多囊卵巢综合征的病因、诊断及治疗.pptVIP

多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 下丘脑 垂体促性腺激素释放激素(GnRH) 垂体 促性腺激素FSHLH 孕激素 雌激素 中枢皮层 生殖内分泌轴生殖内分泌轴 ？ 流行病学流行病学 vv 占生育年龄妇女占生育年龄妇女5 51010 vv 占无排卵性不孕占无排卵性不孕30306060，有报，有报 道达道达7575 vv 我国尚缺少全国性、大样本、多中我国尚缺少全国性、大样本、多中 心研究心研究 PCOSPCOS病因病因 vv遗传因素遗传因素: : 候选基因研究涉及胰岛素作候选基因研究涉及胰岛素作 用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎 症因子等症因子等 vv环境因素环境因素: : 地域、营养和生活方式等地域、营养和生活方式等 vv确切病因不清，可能是遗传基因与环确切病因不清，可能是遗传基因与环 境相互作用结果境相互作用结果 1. 稀发排卵或无排卵 2. 高雄激素的临床和/或生物化学征象 3. PCO：超声提示卵巢体积10ml,和/或同一个切 面上直径2-9mm的卵泡数12个 以上三项中具备二项即可诊断 排除其它高雄激素疾病（如先天性肾上腺皮质增 生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等） Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to PCOS. Hum Reprod 2004; 19: 41-7 强调强调排除其他病因除其他病因为为PCOSPCOS诊断标准的一项内容诊断标准的一项内容 20032003年鹿特丹会议修定的诊断标准年鹿特丹会议修定的诊断标准 稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵 vv初潮两年未建立规律月经；闭经（停经时间初潮两年未建立规律月经；闭经（停经时间 超过超过3 3个以往月经周期或月经周期个以往月经周期或月经周期6 6个月）；个月）； 月经稀发（月经稀发（3535天及每年天及每年3 3个月不排卵者）个月不排卵者） vv月经规律不能作为判断有排卵的证据月经规律不能作为判断有排卵的证据 vvBBTBBT、BB超监测排卵、月经后半期孕酮测定超监测排卵、月经后半期孕酮测定 明确是否排卵明确是否排卵 vvFSHFSH和和E2E2水平正常，排除低促性腺激素性水平正常，排除低促性腺激素性 性腺功能减退和卵巢早衰性腺功能减退和卵巢早衰 多毛多毛 vv毛发毛发 低水平的雄激素与腋毛、阴毛、四肢毛发低水平的雄激素与腋毛、阴毛、四肢毛发 有关有关 高浓度的雄激素与乳周、下腹部毛发有关高浓度的雄激素与乳周、下腹部毛发有关 眉毛、睫毛及头发的生长与雄激素无关眉毛、睫毛及头发的生长与雄激素无关 头顶部头发的生长还受雄激素的抑制头顶部头发的生长还受雄激素的抑制 vv多毛多毛 面部或躯体表面毛多面部或躯体表面毛多 PCOSPCOS患者中发生率约患者中发生率约70%70% 分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中 线、耻骨上、大腿根部等处线、耻骨上、大腿根部等处 痤疮痤疮 vv慢性毛囊皮脂腺炎症慢性毛囊皮脂腺炎症 DHTDHT刺激皮脂腺分泌过盛皮脂刺激皮脂腺分泌过盛皮脂 中的游离脂肪酸过高，中的游离脂肪酸过高， 亚油酸过亚油酸过 低低 痤疮丙酸菌感染痤疮丙酸菌感染 vv表现表现 多见于面部，多见于面部， 如前额、双颊等如前额、双颊等 ， 胸背、肩部也可出现胸背、肩部也可出现 最初表现为粉刺，以后可演变最初表现为粉刺，以后可演变 为丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕为丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕 等等 高雄激素血症高雄激素血症 vv总睾酮：高于实验室参考正常值总睾酮：高于实验室参考正常值 vv游离睾酮指数：（游离睾酮指数：（FAIFAI）=总睾酮总睾酮 /SHBG/SHBG浓度浓度100100，高于实验室参考正常，高于实验室参考正常 值值 vv游离睾酮：高于实验室参考正常值游离睾酮：高于实验室参考正常值 PCOPCO测量方法测量方法 vv阴道超声较准确阴道超声较准确 vv早卵泡期早卵泡期 ( (月经规律者月经规律者) )或无优势卵泡或无优势卵泡 时超声检查时超声检查 vv卵巢体积计算：卵巢体积计算：0.50.5长长宽宽厚（厚（mlml ） vv卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描 vv卵泡直径卵泡直径10mm10mm：横径与纵径的平：横径与纵径的平 均数均数 PCOSPCOS诊断的排除标准诊断的排除标准 vv 排除标准是诊断排除标准是诊断PCOSPCOS的必须条件的必须条件 vv 先天性肾上腺皮质增生先天性肾上腺皮质增生 vv 柯兴氏综合征柯兴氏综合征 vv 分泌雄激素的肿瘤分泌雄激素的肿瘤 vv 甲状腺功能紊乱甲状腺功能紊乱 vv 促性腺激素低下和卵巢早衰促性腺激素低下和卵巢早衰 vv 高泌乳素血症高泌乳素血症 有生育要求有生育要求PCOSPCOS治疗治疗 有生育要求患者的治疗有生育要求患者的治疗 vv治疗目的：治疗目的： 促使无排卵者排卵促使无排卵者排卵 获得正常妊娠获得正常妊娠 vv基础治疗基础治疗 vv促排卵治疗促排卵治疗 一线促排卵治疗一线促排卵治疗 二线促排卵治疗二线促排卵治疗 体外受精体外受精- -胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET） 基础治疗基础治疗 vv生活方式调整生活方式调整 vv高雄激素血症的治疗高雄激素血症的治疗 vv胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍 多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素 抵抗时，先采用达英抵抗时，先采用达英-35-35和二甲双胍纠正内分泌和二甲双胍纠正内分泌 紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具 体应用过程中，不同专家具有不同经验，可根据体应用过程中，不同专家具有不同经验，可根据 患者具体情况个体化决定患者具体情况个体化决定 基础治疗基础治疗 vv生活方式调整生活方式调整 vv高雄激素血症的治疗（目前首选达英高雄激素血症的治疗（目前首选达英- - 3535） vv胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍 生活方式调整生活方式调整 vv低热量饮食和耗能锻炼低热量饮食和耗能锻炼 vv降低体重降低体重5 5或更多或更多 改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮症改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮症 状状 有利于不孕的治疗有利于不孕的治疗 基础治疗基础治疗 vv生活方式调整生活方式调整 vv高雄激素血症的治疗高雄激素血症的治疗 vv胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍 高雄激素血症的治疗高雄激素血症的治疗 vv各种避孕药都有一定降低雄激素作用，目前各种避孕药都有一定降低雄激素作用，目前 首选达英首选达英-35-35 vv成分：成分：2mgCPA2mgCPA和和3535 gEEgEE vv适应证：高雄激素血症的患者，降低雄激素适应证：高雄激素血症的患者，降低雄激素 可增加对克罗米芬的敏感性，周期性撤退性出血可增加对克罗米芬的敏感性，周期性撤退性出血 可改善子宫内膜状态可改善子宫内膜状态 达英达英-35-35 的多环节抗高雄作用的多环节抗高雄作用 vv抑制促性腺激素过多分泌抑制促性腺激素过多分泌 vv抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分 泌泌 vv增加增加SHBGSHBG的浓度，降低雄激素活性的浓度，降低雄激素活性 vv抑制抑制IGF-1IGF-1的作用的作用 vv靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素 活性活性 Ye Ye BilvBilv et al. The clinical and endocrinology effect of the application of CPA plus CC on PCOS 2003: 120-124 et al. The clinical and endocrinology effect of the application of CPA plus CC on PCOS 2003: 120-124 达英达英-35-35治疗治疗 vv用法：自然月经或撤退出血的第用法：自然月经或撤退出血的第1-51-5天服用天服用 ，每日，每日1 1片，连续服用片，连续服用2121日。停药日。停药7 7日后重新开日后重新开 始用药。