病人的护理评估(中医四诊).doc

病人的护理评估望、闻、问、切四种诊察和搜集病情资料的方法，简称四诊。辩认、分析疾病的证候，就是辩证，它是中医认识和诊断疾病的认识。一、望诊 望诊：是对病人的神色、形态、局部表现、舌象以及分泌物、排泄物色与质的异常变化进行有目的地观察，以诊断疾病的一种方法。（一） 望全身情况1. 望神 有神：双目灵活，明亮有神，面色荣润，表情自然，体态正常，反应灵敏，语言清晰，神志清楚者。见如正常人或病轻之人，预后良好。 少神：神气不足的表现。病人表现精神不振，思维迟钝，不欲言语，目光呆滞，肢体倦怠，动作迟缓。提示正气受损，见于一般虚证，或脏腑失和，气血不畅之证。 失神：又称“无神”，目光无彩，瞳神呆滞，面色晦暗，精神萎靡，身体沉重，语言断续，表情淡漠，反应迟钝，甚至神识昏迷、语言错乱、搓空理线等。表现正气已伤，病情严重，预后较差。 假神：神昏不清，目光无彩，不欲语言者，突然神志清醒、精神转佳、目光明亮、语言不休、欲见亲人；或面色晦暗，突见面赤如状；或不欲饮食，突然食欲增强，甚则暴食。提示精神衰竭已极，阴不敛阳，虚阳无所依附而外越，阴阳即将离绝的表现。为临终前的预兆。“残灯复照”、“回光返照”。2. 望色 是指望皮肤的颜色和光泽。中医常说的五色主病分别是指：青色：寒证、痛证、於证、惊风证 赤色: 热证 黄色：湿证、虚证、失血证 黑色：肾虚证、淤血证、水饮证白色：虚证、寒证、失血证3. 望形体 病人肥胖少神，多为阳气不足，痰湿内盛；形体消瘦，为中焦有火；形瘦食少，是中气虚弱。4. 望姿态 “阳主动，阴主静”。病人身轻能自行转侧，面长向外，多为阳证、热证、实证；若身重难以转侧，面常向里，多为阴证、寒证、虚证。病人卧时仰面伸足，揭去衣被，不欲近火者，多属热证；卧时蜷缩成团，喜加衣被或向火取暖者，多属寒证。特有的姿态：眼睛、四肢不时颤动，多为肝风内动；半身不遂，或口眼歪斜，多为中风：盛夏猝倒，面赤汗出，多为中暑：关节肿痛，或麻木不仁，行动不便，多为痹证；喘促抬肩，难以平卧，多为哮喘；右下腹痛，左足屈而不伸，多为肠痈。（二） 望局部情况1. 望头与发 主要观察头的形状和动态，望发的质地和色泽的变化，如小儿头形过大或过小，伴智能不全，多属先天禀赋不足或肾精亏损；小儿囟门迟闭，骨缝不合，称为“解颅”，多为肾气不足；若囟门下陷者，称“囟陷”多属虚证；囟门高突，称“囟填”，多属实热证。无论大人小孩头摇不能自主，多为风证。发黑粗密润泽者，为肾气充盛，精血充足之征象。若发黄稀疏易落，或干枯不容，为精血虚亏；突然大片脱落，称“斑秃”，多属血虚生风；青壮年突发稀疏易落，多属肾虚或血热；小儿发结如穗，多为“疳积“。2. 望目 目为肝之窍，五脏六腑之精气皆上注于目，故目的异常变化可以反应肝及其他脏腑的病变。目眦红赤，多为心火炽盛；白睛红赤，多为肺经风热；目赤肿痛，多为肝经风热；眼泡浮肿如卧蚕，多为水肿；目赤淡白，为血虚；目赤赤烂，多属实热；目卧下陷，多属津液亏耗；白睛黄染，多属黄疸；目睛斜视、直视或上视，为肝风内动；眼眼睑下垂，多属脾胃虚弱，为气血不足。3. 望耳 耳为肾之窍，如耳薄而干，多为肾精不足；耳轮甲错，为久病血瘀；耳根发冷，耳背有红脉者，多为麻疹先兆。4. 望鼻 鼻为肺之窍，鼻流清涕，多为外感风寒，鼻流浊涕，多为外感风热；久流黄稠浊涕而腥臭为鼻渊；喘促、高热、鼻翼煽动，为痰热臃肿；久病鼻煽，喘促汗出如油者为肺肾精气衰绝危候；鼻柱崩坏，眉毛脱落，为麻风恶候。