Part3 临床研究与循证药学Part5 决策 Part4 证据的评价 PART 4 研究类型 不同临床问题对应的最好的研究类型 -Introduction to Evidence Based Medicine. Chapel Hill, NC: Health Sciences 美国北卡罗纳大学教堂山分校图书馆 Library, UNC-Chapel Hill. 2004. Part1 引言Part2 成功案例Part3 临床研究与循证药学Part5 决策 Part4 证据的评价 PART 4 研究类型 临床试验证据的评价 不要期望医学期刊上的文章100%的正确 研究者的科研能力参差不齐 各个研究的条件不一样 论文作者的动机千姿百态 主观和客观条件的限制等等 Part1 引言Part2 成功案例Part3 临床研究与循证药学Part5 决策 Part4 证据的评价 PART 4 研究类型 根据研究类型，严格评价研究证据 各类研究证据的评价原则： 需要学习临床流行病学的基础知识 各类研究证据的评价原则 临床试验证据的评价 真实 重要 适用 Part1 引言Part2 成功案例Part3 临床研究与循证药学Part5 决策 Part4 证据的评价 PART 4 研究类型 临床治疗性研究的评价 真实性评价 01 是否采用随机的方法？ 是否随机抽样？具体的抽样方法是 否描述清楚？ 病人是否随机分组？随机分组的具 体操作程序有无交待清楚？ 02 下结论时是否包括了所有 进入试验的病人？ 随访是否完整？ 03 是否实施盲法？ 单盲 双盲 双盲双模拟 04 治疗开始时组间的可比性 如何？ 基线资料 避免干扰和沾染 Part1 引言Part2 成功案例Part3 临床研究与循证药学Part5 决策 Part4 证据的评价 PART 4 研究类型 临床治疗性研究的评价 重要性评价 01 干预措施的效应如何？所用的是什么临床结局？ 判断结果是否有明确的临床意义。使用RR、RRR、ARR、NNT等指标。 对替代指标得出的结果要谨慎应用。 02 效应值的精确性如何？可信区间的大小？ 样本量越大，可信区间越窄，研究结果越精确，观察得到的疗效值接 近真正的疗效。 Part1 引言Part2 成功案例Part3 临床研究与循证药学Part5 决策 Part4 证据的评价 PART 4 研究类型 临床治疗性研究的评价 适用性评价 01 结果能用于治疗我的病人吗？ 对治疗对象的特点是否作了仔细的描述？ 我的病人是否完全符合该临床试验的入选标准？ 寻找有没有该研究结果不能应用于某病人的理由。 02 治疗方法和措施是否切实可行？ 要注意研究者对治疗方法是否详细交待。 治疗措施技术上和经济上的可行性问题。 03 治疗措施对病人的利与弊 利用NNT和NNH综合评价治疗带来 的效果和副作用 P