室性心律失常的治疗策略20121122ppt课件

室性心律失常的室性心律失常的 治疗策略治疗策略 Managing Strategies Managing Strategies of Ventricular Arrhythmiasof Ventricular Arrhythmias 成都医学院第一附属医院心内科成都医学院第一附属医院心内科 周鹏周鹏 心心律律失常的普遍性失常的普遍性 人的一生，心律失常发生率几乎人的一生，心律失常发生率几乎 100%100%。 仅在发生年龄、时间、种类、持续仅在发生年龄、时间、种类、持续 时间、伴发症状存在差异。时间、伴发症状存在差异。 一一、室性心律失常包括室性心律失常包括 室性早搏室性早搏 室性心动过速室性心动过速 心室扑动心室扑动 心室颤动心室颤动 心心律律失常对人体危害取决于失常对人体危害取决于： 1 1，心率快慢心率快慢： 心率心率50bpm 50bpm 或或160bpm160bpm会导致会导致 血动力学紊乱。血动力学紊乱。 2 2，房室分离房室分离： 一旦发生房室分离，危害明显大于不分离者一旦发生房室分离，危害明显大于不分离者 。 3 3，是否伴有器质性心脏病是否伴有器质性心脏病： 心侓失常与器质性心脏病虽各自独立，心侓失常与器质性心脏病虽各自独立， 却相互关联，进而产生叠加效应。却相互关联，进而产生叠加效应。 室性心律失常室性心律失常 与心源性猝死（与心源性猝死（SCDSCD）相关）相关 全球全球：9,000,000 / 9,000,000 / 年；平均生还率小于年；平均生还率小于1 1 西欧：西欧：30300,000 / 0,000 / 年年；平均生还率；平均生还率2-3% 2-3% 美国：美国：250,000-350,000 / 250,000-350,000 / 年年 中国：心血管疾病致死中国：心血管疾病致死1,500,000 / 1,500,000 / 年年 Reasons of SCDReasons of SCD Albert CM. Circulation. 2003; 107: 2096-2101 12% Other reasons 88% Arrhythmias Underlying Arrhythmias of Sudden Cardiac Arrest Torsades de Pointes 13% VT 62% Bradycardia 17% Primary VF 8% Bays de Luna A. Am Heart J 1989,117:151-159. 二、二、心心律律失常发生机制失常发生机制 1 1，异常自异常自律律性性： 细胞内细胞内ca ca 2 2 平衡失调致冲动发放异常。平衡失调致冲动发放异常。 2 2，折返异常折返异常：细胞间传导异常形成折返：细胞间传导异常形成折返: : a a， 由局部心肌细胞引起的称微折返由局部心肌细胞引起的称微折返 b b， 大块心肌或整个心脏引起的称大折返大块心肌或整个心脏引起的称大折返 3 3，心电学不均一性心电学不均一性： 多种因素（基因异常、藥物、心搏频率、多种因素（基因异常、藥物、心搏频率、 温度温度、电解质）可影响心肌三层之间心电电解质）可影响心肌三层之间心电 不均一不均一，造成折返。可发生在正常心脏，造成折返。可发生在正常心脏， 更易发生在心脏扩大及心室肥厚。更易发生在心脏扩大及心室肥厚。 心心律律失常发生的相关因素失常发生的相关因素 1 1，基本因素基本因素： 基因多态性、 基因多态性、 器质性心脏病（心肌炎、心肌缺血、心衰）、 器质性心脏病（心肌炎、心肌缺血、心衰）、 心肌重构（结构和电学重构）、 心肌重构（结构和电学重构）、 2 2，易感心脏易感心脏：心脏内存在心心脏内存在心律律失常发生的基质失常发生的基质 解剖性折返、 心肌内瘢痕、 解剖性折返、 心肌内瘢痕、 纤维化、 心 纤维化、 心律律失常相关基因异常。失常相关基因异常。 ，促发因素促发因素： 肾上腺素能兴奋、 急性心肌缺血发作、 肾上腺素能兴奋、 急性心肌缺血发作、 室壁张力增强、 致心 室壁张力增强、 致心律律失常药物。失常药物。 