至少始用药。至少3 36 6个月，可重复使用个月，可重复使用 vv注意事项：达英注意事项：达英-35-35为避孕药物的一种，治为避孕药物的一种，治 疗前应排除口服避孕药的禁忌症疗前应排除口服避孕药的禁忌症 螺内酯螺内酯 vv螺内酯螺内酯 通过阻止睾酮与毛囊的受体结合，也通过阻止睾酮与毛囊的受体结合，也 可通过抑制可通过抑制17-17-化酶而干扰卵巢雄激素的合成化酶而干扰卵巢雄激素的合成 。可使患者的毛发生长减少，毛发变细。高雄激。可使患者的毛发生长减少，毛发变细。高雄激 素血症无排卵的月经失调者可于月经的第素血症无排卵的月经失调者可于月经的第521521 天使用，可使部分患者月经周经及排卵恢复。天使用，可使部分患者月经周经及排卵恢复。 基础治疗基础治疗 vv生活方式调整生活方式调整 vv高雄激素血症的治疗（目前首选达英高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35-35） vv胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍 胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍 vv适应证：胰岛素抵抗的患者适应证：胰岛素抵抗的患者 vv机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入 、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛 素敏感性素敏感性 vv减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵 抗可以增加对抗可以增加对CCCC的敏感性的敏感性 二甲双胍治疗二甲双胍治疗 vv用法：用法：500mg500mg，每日，每日2 2次或次或3 3次，次，10001000 1500mg/1500mg/日，治疗日，治疗3 36 6个月个月 vvBB类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为 适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体 情况和内分泌科医生建议慎重决定情况和内分泌科医生建议慎重决定 vv副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性 ，餐中服用症状减轻。可逐渐增加剂量，一般，餐中服用症状减轻。可逐渐增加剂量，一般2 2 3 3周加至足量。严重的副作用是肾功能损害和周加至足量。严重的副作用是肾功能损害和 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 促排卵治疗促排卵治疗 vv 一线促排卵治疗：克罗米酚一线促排卵治疗：克罗米酚 vv 二线促排卵治疗：促性腺激素、卵巢二线促排卵治疗：促性腺激素、卵巢 打孔打孔 vv 体外受精体外受精- -胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET） 冷冻胚胎冷冻胚胎 卵母细胞体外成熟培养卵母细胞体外成熟培养 促排卵治疗促排卵治疗 vv 一线促排卵治疗一线促排卵治疗 vv 二线促排卵治疗二线促排卵治疗 vv 体外受精体外受精- -胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET） 一线促排卵治疗一线促排卵治疗克罗米芬用法克罗米芬用法 vv从自然月经或撤退（黄体酮从自然月经或撤退（黄体酮20mg/Qd20mg/Qd ，肌注，肌注 3 3天）出血的第天）出血的第5 5天开始，天开始，50mg/50mg/ 日，共日，共5 5天，如无排卵则每周期增加天，如无排卵则每周期增加 50mg/50mg/日直至日直至150mg/150mg/日日 vv有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期 长或黄体期短说明剂量低可适当增加剂量长或黄体期短说明剂量低可适当增加剂量 克罗米芬克罗米芬抵抗定义抵抗定义 vv自然月经或撤退出血第自然月经或撤退出血第5 5天起克罗米芬天起克罗米芬 50 mg/50 mg/日日55天天 vv一种剂量无效后于下一周期加量，每次一种剂量无效后于下一周期加量，每次 加加50mg/50mg/日，用至日，用至150mg/150mg/日日55天天 vv仍无排卵为克罗米芬抵抗仍无排卵为克罗米芬抵抗 CC CC抵抗抵抗 CC50mg/ CC50mg/日，日，5 5天天 CC100mg/CC100mg/日，日，5 