内科住院患者静脉血栓栓塞症预防.pptx

内科住院患者静脉血栓栓塞症（ VTE）预防中国专家建议（2015） 齐玉晶 定义 VTE：包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血 栓栓塞症（PTE） DVT：好发于下肢深静脉。发生于腘近端以 上的近端DVT是PTE栓子的重要来源 内科住院患者VTE患病率 1.25%为近期手术，其他均为因内科疾病而制 动的患者，占内科患者总死亡率的10%。 2.内科患者患病率为5-15%； 3.ICU患者患病率为28-33%； 4.急性心梗22%； 5.慢性心衰26%，且危险性随左心射血分数降 低而增高； 6.急性脑卒中偏瘫患者30-50% 内科住院患者VTE危险因素 1.导致急性入院的因素，如急性呼衰、急性脑卒 中、急性心衰、急性感染性疾病、AMI及其他活动 受限的情况(3d) 2.基础和慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心 衰、恶性肿瘤、偏瘫，年龄75岁、慢性肺部疾 病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症 3.能增加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、抗 肿瘤治疗、中心静脉置管、永久性起搏器置入、激 素替代治疗 存在两项以上危险因素患者，发生VTE危险更高。 内科住院患者VTE预防现状 国际高危患者39-40%接受预防 我国仅有13-20.2%接受预防，其中ICU预防 率16.9%，AECOPD预防率26.6% VTE预防指征和方法 国内评估方法 我国推荐对下列内科住院患者进行VTE预防 ： 40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床 3d,同时合并下列危险因素之一者：呼吸衰 竭、AECOPD、急性脑梗死、心力衰竭（III 级或IV级）、重症感染、ACS、VTE病史、恶 性肿瘤、炎症肠病、慢性肾脏疾病、下肢 静脉曲张、肥胖、年龄75岁 预防方法 1.选择一种机械预防和（或）一种药物预防 2.单纯机械预防不能替代药物预防，机械联 合药物预防优于药物预防 3.机械预防包括：分级加压弹力袜、间歇充 气加压泵、足底静脉泵 4.预防时间6-14d 5.预防过程中对患者的VTE和出血风险进行 动态评估 机械性预防 1. 无抗凝药物禁忌的患者建议机械预防和 药物预防联合应用；出血性和（或）缺血 性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有 抗凝禁忌症的患者建议单用机械预防；患 肢无法或不宜应用机械预防患者，可以在 对侧实施预防 2.机械预防禁忌：严重下肢动脉硬化性缺血 ；充血性心衰、肺水肿、下肢DVT、血栓性 静脉炎、下肢局部严重病变 药物预防 1.低剂量普通肝素5000u，q12h 禁忌症：活动性出血、活动性消化性溃疡、凝血 功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、产后恶性 高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、对 肝素过敏 注意事项： a密切观察出血并发症，鱼精蛋白1mg：100u肝素 中和 b年龄75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风 险高的病人，监测APTT以调整剂量 c警惕肝素诱导的血小板减少症 药物预防 2.低分子量肝素：5000U qd，皮下注射 禁忌症同低分子肝素，注意每2-3天监测 血小板 3.磺达肝癸钠 特殊临床情况下的VTE预防 1.恶性肿瘤：因内科急症入院的VTE高危恶 性肿瘤的患者，建议常规给予血栓预防； 因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿 瘤的患者，不建议常规予VTE预防治疗 2.AMI：不需常规进行VTE预防治疗，因其 常规治疗中已包括充分的抗凝治疗 3.AECOPD：合并感染、卧床、RBC增多症、 心衰、无创或有创机械通气者，需常规使 用肝素或低分子肝素抗凝 特殊临床情况下的VTE预防 4.急性脑卒中：缺血性应尽早考虑使用肝素抗 凝，并建议联合使用机械性预防，但用药前需 权衡血栓和出血的风险。出血性卒中建议使用 机械性预防措施。 5.肾功能不全：会延长低分子肝素的半衰期而 增加出血风险。建议选择普通肝素。 6.ICU患者：高危VTE患者无禁忌症，应尽早使 用药物预防；如有禁忌症，建议先予机械治疗 ，待出血风险降低，之后需再使用药物预防； 如药物及机械治疗均有禁忌，应加强临床监护 及床旁超声检查，以便尽早发现和预防VTE 内科患者VTE的治疗原则 1.PTE的溶栓治疗：适用于急性高危PTE（出现 休克和低血压者），且没有溶栓绝对禁忌 症，建议经外周静脉给药。 尿激酶：20000U/Kg，持续滴注2h rtPA：50mg，持续静滴2h 链激酶：150万U持续滴注2h 2.中-高危PTE（同时合并右心功能不全和心肌 损伤），且没有溶栓禁忌症，应先抗凝治 疗，如病情恶化，可考虑溶栓。 内科患者VTE的治疗原则 3.DVT的溶栓：急性下肢近端DVT患者，尤其 是髂股静脉血栓形成，如出血风险低，可 考虑经导管溶栓。对于某些广泛的急性近 端DVT，如出血风险小，且不具有导管溶栓 条件，可考虑经外周静脉溶栓。 内科患者VTE的治疗原则 4.VTE的抗凝： A当疑诊VTE，如无禁忌即应开始抗凝 B溶栓治疗患者，溶栓结束后每4-6小时测APTT，当 APTT将至正常2倍以下时，开始抗凝 C使用肝素抗凝开始后的24-48小时，给予加用口服华 法林3-5mg/d抗凝，至少连续重叠4-5d，当连续2天 测INR2即可停用肝素，单独口服华法林治疗 D