三三、心脏猝死危险因素心脏猝死危险因素 n n 既往发生过心脏猝死事件既往发生过心脏猝死事件，30-50%SCD 30-50%SCD 生还者会在一年内复发生还者会在一年内复发 n n 既往发生过室性心动过速既往发生过室性心动过速 (VT)(VT) n n 心肌梗塞后的患者心肌梗塞后的患者 (MI)(MI) n n 冠状动脉疾病冠状动脉疾病 (CAD)(CAD) n n 心衰患者心衰患者 n n 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 (HCM)(HCM) n n LQTLQT和和BrugadaBrugada综合症综合症 频发频发, ,多源多源PVC - PVC - 是是SCD SCD 独立危险因子独立危险因子 NSVT NSVT非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速-也是也是SCDSCD的独的独 立危险因子立危险因子, , 特别在心功能不佳的患者预后差特别在心功能不佳的患者预后差 LVEF0.120.12s s，继发性继发性ST-TST-T改变。改变。 n n 心室率常为心室率常为100250100250次次/ /I I，心律规则或略不心律规则或略不 规则。规则。 n n P P、 QRS QRS无固定关系（房室分离）。无固定关系（房室分离）。 n n 心室夺获与室性融合波。心室夺获与室性融合波。 Futterman LG. Am J Crit Care. 1997;6:472-482. Demirovic J. Progr Cardiovasc Dis. 1994;37:39-48. Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. Friedlander Y. Circulation. 1998;97:155-160. 2 2）冠状动脉缺血性心脏病）冠状动脉缺血性心脏病 90% SCD 90% SCD 患者尸解提示存在患者尸解提示存在CHDCHD SCD SCD发生前发生前, 50%, 50%以上患者具有症状以上患者具有症状 Myerburg RJ. Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed,Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;1997:ch 24. De Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505. Kannel WB. Circulation. 1975;51:606-613. Shen WK. Mayo Clin Proc. 1991;66:950-962. Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258. Ruberman W. Circulation. 1981;64:297-305. Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 心肌梗死心肌梗死 75% SCD 75% SCD 者具有心肌梗死病史者具有心肌梗死病史 有心肌梗死病史有心肌梗死病史, ,在一年内增加风险在一年内增加风险5%5% 具有心梗病史具有心梗病史, NSVT , NSVT 导致的导致的VT, VT, 阵发室速阵发室速 及及LVEF LVEF I Iks ks 作用于失活通道，作用于失活通道，具有电压依赖性具有电压依赖性 急性作用起效快，急性作用起效快，QTQT影响小影响小 胺碘酮是复合型具有多离子通道胺碘酮是复合型具有多离子通道 调节作用的调节作用的类抗心律失常药类抗心律失常药 胺碘酮的剂量与用法胺碘酮的剂量与用法 血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 n负荷剂量+静脉滴注维持： 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注 入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg n复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 n静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常 的发作情况和患者的其他情况进行调节。