5天天 CC150mg/CC150mg/日，日，5 5天天 无排卵，为抵抗无排卵，为抵抗 克罗米芬克罗米芬副作用副作用 vv弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不 宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育 ，不利胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌，不利胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌 二醇等天然雌激素二醇等天然雌激素 vv血管舒缩的潮热血管舒缩的潮热 vv腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐 vv头痛、视觉症状头痛、视觉症状 vv偶有患者不能耐受此药偶有患者不能耐受此药 促排卵治疗促排卵治疗 vv一线促排卵治疗一线促排卵治疗 vv二线促排卵治疗二线促排卵治疗 促性腺激素促性腺激素 腹腔镜下卵巢打孔（腹腔镜下卵巢打孔（LODLOD） vv体外受精体外受精- -胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET） 促性腺激素治疗促性腺激素治疗 vv种类：种类：hMGhMG、纯、纯FSHFSH药物，高纯度药物，高纯度FSHFSH（ HP-FSHHP-FSH）和基因重组）和基因重组FSHFSH（r-FSHr-FSH），），r-r- FSHFSH中几乎不含中几乎不含LHLH量，特别适用于量，特别适用于PCOSPCOS患者患者 vv用法：低剂量少量递增的用法：低剂量少量递增的FSHFSH方案和逐渐减方案和逐渐减 少的方案少的方案 vv并发症：多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征并发症：多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征 促性腺激素治疗促性腺激素治疗 vv需反复超声和雌激素监测需反复超声和雌激素监测 vv文献报道排卵文献报道排卵4 4个或个或4 4个以上时，个以上时，OHSSOHSS的可的可 能性极大提高，有能性极大提高，有4 4个及以上卵泡直径个及以上卵泡直径16mm16mm ，应取消该周期，应取消该周期 vv具备盆腔超声及雌激素监测条件，且有治疗具备盆腔超声及雌激素监测条件，且有治疗 OHSSOHSS和减胎技术的医院才能开展促性腺激素治和减胎技术的医院才能开展促性腺激素治 疗疗 vv用药前须作有关不育彻底检查除外其他不育因用药前须作有关不育彻底检查除外其他不育因 素素 腹腔镜下卵巢打孔术（腹腔镜下卵巢打孔术（LODLOD） vv适应证：适应证： CCCC抵抗抵抗 因其它疾病需腹腔镜检查盆腔因其它疾病需腹腔镜检查盆腔 随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测 选择选择BMI10miu/mlLH10miu/ml，游离睾酮高者作为，游离睾酮高者作为 治疗对象治疗对象 vv促排卵机制：促排卵机制： 破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体- -卵巢卵巢 轴轴 血清血清LHLH浓度下降，浓度下降，LHLH及睾酮水平下降增加妊娠机及睾酮水平下降增加妊娠机 会并可降低流产的危险会并可降低流产的危险 腹腔镜下卵巢打孔术（腹腔镜下卵巢打孔术（LODLOD） vv可能出现的问题：可能出现的问题： 无效无效 盆腔粘连盆腔粘连 卵巢功能减退，卵巢早衰卵巢功能减退，卵巢早衰 vv参考方法参考方法 电针或激光：电针或激光：8mm8mm（深）（深）2mm2mm（直径）（直径） 功率功率: 30: 30瓦瓦 每侧打孔：建议每侧打孔：建议4 4个，可根据患者卵巢大小个体化处理，但个，可根据患者卵巢大小个体化处理，但 打孔数不宜过多打孔数不宜过多 时间时间: 5: 5秒秒/ /孔孔 vv注意事项注意事项 打孔个数不要过多打孔个数不要过多 打孔不要过深打孔不要过深 电凝的功率不要过大电凝的功率不要过大 避开卵巢门打孔避开卵巢门打孔 促排卵引起的促排卵引起的PCOPCO不是不是LODLOD的指征的指征 促排卵治疗促排卵治疗 vv一线促排卵治疗一线促排卵治疗 vv二线促排卵治疗二线促排卵治疗 vv体外受精体外受精- -胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET） 体外受精体外受精- -胚胎移植（胚胎移植（IVF