高血压急症及亚急症的诊断和治疗.ppt

以往高血压急症的术语有：高血压急症、高血压危象、重 症高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、急进型高血压 。 2010年中国高血压指南对高血压急症和亚急症 (hytertensive urgencies and emergencies)做了明确的定义和分 类。 2010年中国高血压防治指南 高血压急症：是指高血压患者，血压短时间内严重升高(通 常BP180120mmHg)，同时伴有进行性心、脑、肾等重要 靶器官功能不全的表现。 包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、 脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征（不稳定 型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死）、主动 脉夹层动脉瘤、子痫等。 常需在1小时内将血压降到安全水平，以阻止或减少靶器官 损害，需要住院和进行静脉药物治疗。 高血压急症（Hypertensive Emergency） 注意：血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比 。 部分高血压急症患者并不伴有特别高的血压值（并发于妊娠 期或某些急性肾小球肾炎），但如血压不及时控制在合理范 围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，处理过程 中需要高度重视。 并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血 压仅为中度升高，也应视为高血压急症。 高血压亚急症 （Hypertensive Uergency） 仅有血压显著升高，但不伴靶器官功能损害。 患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷 ，鼻出血和烦躁不安等。 高血压亚急症通常不需要住院，但应立即联合使用口 服抗高血压药物治疗。 血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急 症的标准； 区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性 的严重靶器官损害。 高血压急症的治疗原则 进行详尽的病史收集、体检和实验室检查，评价靶器官功能 受累情况，尽快明确是否为高血压急症。 严密监测血压、尿量和生命体征的情况下，视临床情况的不 同使用短效静脉降压药物，降压过程中要严密观察靶器官功 能状况，如神经系统症状及体征的变化，胸痛是否加重等。 起始的降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至 不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官 损害。 高血压急症的降压目标 初始阶段（数分钟到1h内）血压控制的目标为平均动脉压的降 低幅度不超过治疗前水平的25。 在随后的26h内将血压降至较安全水平，一般为160 100mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定， 在以后2448h逐步降低血压达到正常水平。 急性冠脉综合症或没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小 球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低。若为 主动脉夹层动脉瘤，应该降低至收缩压100110mmHg，一般 需要联合使用降压药，并要重视足量-受体阻滞剂的使用，进 而降低心率。 高血压亚急症的降压目标 可在2448h将血压缓慢降至160/100mmHg； 高血压亚急症患者可通过口服降压药控制； 初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后观察56h，2 3天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最 终的靶目标血压； 具有高危因素的高血压亚急症如伴有心血管疾病的患 者可以住院治疗。 高血压亚急症的治疗 常用的抗高血压药物 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体抑制剂（ARB） -受体阻滞剂 钙拮抗剂（CCB） 利尿剂 -受体阻滞剂 常用的抗高血压药物 口服降压药物每天剂量(mg) 分服次数 主要不良反应 血管紧张素转换酶抑制剂 咳嗽，血钾升高，血管性水肿 卡托普利25-3002-3 依那普利2.5-402 贝那普利5-401 血管紧张素受体拮抗剂 血钾升高，血管性水肿 厄贝沙坦150-3001 替米沙坦 20-801 坎地沙坦 4-321 氯沙坦 25-1001 缬沙坦 80-1601 受体阻滞剂 支气管痉挛，心功能抑制 美托洛尔平片 50-1002 美托洛尔缓释片 47.5-1901 阿替洛尔 12.5-501-2 常用的抗高血压药物 口服降压药物每天剂量(mg) 分服次数 主要不良反应 钙拮抗剂: 二氢吡啶类踝部水肿，头痛，潮红 氨氯地平 2.5-101 硝苯地平 10-302-3 硝苯地平缓释片10-202 硝苯地平 控释片 30-601 左旋氨氯地平 1.25-51 非洛地平缓释片 2.5-101 拉西地平 4-81 尼卡地平 40-801 非二氢吡啶类 房室传导阻滞，心功能抑制 维拉帕米40-1202-3 地尔硫卓缓释片 90-360 1-2 常用的抗高血压药物 口服降压药物每天剂量(mg) 分服次数 主要不良反应 利尿剂: 噻嗪类利尿剂 血钾、血钠减低，血尿酸高 氢氯噻嗪 6.25-251 吲达帕胺 0.625-2.51 吲达帕胺缓释片1.51 袢利尿剂血钾减低 呋塞米 20-802 保钾利尿剂 血钾升高 氨苯蝶啶 25-1001-2 醛固酮拮抗剂 血钾升高，男性乳房发育 螺内酯 20-401-3 阻滞剂 体位性低血压, 支气管痉挛 卡维地洛 12.5-502 拉贝洛尔200-6002 合并靶器官损害的高血压急症降压目标 疾病种类降压目标 主动脉夹层30min内将SBP降至100mmHg左右（90110/6070mmHg），心率6075次/min 高血压脑病160180/1001l0mmHg，给药开始1h内将DBP降低20%25%。