血K离子正常。 n静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天。 胺碘酮在心肺复苏中应用胺碘酮在心肺复苏中应用方法方法 经连续除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功 胺碘酮300 mg（5mg/kg） iv， 然后除颤 仍无效10 15 分钟后， 追加150 mg（2.5mg/kg) 室颤转复后，静脉维持 胺碘酮静脉应用剂量胺碘酮静脉应用剂量 n要因人而异 n年龄(老年用量小) n性别(女性用量小) n体重(体重轻用量小) n疾病(重症心衰，耐量小) n心律失常类型(室上速、房颤 用量小) n个体差异 胺碘酮长期口服的剂量胺碘酮长期口服的剂量 n对恶性心律失常，应力争减少或消灭发作，不要 没有根据地一味减量 n恶性室性心律失常需要的维持量一般比较大，可 以使用0.2/日,但不要超过0.4/日 n减量的步距不要太大，减量后要有一定的观察期 ，一般要几个月的时间 n不要频繁更改剂量 Braunwald 2005Braunwald 2005年推荐用于年推荐用于 VT/VFVT/VF二级预防二级预防 8008001600mg/d 1-31600mg/d 1-3周周 800mg/d 2-4800mg/d 2-4周周 600mg/d 4-8600mg/d 4-8周周 300mg/d 300mg/d 维持量维持量 维持量需滴定探索维持量需滴定探索 预防预防VT/VFVT/VF发作发作 0.20.20.4/d0.4/d 预防预防AF AF 复发复发 0.10.10.2/d0.2/d BraunwaldBraunwald s Heart Disease 2005,7th. P. 729s Heart Disease 2005,7th. P. 729 Kober L，N. Engl. J. Med. 2008,358(25): 2678 - 2687 决奈达隆对死亡率的影响决奈达隆对死亡率的影响 ANDROMEDA 决奈达隆ANDROMEDA研究 以中重度心衰患者为对象。 在收入627名病人随访了2个 月后提前终止，因为用药组 死亡率明显高于对照组8%( 25/310) 比3.8%(12/317) Increase mortality after Dronedarone Increase mortality after Dronedarone Therapy for pts with severe Heart FailureTherapy for pts with severe Heart Failure Increase mortality after Dronedarone Increase mortality after Dronedarone Therapy for pts with severe Heart Failure Therapy for pts with severe Heart Failure Kober et al. N Engl J Med 2008; 358: 2678-87Kober et al. N Engl J Med 2008; 358: 2678-87 DronedaroneDronedarone “ “抗心律失常药物最佳靶点学说抗心律失常药物最佳靶点学说” ” “一个理想的抗心律失常药物应对最佳靶点有作用， 且至少对两种或两种以上的离子通道有作用” 胺碘酮疗效较好，是因为对心脏多个离子通道有不胺碘酮疗效较好，是因为对心脏多个离子通道有不 同程度的调控作用；而同程度的调控作用；而奎尼丁等药物由于对某一作用奎尼丁等药物由于对某一作用 靶点抑制过强，则易致心律失常，靶点抑制过强，则易致心律失常，且毒副作用较强且毒副作用较强 低毒、安全、有效的中药开发和应用低毒、安全、有效的中药开发和应用 已引起高度关注已引起高度关注 ！ 