5. 望口唇 唇为脾之外荣，口唇淡白，多属血虚；唇色青紫，多为寒凝血瘀；唇色深红而干，为热盛伤津；唇色鲜红，多阴虚火旺；口唇糜烂，属脾胃蕴热；口角流涎，为脾虚湿盛或胃热；口唇干裂，多为外感燥邪；或邪热伤津；口角歪斜，多为中风；口噤或抽搐不止，多为肝风内动。6. 望齿、龈 齿为骨之余，龈为胃之络。牙齿干燥，多为胃热伤津；齿干如枯骨，为肾阴枯涸；牙齿松动稀疏，齿根外露者，多属肾虚，或虚火上炎；睡中咬牙或呲齿，多为胃肠积滞或虫积；齿垢黄厚，为胃浊上泛；牙齿淡白，多属血虚；齿龈红肿疼痛，为胃火上炎；齿缝出血热痛，为胃火伤络；出血而不痛者，责为气虚或虚火伤络。7. 望咽喉 咽喉红肿疼痛，多属肺胃积热；红肿溃烂，有黄白腐点，多为胃热毒壅盛；咽红娇嫩，疼痛不甚，多为阴虚火亢；咽部出现灰白色假膜，擦之不去，重擦则出血，随即复生者是白喉。8. 望皮肤 皮肤面目俱黄为黄疸；皮肤虚浮肿胀，按之凹陷为水肿；皮肤干瘪枯槁，多为津液耗伤。皮下出现红色瘀点，形如粟米，高出皮肤，摸之碍手者为疹；点大成片，色红或紫，平铺于皮下，摸之不碍手者为斑。暑温、湿温病皮肤出现白色晶莹如栗的透明的小疱疹，称之为白 .外科病，皮肤红肿热痛，根盘紧束着为痈。漫肿无头，肤色不变，部位较深着为疽。初期如栗，根脚坚硬而深，或麻木发痒，顶白而痛者为疔。生于肌表，行小而圆，红肿热痛，容易化脓，脓溃即愈者为疖。（三） 望舌 望舌又称舌诊，即观察病人舌质和舌苔的变化诊察疾病的方法。一般舌尖属肺，舌中属脾胃，舌根属肾，舌边部属肝胆。正常舌象，是舌体柔软，活动自如，颜色淡红，舌面铺满有薄薄的，颗粒均匀，干湿适中的白苔，常写为“淡红舌，薄白苔”。 1 望舌质 包括望舌色，即望舌形，望舌态等。 （1）望舌色 淡白色为虚证，寒症。红舌为热症。鲜红少苔，为阴虚火旺。绛舌（深红色）为邪热深入营血。紫色舌多为淤血或寒症。 （2）望舌形 舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老者为“老”，多为实证，热症。纹理细腻，形色浮胖娇嫩者为“嫩”，多为虚证，寒症。舌体胖大，舌色淡白者为脾胃阳虚，水饮停聚。舌色鲜红，多心脾热盛。舌色青紫晦暗，多见于中毒。舌肿满口而木硬为心火亢盛。舌体瘦小而薄，是阴血亏虚。如色淡质嫩，为心脾两虚。如舌色红箭，多为阴虚火旺。舌面明显裂沟，称“裂纹舌”，多为阴液亏耗之征，但先天舌裂，不做病论。舌面乳头增生，肥大，高起如刺，摸之棘手，称为“芒刺舌”多是里热炽盛，邪热内结之证。（3）望舌态 舌体强硬，多因热邪亢盛，灼伤阴液，舌脉失养或痰浊内闭所致。舌体萎软，多因气血虚极，阴液亏耗，筋脉失养所致。舌体颤抖，多因阴血亏虚，筋脉拘急所致。舌体涡斜，多为风邪中络或风痰阻络。舌体缩短，多属危重症候，弄舌，吐舌，多为心脾有热。2.望舌苔 主要包括望苔色、望苔质。（1）望苔色 主要有白、黄、灰、黑4种。 白苔：主表证、寒证。苔薄白而润，多为风寒表证；薄白而干，多为外感燥邪，或肺津耗伤；苔白厚而滑腻，多为痰饮、素食内停；苔白厚干燥，多为实热伤津而湿邪未化；苔白如积粉，多为瘟疫或内痈。黄苔：主里证、热证。淡黄热轻，深黄热重，焦黄热结。苔薄微黄，多为风寒化热或外感风热；苔黄而厚腻，多为胃肠湿热，痰湿阻滞；苔黄而燥，为热盛伤津。灰苔：主里证。灰而滑润，为湿寒内阻或痰饮内停；灰而干燥，为热炽伤津或阴虚火旺。