临床营养在我们的工作中.ppt

一 临床营养在我们的工作中 一、营养学基础知识 二、营养诊断的分类及特征 三. 营养风险筛查与评估 四. 营养支持治疗的适应症及途径 五、营养治疗的误区 一一 营养学基础营养学基础 营养素的分类 一、宏量营养素：蛋白质、脂类、碳水化 合物 二、微量营养素：矿物质、维生素 三、膳食纤维和水 人体必需的营养素 一、9种必需氨基酸 二、2种必需脂肪酸 三、14种维生素 四、7种常量元素 五、8种微量元素 六、糖类和水 此外还包括植物化学物质 蛋白质的生理功能 一、构成机体的主要成分 二、构成体内多种具有重要生理功能的物 质 三、参与调节和维持体内的酸碱平衡及胶 体渗透压 四、参与神经冲动的传导、思维活动及遗 传信息的传递 五、提供能量 脂类的分类及生理功能 脂肪：脂、油 脂类的分类 类脂：磷脂、糖脂、固醇及其酯 一、供给能量 二、重要的人体成分和生物膜的结构 三、合成有重要生理功能的物质 四、促进脂溶性维生素的吸收 碳水化合物的分类及生理功 能 糖：单糖、双糖、糖醇 碳水化合物 寡糖 多糖：淀粉、糖原、非淀粉 多糖、膳 食纤维 一、提供能量：体内的糖原贮存只能维持数小时，故必 须从膳食中不断得到补充。 二、构成机体组织细胞的成分 三、解毒和保肝的作用 四、改善食物的感官性状 五、提供膳食纤维 膳食宝塔内容 谷薯类及杂豆250400g 蔬菜300500 g 水果200400g 畜、禽、肉类5075g ，鱼虾类50100g ；蛋类2550g ； 奶类300g,大豆及制品3050g 植物油2030g ，食盐不应超过6g 三. 营养诊断分类及特征 目前存在的营养素失衡状态 一、能量及脂类摄入过多：肥胖 、糖尿病、高血压、高脂血症 、痛风等。以及各种维生素、 矿物质过多引起的中毒。 二、能量及蛋白质摄入过少：蛋 白质热能营养不良以及各种维 生素、矿物质缺乏症。 营养诊断的分类 病因分类 一 营养缺乏 1）原发性营养缺乏病：一是食品种类供应不足 二是不良饮食习惯 三是食品加工过于精细 2）继发性营养缺乏病：一是食物摄取功能障碍 二是营养吸收障碍 三是营养素代谢、利用障碍 四是某些生理因素或体力活 动所 需营养需要量增加 二 营养过剩：超重、肥胖。 营养不良分类和 特征 1. 成人消瘦型营养不良 能量缺乏型 - 人体测量指标下降：皮下脂肪、肌 肉消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。 2. 低蛋白血症型营养不良 蛋白质缺乏型 - 水肿型 /恶性营养不良 血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水 肿,细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。 3. 混合型营养不良 蛋白质-能量缺乏型 兼两种特征, 较严重、预后 差；伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。 蛋白水平与营养不良程度 检测指标 半衰期 正常 轻度 中度 重 度 白蛋白 21 days 35-55 30-35 25-30 合成激素 (糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素) 高分解代谢状态 (体温增加，分解代谢合成代谢) 创伤、感染(细菌、内毒素) n糖原分解加速 n糖异生增强 n糖利用减少 n脂肪动员加速 n游离脂肪酸氧化、 周转增加 危重症时机体分解代谢 增强 人体组成研究： 20%的机体蛋白质丢失可导致 呼吸和肌肉功能急速下降。 机体蛋白质丢失50%、机体脂 肪95%，是危及生命的标志。 营养不良后果 营养不良增加个人和财政费 用支出 感染感染并发症增加并发症增加 伤口愈合延迟伤口愈合延迟 胃肠道功能受损胃肠道功能受损 住院住院时间时间延长延长 医疗费用增高医疗费用增高 死亡率增加死亡率增加 二. 营养风险筛查与评估 常用评价工具 主观全面评定法 侧重于慢性或已经存在的营养不足，不宜区分轻度 营养不足 微型营养评定 适合发现65岁以上严重营养不足的患者 欧洲营养风险筛查 （Nutrition Risk Screening 2002 NRS 2002 ） 适用于成年或老年住院病人 NRS 2002 评分 营养风险 目前营养状况和因应激代谢临床情况 导致需求增加而影响营养状况和临床结 局的风险。 2003 ESPEN 颁布营养风险筛查指 南 适用于成年或老年住院病人; NRS Score or = 3 , 病例中应包括营养治疗计划 。 简单、快速，繁忙医护人员实用。 多数筛查工具重视四项基本问题： n 近期进食量 n 近期体重下降 n 目前体质指数 n 疾病严重程度或预测其它营养不良风险 筛查筛查 2. 