资料来源：中国医网 复合型的离子通道阻滞剂复合型的离子通道阻滞剂 将成将成为为抗心律失常药抗心律失常药 (AADAAD) 中的佼佼者中的佼佼者 五、具有多离子通道调节的抗心侓失常中药五、具有多离子通道调节的抗心侓失常中药 ： 参松养心胶囊参松养心胶囊： 既具备胺碘酮样多离子通道调节作用；既具备胺碘酮样多离子通道调节作用； 又同时具有又同时具有 - -阻滞剂样调节自主神经阻滞剂样调节自主神经 ； 改善供血的作用改善供血的作用 调节心脏多离子通道 调节心脏传导功能 整合整合 调节调节 心律失常 改善供血 调节植物神经功能 改变电生理基质改善电生理特性 参松养心胶囊抗心律失常作用类似胺碘酮参松养心胶囊抗心律失常作用类似胺碘酮 -抑制多种离子通道抑制多种离子通道 使动作电位均匀性延长使动作电位均匀性延长 n n 阻滞阻滞INaINa、电流的平均抑制率为、电流的平均抑制率为44.847.6%44.847.6% n n 阻滞阻滞ICa-LICa-L、电流的平均抑制率、电流的平均抑制率44.826.5%44.826.5% n n Ito Ito电流密度电流密度37.737.7 n n Ik1Ik1电流密度电流密度 33.116.85 % 33.116.85 % n n Ik 50mV Ik 50mV时对尾电流峰值的抑制时对尾电流峰值的抑制30.771.11%30.771.11% n n 作用于失活通道，呈电压依赖性作用于失活通道，呈电压依赖性 n n QTQT影响小影响小 资料来源：中国医学科学院阜外心血管病医院资料来源：中国医学科学院阜外心血管病医院 蒲介麟蒲介麟 教授教授 但无但无胺碘酮胺碘酮的付作用的付作用. .同时兼有除多离子通道作用以同时兼有除多离子通道作用以 外的外的其他调节作用其他调节作用 （如改善供血、调节自主神经等）（如改善供血、调节自主神经等） （B B受体受体 结论：参松养心胶囊明显降低冠脉阻力和心肌耗氧量（均P0.05） ， 增强心肌细胞抵抗不良刺激能力。 与中医科学院西苑医院合作 药效学研究 显著降低冠脉阻力和心肌耗氧量显著降低冠脉阻力和心肌耗氧量 改善心改善心肌肌供血功能供血功能 对 照 组 参 松 养 心 钠通道电流钠通道电流 钙通道电流钙通道电流 参 松 养 心 对 照 组 减少心肌细胞钠、钙通道电流密度 抑制钠、钙通道最大峰值电流 钠通道 最大峰 值电流 钙通道 最大峰 值电流 上移钠、钙通道电流密度电压曲线 钠通道电流密度 电压曲线 钙通道电流密度 电压曲线 北京阜外医院浦介麟.中华医学杂志， 2007，87（14）：995998. 室早机制研究室早机制研究 对心室肌细胞钠、钙通道具有明显阻滞作用对心室肌细胞钠、钙通道具有明显阻滞作用 结论：参松养心 胶囊在不同膜电 位水平对钠、钙 通道具有明显阻 滞作用，是其抗 心律失常作用机 制之一。 参松养心胶囊组方特色参松养心胶囊组方特色 人参、麦冬、五味子 益气养阴 以治其本 补络中气血 活 血 通 络 山茱萸 酸枣仁 养血安神 龙 骨 重镇安神 黄 连 神 安 补宗气助心气 桑寄生 丹参 赤芍 土鳖虫 甘 松 心悸、气短 乏力、失眠自除 清心安神 参松养心治疗心律失常参松养心治疗心律失常 随机双盲多中心研究随机双盲多中心研究 (SS-CAT(SS-CAT研究研究) ) 大规模、多中心、前瞻性、随机、双盲、与西药对大规模、多中心、前瞻性、随机、双盲、与西药对 照的抗心律失常中成药临床研究照的抗心律失常中成药临床研究 南京医科大学第一附属医院牵头 国内24家大型综合性三甲医院参与 研究背景研究背景 心律失常的药物治疗现状心律失常的药物治疗现状 参松养心胶囊治疗室性早搏前期研究结果参松养心胶囊治疗室性早搏前期研究结果 中南大学湘雅医院等单中心小样本研究中南大学湘雅医院等单中心小样本研究 江苏省多中心小样本研究江苏省多中心小样本研究 广州中山大学广州中山大学MetaMeta分析分析 