黑苔：主里证。黑而燥裂，为热急津枯，病情危重；黑而滑润，为阳气虚衰，阴寒内（2）望舌苔 主要观察舌的性状。 厚薄：一般以能“见底”者为薄苔，不能“见底”者为厚苔。苔薄者，多为疾病初起在表，病轻，或正气不足；厚苔，病邪已由表入里，病邪较盛，或里有积滞。润燥：正常舌苔应干湿适中而润泽。苔舌面过滑，为阳虚阴盛，水饮内停。若苔面干燥为热盛伤津或阴虚火旺。腻腐：舌面上覆盖着一层颗粒细腻而致密的滑黏苔垢，刮之难去，称为腻苔，为湿浊、痰饮、食积所致。若苔质颗粒较大，疏松而厚，形如豆腐渣堆积舌面，刮之即去，称为腐苔，为食积、痰浊、口糜或内痈所致。二、闻诊 包括听声音和嗅气味两方面。（一）听声音1.语音 语音高亢有力，多言者属实证、热证；低微无力，少言者多属虚证、寒证；新病声哑者，为“暴哑”，多为外邪袭肺，肺气不宣，属实证；久病声哑，多为内伤，肺肾阴虚，津液不能上乘声门所致，属虚证；如久病重病，突然声音嘶哑，是脏气将绝之危象。2.语言 谵语：神识不清，胡言乱语，声高有力。多属热扰心神的实证。 郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱。属心气大伤，精神散乱的虚证。 狂言：语言粗鲁，狂乱叫骂，或登高而歌，或弃衣而走。常见于颠证。 独语：自言自语，见人便止。多为心气虚，精不养神的表现。 语言謇涩，则多属风痰上扰的病变。3.呼吸 呼吸微弱，短而声低，称为少气，多属虚证、寒证；呼吸有力，声高气粗，多属邪热内盛之实证、热证。呼吸声高困难，短促急迫，或张口抬肩，难以平卧者为“喘”；呼吸急促，声高断续，喉间有痰鸣如笛声者为“哮。”4.咳嗽 咳声重浊，多属实证；咳声低微，息短气怯，多属虚证。咳痰不爽，痰稠色黄，多为肺热；咳有痰声，痰多易出，多为寒痰或湿痰咳嗽；干咳无痰，多为燥咳。咳嗽阵发，连声不绝，咳而气急，终止时常有鸡鸣样回声者，称为顿咳；咳声似犬吠，伴呼吸困难者多见于白喉。5.呕吐 呕吐时胃失和降，胃气上逆的表现。以有声有物者为呕，无声有物者为吐，有声无物者为干呕。呕吐徐缓，声音微弱者，多属虚寒呕吐；呕吐急剧，声音洪亮者，为实热呕吐。6.呃逆与嗳气 两者均因胃气上逆而成。呃声低沉而长，气若无力，连续有力，高亢而短，多属实热；声低无力，多为胃气衰败。嗳气有酸腐气味，为肠胃有宿食；嗳气有声响，频频发作而无酸腐气味，多为肝胃不和；嗳气声低，伴食欲不振，多为脾胃气虚。（二）嗅气味 1.病体的气味 口气臭秽，多属胃热，或有龋齿、牙痈、口疳；口气酸馊，是胃有宿食；口气腐臭，多为牙疳或内痈。汗出有腥味，多为湿温或热痹。体气有血腥味，多为失血证；有尿臊气，为水肿晚期；有烂苹果样气味，为糖尿病危重表现。2.分泌物及排泄物气味 凡气味酸腐臭秽者，多属实证、热证。如大便酸腐臭秽，或兼脓血者，多为宿食后肠胃积热；小便臊臭浑浊者，为湿热下注；咳吐脓血，腥臭味异常者，为肺痈。凡气味微有腥臭者，多属虚证、寒证。如带下清稀，气味微腥者，多为寒湿下注。三、问诊 是医师对病人或家属及亲友，通过正面或侧面，进行有目的地查询病情的一种诊察方法。（一）问寒热 疾病初起，恶寒与发热同时并见，多为外感表证；恶寒重发热轻微风寒表证；发热重恶寒轻为风热表证。恶寒与发热交替发作，称“寒热往来”，属少阳病或疟疾。 病人只发热不恶寒，兼口渴便秘，多为里热证；只觉怕冷，而不发热，多为里寒证；久病畏寒，多为阳虚证；午后或入夜发热，兼见五心烦热、盗汗、颧红、舌红少津者多为阴虚潮热。