评 估 病史和体格检查 疾病状态 功能评估 实验室检查 体液平衡 四.营养支持治疗适应症及途径 营养支持的作用和地位 现代外科领域的重要进展： 麻醉复苏 营养支持 肿瘤根治 器官移植 40多年来，肠外肠内营养支持技术 挽救无数肠功能衰竭病人生命，外 科领域不断挑战极限、创造奇迹。 近40年营养支持发展的四个阶 段 20世纪70年代 :“当病人需要营养时,首选静脉营 养” 1978年我国提出“以肠道为主、静脉为辅”； 20世纪80年代：“当病人需要营养时，首选外周 静脉营养”； 20世纪90年代：“当肠道有功能、且能安全使用 时，使用它” 21 世纪-当今：应用全营养支持，首选肠内营养 ；必要时肠内与肠外联合应用” -黎介寿院士 “临床营养支持的发展趋势 ” - 李宁 于健春临床肠内营养支持治疗2011版 营养支持治疗应选择哪些病 人？ 一、营养风险筛查NRS3分者，应立即行营养治疗 。 二、有明显中重度营养不良的病人 。 影响病人的外观、精神状况、精力， 重要器官功能，免疫力，伤口愈合以及生存情况， 住院时间和医疗费用增加，伴有功能状况下降。 三、处于应激状态的病人, NRS 3 预防营养不良发生，应在应激事件发生后第4-5 天之内开始实施营养; 治疗计划中应有营养治疗 计划。 四、7天内口服饮食达不到预期足量。 最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75% 。 营养治疗计划适应症 n重度营养不足（评分 = 3）或 n严重疾病状态（评分 = 3）或 n中度营养不足 + 轻病状态（评分2+1）或 n轻度营养不足 + 中度疾病状态（评分1+2 ） 注 意 事 项 为特殊病人选择个体化营养支持方案时必 须考虑疾病的过程； 无论肠外营养或肠内营养均存在并发症的 风险,甚至可能超过带给病人的益处; 临床医师必须评价几种因素包括： n 病人的意愿和预后 n 疾病的严重程度 n 预期进食不足 n 营养支持途径和输注的风险 n 不提供营养支持的后果 ( (一一) ) 肠内营养理念肠内营养理念 ENEN 经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、 不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素 原则： 当胃肠道功能允许及安全前提下, 首选 肠内营养 条件: 1. 肠内营养液应能被胃肠道消化吸收； 2. 如胃肠功能差，可选用预消化的肠内营养液制剂 （短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，减少 PN; 3. 安全实施胃肠途径置管及应用肠内营养。 肠内营养理念：从补充、支持到治疗 肠内营养支持治疗的肠内营养支持治疗的适适 症症症症 基本适应症有一定胃肠道功能患者： 1. 经口摄食不能、不足或禁忌； 2. 胃肠道疾病: 短肠，瘘，炎性肠病，胰病； 3. 其它: 营养不良或营养风险筛查评分 /=3 分 4. 结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤病 人 肠内营养的重要生理作用 机制 维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险 进食/肠内营养维持完整肠功能作用 70 80 % 的主动免疫组织位于肠相关性淋 巴组织 内 进食或肠内营养优点：保护肠粘膜 屏障 局部肠粘膜营养作用: 促进肠粘膜上皮细胞生长与功能； 促进胃肠激素分泌： 促肠粘膜细胞生长激素，类胰岛素作用 刺激胃肠液分泌： 唾液、胰液和小肠液-肠腔内体液免疫系统 供养保护性菌群或从外界补充益生菌 ，刺激 其生长，保护肠粘膜屏障。 - 手术创伤、过度肠道准备和过度药物治疗(抗生素及化疗药等) 、缺乏肠内营养和菌落的补充，导致有益菌群减少。 肠内营养的优越性 (EN vs. PN) 更符合生理 减弱全身炎症和分解代谢反应（如：高血糖） 保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力 保持肠屏障功能和完整性 降低肠通透性及肠道细菌移位， 维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率。 降低并发症、住院时间、医疗费用。 目前肠内途径的制剂类型 医院匀浆膳 工业制剂（根据喂养需求，采用现代制药 工艺和/或食品工程技术生产的医学营养治 疗产品，达到或符合药品注册标准） 家庭自制营养品 自制匀浆膳主要优缺点 一、优点 ：价格较低 配方可调整 二、缺点：被污染的可能性大 营养素含 量不能达标 微量营养素含量不明确/差异 大 多数未经严格灭菌处理 固体成分易 沉降 制作相对粗糙，粘度高，不易通过 细孔径EN导管。 