阜外医院参松养心多离子通道机制研究阜外医院参松养心多离子通道机制研究 参松养心胶囊治疗冠心病室性早博参松养心胶囊治疗冠心病室性早博 疗效评价疗效评价 对照组对照组2323例：倍他乐克例：倍他乐克( (美托洛尔美托洛尔) )12.5mg12.5mg，tidtid 治疗组治疗组3131例：参松养心胶囊例：参松养心胶囊4 4粒，粒，tid, tid, 连续服用三个月连续服用三个月 56.5% 65.2% 54.8% 80.6% 中南大学湘雅医院心内科 杨天伦 吴声滨等 参松养心胶囊对非器质性室早和参松养心胶囊对非器质性室早和 心率变异性的影响心率变异性的影响 76.2 78.6 研究单位：上海长征医院心内科 廖德宁 赵伟 吴宗贵 参松养心胶囊治疗室性早搏参松养心胶囊治疗室性早搏164164例例 多中心临床研究多中心临床研究 21.4 50 50 88.9 71.4 南京医科大学第一附属医院 徐州医学院附属医院 东南大学医学院附属徐州医院 东南大学医学院附属中大医院 东南大学医学院附属扬州市第一医院 南京中医药大学附属南京市中医院 (%) 参松养心胶囊治疗器质性室早疗效参松养心胶囊治疗器质性室早疗效 (SS-CAT(SS-CAT研究研究) ) 器质性室性早搏减少次数（%） 参松养心胶囊治疗8周，65.8%患者室性早搏次数与基线值相比减少50%以 上，与美西律（52.8%）相比，有显著性差异，P =0.001 0wk/8wk早搏变化值 早搏次数减少总有效率比较 (n=298)(n=298) 参松养心参松养心 治疗非器质性室早的疗效治疗非器质性室早的疗效 (SS-CAT(SS-CAT研究研究) ) 0wk/8wk早搏变化值 非器质性室性早搏减少次数（%） 非器质性室性早搏总有效率 参松养心胶囊治疗8周，74.2%患者室性早搏次数与基线值相比减少50%以上，与安 慰剂（28.9%）相比，有显著性差异，P 0.001 (n=83)(n=89) 不同伴随疾病对室早综合疗效的影响不同伴随疾病对室早综合疗效的影响 (SS-CAT(SS-CAT研究研究) ) 冠心病室早综合疗效比较 23.7 25.4 42.9 28.3 66.7 53.8 冠心病伴室性早搏综合疗效：慢心律组（n=173）与参松养心胶囊组 (n=177)比较具有统计学意义，参松养心胶囊疗效优于慢心律(P0.05) 不同伴随疾病对室早综合疗效的影响不同伴随疾病对室早综合疗效的影响 (SS-CAT(SS-CAT研究研究) ) 高血压左室肥厚伴室早综合疗效比较 36.6 15 33.7 35.5 70.3 50.5 高血压左室肥厚伴室性早搏 综合疗效：慢心律组（n=107）与参松养心胶囊组 （n=101）比较具有统计学意义，参松养心胶囊疗效优于慢心律（P0.05） 受体阻滞剂对室早综合疗效的影响受体阻滞剂对室早综合疗效的影响 (SS-CAT(SS-CAT研究研究) ) 未合用阻滞剂对室早疗效的影响 28.9 21.8 38.6 30.3 67.5 52.1 合用阻滞剂对室早疗效的影响 28.5 21.1 37.2 29.5 65.8 n合并受体阻滞剂，两组样本量分别为51例（慢心律）和45例（SS组），疗效无 显著差异（P0.05） n未合并受体阻滞剂，两组样本量分别为227例（慢心律）和239例（SS组），参 松养心胶囊组室早疗效优于慢心律组（P0.01） SS-CATSS-CAT研究总结研究总结 SS-CAT SS-CAT研究显示研究显示： 参松胶囊治疗无结构性心脏病室性早搏有效率为参松胶囊治疗无结构性心脏病室性早搏有效率为74.2%74.2%， 显著优于安慰显著优于安慰 剂对照组剂对照组(P(P0.001) 0.001) 。 参松胶囊治疗器质性心脏病室性早搏有效率为参松胶囊治疗器质性心脏病室性早搏有效率为65.8%65.8%， 显著优于美西律显著优于美西律(P(P0.05) 0.05) 。 参松胶囊显著改善室性早搏患者心悸、乏力、失眠等临床参松胶囊显著改善室性早搏患者心悸、乏力、失眠等临床 症状症状。 