（二）问汗 自汗：白天出汗，活动后更甚，肢体乏力。多为气虚、阳虚。 盗汗：睡后汗出而黏，醒后即止。多属阳虚。 战汗：恶寒战栗之后，继之出汗，为正邪相争，正气渐复的表现。绝汗：汗出如油，淋漓不止。为津随气泄的危象。（三）问疼痛 主要问疼痛的部位、性质、程度、时间。1. 问头痛 头痛骤起，痛热较剧，多属实证；时痛时止，绵绵而痛者，多属虚证。头痛无休止，兼恶寒发热，多为外感头痛；痛有间歇，带眩晕，多为内伤头痛；头痛在前额，为阳明头痛；两侧疼痛，为少阳头痛；枕部疼痛连项，为太阳头痛；头痛如裹，为太阴头痛；头痛连齿者，多属少阴头痛；巅顶头痛，属厥阴头痛。2. 问身痛 身痛兼寒热头痛，多为表证；兼发热口渴，多为里热证。关节疼痛，每逢阴雨或天气变化加重者，多为“痹症”。腰痛酸楚无力，小便清长者为肾阳虚；兼便秘、尿赤者为肾阴虚。腰痛而重坠，为湿邪过盛。痛如锥刺，多为血瘀。3. 问胸腹痛 胸中冷痛，咳吐痰沫，多为寒邪犯肺；胸胁作痛，痛如针刺，多为淤血；胸痛咳嗽，吐脓血腥臭，多为肺痈；胸痛，伴潮热盗汗，咳嗽者，多为肺痨；左侧胸痛彻背，引及左肩臂者，多为心脉痹阻的真心痛。腹痛隐隐，遇冷加重，或吐涎沫，多为寒证；腹痛喜按喜暖，或便溏，多为虚证；腹痛拒按，喜冷便秘，多为实证；绕脐腹痛，多为虫积。（四） 问头身胸腹不适 主要问头晕、胸闷、身重、腹胀等。（五） 问耳目 问耳：耳鸣、耳聋、重听都是听觉异常的症状。轻者为重听，重者为耳鸣。问目：主要包括目痒、目痛、目眩等。如目痒甚者，多属实；目微痒而势缓者，多属虚。（六） 问饮食口味 食欲和食量；渴饮；口味。（七） 问二便 问大便：“五更泻”是指长期黎明前腹痛泄泻。属肾阳虚衰。 问小便（八） 问睡眠（九） 问经带 “经漏”是指经血淋漓，日久不断。（十） 问小儿。四切诊（一）脉诊 1.脉诊的部位和方法 目前常用的脉诊部位是寸口，即切取腕部桡动脉浅表部位。寸口脉分为：寸、关、尺三部。掌后高骨（桡骨茎突）的部位为“关”，关前为“寸”，关后为“尺”。左寸命门。诊脉时，先让病人稍事休息，然后嘱其端坐或仰卧，手臂平伸与心脏齐高，掌心向上平放，医务人员以左手诊右脉，右手诊左脉，先用中指定关脉，再用示指定寸部，无名指定尺部。轻轻在皮肤上为“浮取”；用不轻不重指力按至肌肉为“中取”；用重指力按至筋骨间为“沉取”。寸、关、尺三步每部都有浮、中、沉三侯，故称“三部九侯”。2.正常脉象 正常脉象一息四五至（相当于每分钟7080次）。具有胃、神、根三个特点。3.常见病脉和主病（1）浮脉 脉象：轻取即得，重按反减；举之有余，按之不足，如水上漂木。 主病：表证。浮而有力为表实，浮而无力为表虚。亦见于虚阳外越证。（2）沉脉 脉象：轻取不应，重按使得；举之不足，按之有余，如石沉水底。 主病：里证。沉而有力为里实，沉而无力为里虚。（3）迟脉 脉象：脉来缓慢，一息脉动三四至（每分钟60次以下）。 主病：寒证。迟而有力为实，迟而无力为虚。（4）数脉 脉象：脉来急促，一息五六至（每分钟90次以下）。 主病：热证。数而有力为实热，数而无力为虚热。（5）虚脉 脉象：三步脉轻按、重按均无力，泛指各种无力的脉象。 主病：虚证。（6）实脉 脉象：三步脉重按、轻按均有力，泛指各种有力脉象。 主病：实证。（二）按诊1.按肌表 凡身热病人，按其皮肤，初按热甚，久按热反转轻者，为表热证；初按觉热，久按热更甚者，为里