糖皮质激素诱导的骨质疏松.pptx

糖皮质激素诱导的骨质疏松（ GIOP）及其诊疗 2017年5月9日 概述1 发病机制2 临床表现及特点3 诊治共识4 内容 总结5 概述 骨质疏松症是是以骨量减少， 骨质量受损及骨强度降低，导致骨脆性增加、 易发生骨折为特征的 全身性骨病，分为原发性和继发性二大类，后者由影响骨代谢的任何疾病和(或)药物所致。其中药 物以糖皮质激素最常见。糖皮质激素诱导的骨质疏松(glucocorticoid-induced osteoporosis， GIOP)是 GC 最常见的不良反应之一，严重者可致椎体、肋骨和髋部等部位骨折，极大地影响患者 的生活质量。 骨质疏松症 骨强度 骨折风险 原发性 继发性 内分泌疾病 药物 （糖皮质激素 ） 其他 GIOP的发病机制 1. 抑制骨形成：长期使用 GC 可刺激破骨细胞活化、抑制成骨细胞增 殖、 I 型胶原和非胶原蛋白质合成，促进成骨细胞和骨细胞凋亡。 2. 对性激素的影响： GC 通过减少雌激素及睾酮的合成引起骨质疏 松。 3. 影响钙稳态： GC 通过抑制小肠对钙、磷的吸收及增加肾脏尿钙排 泄，引起继发性甲状旁腺功能亢进，进而促使破骨细胞的活化、导 致骨丢失。 4. 其他： GC 引起的肌萎缩及肌力下降是导致患者骨折的危险因素。 GIOP的临床表现及特点（1） n与原发性骨质疏松基本相同。 n典型症状： 疼痛（骨膜下骨破坏、微骨折、脆性骨折、肌肉疲劳、制动） ： 中轴骨、 长骨；不固定；夜间、清晨、用力时； 脊柱变形：胸腔影响心肺功能；腹腔腹胀、便秘 脆性骨折：胸椎、腰椎、髋部、桡尺骨远端、肱骨近端 GIOP的临床表现及特点（2） 1. GC 使用初期即可发生 GIOP：治疗第 1 年骨量丢失最明显(12-20) ，以后每年丢失约 3，其中骨小梁受累最明显。 2. GC 无安全阈值：即使长期小剂量 GC 吸入治疗。 3. GC 剂量越大，骨量丢失越多：每日剂量比累积剂量与骨折风险的相关性 可能更高。 4. 停用 GC 后骨量可部分恢复：但已发生 GIOP 相关性骨折则不可逆。 5. 骨折与骨密度不平行： GIOP 患者未出现严重骨质疏松时即可发生骨 折。 CRA2013诊治共识-内容 （1）长期使用GC治疗的患者，在使用GC前及治疗过程中，建议： 定期行骨密度检测(证据水平4，推荐等级D) 定期行骨质疏松和骨折的风险评估(证据水平4，推荐等级C) （预计使用任何剂量GC的疗程超过3个月的患者，在治疗前和治疗过程中均应定期 检测骨密度，推荐612个月1次。) （2）GC无安全剂量，任何剂量的GC都可能诱导骨质疏松： 建议在尽量控制病情的前提下，尽可能减少GC使用剂量和时间(证据水平3，推 荐等级C)。 评估无安全大于3月 （3）预期使用GC超过3个月的患者，无论使用GC量的多少，建议予 以生活方式的干预(证据水平3，推荐等级C)，包括： （4）建议开始同时给予补充钙剂和普通/活性维生素D(证据水平1，推 荐等级A)。 戒烟、避免过量饮酒 适量光照、适量运动 高钙、低盐、适量蛋白 慎用部分药物 防止跌倒 加强保护 评估无安全大于3月生活+钙+VD+膦酸盐 （5）对于服用GC前无骨质疏松的患者：若存在任一项骨折风险因素( 或用FRAX评估为低骨折风险)，使用GC量7.5mg/d且超过3个月， 推荐给予(证据水平1，推荐等级A)： 调整生活方式 补充钙剂和普通/活性维生素D 加用双膦酸盐治疗 n骨质疏松症骨折风险因素: BMI19kg/m2 既往脆性骨折史 父母髋部骨折 吸烟 过量饮酒 引起继发性骨质疏松的疾病，如类风关 n骨折预测简单工具(FRAX) ： http:/www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2 评估无安全大于3月生活+钙+VD+膦酸盐 （6）对于服用GC前无骨质疏松的患者：若存在2项或2项以上骨折风 险因素(如用FRAX评估为中或高骨折风险)的无论GC使用任何剂量及时 间，建议(证据水平1，推荐等级A)： 调整生活方式 补充钙剂和普通/活性维生素D 加用双膦酸盐治疗 评估无安全大于3月生活+钙+VD+膦酸盐不良反应 （7）使用GC前已有骨量减少、骨质疏松和(或)脆性骨折的患者： 在排除继发因素后，建议按原发性骨质疏松的治疗原则进行规范治 疗(证据水平4，推荐等级C)。 （8）GIOP治疗用药过程中，推荐监测药物可能出现的不良反应并作 相应处理（证据水平4，推荐等级D）。 药物不良反应 1. 钙剂：胃肠道反应；便秘 2. 维生素 D：监测血钙和尿钙水平 3. 双膦酸盐： 胃肠道反应：活动性溃疡、反流性食管炎慎用。 一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样症状：常见于含氮双膦酸盐，NSAIDs 。 肾功能：肌酐清除率35 ml/min 禁用。 关注颌骨坏死：已有严重牙周病或多次牙科手术的骨髓瘤、乳腺癌及前列 腺癌化疗患者。 CRA2013诊治共识-应用举例 GC治疗 有无骨量减少/骨质疏松 /脆性骨折 有 若排除继发， 按原发骨质疏松治疗 无 GC7.5mg/d 风险因素1 调整生活方式 钙剂 维生素D 调整生活方式 钙剂 维生素D 二膦酸盐 举例 是否 在风湿科临床实际中，糖皮质激素 的使用往往2月 主要的二膦酸盐类药物 药药物价格（元） 迪巧/钙尔奇（0.3g*60/0.6*30）；33.18 / 27.6633.2 / 月，27.7/月 骨化三醇（罗氏/正大 ） （0.25ug*10）；53.87/42.5161.6/月，127.5/月 阿法骨化醇（贝克诺顿 ） （0.25ug*20）；46138.0/月 利塞膦酸钠（5mg*14）；64.12137.4/月 阿伦磷酸钠（70mg*1）；61.38263.1/月 唑来磷酸钠（4mg*1进口/国产）；2481/553.332481/月，553.33/月 钙尔奇+骨化三醇（正大）=155.2/月 +利塞膦酸钠=292.6/月 / +阿伦磷酸钠=418.3/月 4mg的唑来膦酸钠1/月用于肿瘤骨转移，5mg 1/年才用于骨质疏松 2014日本骨矿物质研究协会GIOP 指南 2014日本骨矿物质研究协会GIOP 指南 总结 1. 糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）是最常见的继发性骨质疏松 ； 2. 开始糖皮质激素前已有骨量减少者按原发性骨质疏松流程处理