两试验中均未观察到参松胶囊病例发生心脏不良反应两试验中均未观察到参松胶囊病例发生心脏不良反应 参松养心胶囊用于室性早搏治疗安全、有效参松养心胶囊用于室性早搏治疗安全、有效 六六、抗心律失常药物治疗中注意的问题抗心律失常药物治疗中注意的问题 某些药物的负性肌力作用某些药物的负性肌力作用 ： 受体阻滞剂受体阻滞剂、 钙拮抗剂等钙拮抗剂等 致心律失常作用致心律失常作用 ： 原有的心律失常加重；原有的心律失常加重； 出现新的心律失常出现新的心律失常( (扭转性室速扭转性室速) )； 严重心动过缓严重心动过缓( (窦房结和房室结功能抑制窦房结和房室结功能抑制) ) 其他副作用其他副作用 ： 如胺碘酮对甲状腺功能、肝功能、肺和如胺碘酮对甲状腺功能、肝功能、肺和 眼角膜的影响眼角膜的影响 室性心动过速的药物治疗原则室性心动过速的药物治疗原则 终止急性发作 特发性室速：Verapamil、Propafenone、Sotalol 器质性心脏病室速：Lidocaine、Amiodarone 预防复发 特发性室速：Verapamil、Propafenone、Sotalol 器质性心脏病室速： -阻滞剂、Amiodarone 室扑和室颤：药物治疗同上，但首选电复律或电除颤首选电复律或电除颤 抗心律失常药物的联合应用抗心律失常药物的联合应用原则原则 非同类药物的联合治疗非同类药物的联合治疗 n n 作用机制不同的联合治疗作用机制不同的联合治疗 n n 低剂量的联合治疗低剂量的联合治疗 n n 注意联合应用时的副作用注意联合应用时的副作用 n n 注意针对注意针对不同的基础病变进行联合治疗进行联合治疗 CASTCAST试验后，对心律失常药物治疗适应症的试验后，对心律失常药物治疗适应症的 选择更趋严格和保守。选择更趋严格和保守。 主张对主张对症状不明显或血流动力学影响不严重症状不明显或血流动力学影响不严重 的心律失常，不予积极的药物治疗，尤其应避免的心律失常，不予积极的药物治疗，尤其应避免 选用选用类抗心律失常药物。类抗心律失常药物。 对对心律失常严重程度与伴发症状呈分离状态心律失常严重程度与伴发症状呈分离状态 ，即心律失常程度轻而伴发症状重，伴心悸、紧即心律失常程度轻而伴发症状重，伴心悸、紧 张、多汗等植物神经功能不稳定的临床表现，影张、多汗等植物神经功能不稳定的临床表现，影 响生活质量，可予镇静、调节神经的药物。无效响生活质量，可予镇静、调节神经的药物。无效 可给可给- -。 室性早搏的药物治疗原则室性早搏的药物治疗原则 无器质性心脏病也无症状的室早，一般不需要治无器质性心脏病也无症状的室早，一般不需要治 疗，如果症状明显者可考虑药物治疗：疗，如果症状明显者可考虑药物治疗： 中药中药 - -阻滞剂阻滞剂 I I 类抗心律失常药物类抗心律失常药物 钙拮抗剂钙拮抗剂 器质性心脏病室早并不一定要用药物治疗器质性心脏病室早并不一定要用药物治疗。如果如果 症状明显、症状明显、AMIAMI、左心功能差者、左心功能差者，药物治疗药物治疗。 合并心功能不全时的药物选择合并心功能不全时的药物选择 胺碘酮是较为理想的药物胺碘酮是较为理想的药物 索他洛尔不适用于心衰合并索他洛尔不适用于心衰合并VTVT - -阻滞剂可减低心梗后心衰并阻滞剂可减低心梗后心衰并VTVT猝死率猝死率 I I 类药物因其较强的负性肌力作用和致心律类药物因其较强的负性肌力作用和致心律 失常作用应避免使用失常作用应避免使用 具有抗具有抗VAVA作用作用的的上游药物上游药物 Angiotensin converting enzyme inhibitors Angiotensin converting enzyme inhibitors ( (ACEIsACEIs) ) Angiotensin receptor Blocker ( Angiotensin receptor Blocker (ARBsARBs) ) Aldosterone receptor antagonists Aldosterone receptor antagonists Antiinflammatory agents Antiinflammatory agents Statins Statins Omega-3 polyunsaturated fatty acids Omega-3 polyu