肠内营养制剂分 类 匀浆制剂（匀浆膳、纤维型匀浆膳） 整蛋白型（低脂、低蛋白、高蛋白、纤维、均衡 型） 要素制剂（氨基酸及水解蛋白型） 疾病型制剂（低脂、低蛋白、支链氨基酸型） 组件制剂（谷氨酰胺、乳清蛋白粉、纤维多糖） (二) 肠内营养支持的途 径 1. 经 口/ 鼻 胃 途 径; 2. 经 鼻 十 二 指 肠; 3. 经 鼻 空 肠; 4. 胃造口置管; 5. 空肠造口置管/穿刺置管 6. 经皮内窥镜下胃穿刺置管 PEG 肠内营养管饲途径分两大类 无创的置管技术: 主要是指经鼻胃途径放 置导管，（根据病情需要，导管远端可 放置在胃、十二指肠或空肠中） 有创的置管技术: 根据创伤大小，分为： 1. 微创（内镜协助，如PEG） 2. 外科手术下的各类造口技术 喂养途径：经口 / 经鼻管饲/ 造 口管饲 经鼻管饲造口管饲 肠内营养支持的管理与监的管理与监 测测 - - 评价疗效评价疗效 降低并发症降低并发症 n导管位置,避免感染、堵塞、脱出 n肠内营养输注系统及泵的监护 n体液平衡等监测:每周进行血常规、尿常规 、肝肾功能、电解质、血糖及血脂监测必 要时氮平衡监测。 n必要时腹部肝胆超声检测。 肠内营养支持的并发症 胃肠功能障碍： 食道返流、胃潴留、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、 便秘，肠扭转或肠梗阻 感染性并发症： 误吸性肺炎、导管相关感染 代谢性并发症： 高血糖、电解质紊乱、淤胆 机械性并发症： PEG穿刺致气胸、内脏损伤、肠瘘、导管移位、堵塞、脱出 肠内营养常见并发症的处 理 浓度: 稀释达渗透压; 速度: 控制输注泵速率 (鼻） 胃营养管50-120 ml/hr （鼻）空肠营养管20-80 ml/hr 温度: 30-40 oC 洁净度: 洗手、器具卫生 定时冲洗管道和营养袋 避免抗菌素过度使用 适应度: 根据病情及胃肠功能, 选择合适剂型 注意事项 - 把握度: 腹泻或便秘的处理 n先除外机械性肠梗阻、严重低蛋白血症 n调整合适剂型（ 整蛋白、短肽或氨基酸型） - 特殊剂型：糖尿病型、老年痴呆型 3. 控制输注泵速率、管道温度 4. 添加药物：膳食纤维、谷氨酰胺、益生菌、 胃肠动力药、通便药，消化酶（胰 酶） 5. 水、电解质、消化液回输 肠内营养输注泵的优点 避免肠内营养液输注过快或过慢; - 避免血糖过高或过低,影响营养物质吸收利用. - 有效减少胃和食管不适发生; - 为吸收能力受限病人提供最大程度的营养支持. 显著增加安全性，降低肠内营养输注并发症: - 腹泻,低血糖, - 恶心,呕吐, - 返流,吸入性肺炎, - 导管堵塞 肠外营养的理念 PN 肠外营养是指经静脉途径提供人体需要的营养 底物的营养治疗 原则：当肠道无功能时使用它 途径：周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管 （CVC）。中心静脉置管又可分为经外周穿刺 置入中心静脉导管（PICC）、直接经皮穿刺中 心静脉置管、隧道式中心静脉导管（CVTC）、 输液港（Port）。 从治疗、支持到补充 肠外营养液基本成分包括：氨基 酸、脂肪乳剂、糖类、维生素、 电解质、微量元素和水。 TPN协定处方 五. 营养治疗的应用 ：营养支持治疗使营养不良病人获益 肠外营养(PN) - 严重胃肠功能障碍病人主要治疗手段 增加肠道通透性、炎症反应、血糖、 代谢相关并发症及医药费用 肠内营养 循证医学(EN)： 1. 维持肠黏膜细胞结构与功能的完整： 减低肠通透性增高及细菌移位 预防肠道菌群失调 减少感染等并发症 2. 促进术后胃肠功能恢复： 降低炎症应激反应 增加蛋白质合成 3. 降低医药费和住院费用 能量目标 危重病人急性应激期营养热量目标 20-25 kcal/kg.d 应激与代谢状态稳定，能量适当增加 25-30 kcal/kg.d 体脂异常状况应作调整： 肥胖病人应降低公斤体重热卡 10-15 kcal/kg.d 严重营养不良病人应增加热卡 30-40 kcal/kg.d BMI= 28 肥胖 PN PN + EN EN EN + 流食 半流食 普食 氨基酸制剂(维沃1袋/80g+化水300ml/d 泵输注20-30ml/hr) 短肽制剂(百普力500-1000 ml/d , 泵输注30-50ml/hr) 整蛋白制剂(能全力500-1500 ml/d , 泵输注50-80ml/hr) 序贯疗法优化手术后早期肠内营养 于健春 中华临床营养杂志 2011;19( 3): 146-149 营养治疗的误区 营养治疗的时机 在复苏早期，生命体征、血流动力学尚未 稳