不能大于50%，防止脑出血 脑 血 管 意 外 缺血性脑卒中BP应140/90mmHg，防止受损部脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位缺血 脑梗死一般不积极降压；除非BP220/120mmHg，24h内下降临床上一般130mmHg或SBP200mmHg时会加剧出血，在612h内逐渐降压，不大于25% 蛛网膜下腔出血SBP131158mmHg，防止出血加剧及BP过度下降，引起短暂神经功能缺陷，造成血管痉挛及继发出血 急性心力衰竭应在1h内将BP降至正常范围，或者SBP下降1015%，但应保持90mmHg 急性冠状动脉综合症SBP下降10%15%，对ST段抬高的患者溶栓前应将BP控制在160/110mmHg以下 子痫DBP降至90100mmHg 围手术期血压升高术前BP应控制在180/110mmHg以下 儿茶酚胺危象应在1h内将BP降至正常 肾功能不全/肾功能衰竭严格控制BP130/80mmHg或更低（如蛋白尿1g/day）-为高血压的控制策略 EICU BP急性升高去除诱因，不应急于药物降压，加强动脉BP监测 急性肺水肿在减轻心脏前后负荷同时给予血管扩张剂，对体液量过剩合并使用利尿剂 硝普钠 (nitroprusside sodium) 特 点 硝普钠对动、静脉有直接扩张作用，其特点是起效快、 作用强、持续时间短，由于扩张血管作用明显，能降 低前后负荷和改善左心功能。适用于高血压脑病、主 动脉夹层动脉瘤和恶性高血压，高血压急症合并左心 衰竭尤为适宜。 用法与用量 2550mg溶于5葡萄糖50ml内静脉泵入，起始0.3ug/kg/min， 可逐渐增至5ug/kg/min，最大10ug/kg/min。 立即起效，停药后作用仅维持35分钟，停止注射后血压在1 10min内迅速回到治疗前水平。用前配置，避光使用。24小时更 换，持续应用不超过72小时，只能用5%GS配置。 静脉泵入时密切监测血压，防止血压下降幅度过大。 注意事项 硝普钠在体内红细胞中代谢产生氰化物，长期大剂量应用有 导致硫氰酸中毒可能，尤其肾功能损害者更易发生，一般在 血压稳定后应改口服降压药。 不良反应 硫酸氰盐可引起神经系统中毒反应。 硝酸甘油（nitroglycerin） 特点 硝酸甘油扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，降 低心脏负荷。能引起低血压和反射性心动过速，故对高 血压合并冠心病心绞痛或心功能不全时尤为适宜。本药 静脉滴注发挥作用快，停止静脉滴注作用亦消失。 用法用量 一般剂量为510mg加入510葡萄糖250500ml溶液中，起 始510ug/min，每510分钟增加510ug/min，可用至 100200ug/min静滴，5分钟起效，停药后作用持续30分钟。 副作用 副作用少，主要副作用为部分患者感头痛、心动过速、面部潮 红等。青光眼禁用，连续使用可产生耐受性。 乌拉地尔 (压宁定，urapidil) 特点 该药具有外周和中枢双重的作用机制，在外周的舒张血管作 用主要为阻断突触后1受体，使外周阻力显著下降，扩张血 管。同时也有中等的受体阻断作用，阻断儿茶酚胺收缩血 管的作用。中枢作用主要通过激活5-羟色胺-1A受体，降低延 髓内血管中枢的交感反馈调节而起降压作用。起效迅速，使 用方便，可维持心、脑、肾血供，作为血管扩张剂改善心功 能，治疗充血性心衰，使用于高血压急症、高血压脑病以及 高血压性急性左心衰竭，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列 腺肥大的老年高血压病人。 用法用量 25mg50mg加入10250500ml溶液中静脉滴注, 亦可1050mg加 入10葡萄糖2040ml溶液中缓慢静脉推注。后以0.42.0mg/min 静滴维持，维持降压作用。 15分钟起效，停药后作用持续28小时（该药半衰期较长，个别 敏感者血压下降显著，可致心脑供血不足，应用慎重）。 不良反应 较少，应监测血压，避免血压过度降低。 酚妥拉明(phentolamine) 特 点：为受体阻滞剂，扩张静脉及小静脉的作用较小动脉强， 使肺动脉压和外周血管阻力降低。最适用于循环儿茶酚胺增高的高 血压危象者，特别是嗜铬细胞瘤患者。 用法用量：510mg加入10葡萄糖溶液20ml内缓慢静注，12 分钟即产生降压效果。待血压下降后，改用1020mg酚妥拉明加 入510葡萄糖溶液250ml内以每分钟2030滴速度滴注，作用持 续1030min，维持降压效果。 不良反应：由于对抗儿茶酚胺而致周围血管扩张，个别病人可出 现心动过速，还可引起容量不足，甚至严重的体位性低血压。但因 其引起反射性心动过速，容易诱发心绞痛和心肌梗死，故禁用于急 性冠状动脉综合征患者。 硝苯地平(nifedipine)尼群地平(nitrendipine) 特点 两药为钙离子拮抗剂中强效的血管扩张剂，降压效果明显； 急性冠脉综合症的患者一般不推荐使用短效硝苯地平，这是 由于硝苯地平含服降压太快，降压程度不可预见，可引起严 重的并发症。 用法用量 舌下含服10mg，5分钟后起效，以后10mg，3次/d维持。 不良反应 轻度头痛，尼群地平偶可引起心动过速等。 尼卡地平(nicardipine) 特点： 二氢吡啶类钙拮抗剂，有扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑 动脉作用。扩张外周血管作用与硝苯地平相近，对冠脉的扩张比外 周血管更强1.24:1。心脏抑制作用是硝苯地平的1/10，对心肌及传导 系统无抑制作用。 适用于缺血性脑病，对急性血压升高伴基底动脉供血不足的高血压 危象患者，连续静滴14天。对急性心功能不全者尤其二尖瓣关闭不 全及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高的低心输出量病人尤其适用， 静注后使心输出量增加，肺血管阻力、肺动脉锲压和末梢血管阻力 下降。 用法用量 起始0.5ug/kg/min，可用至6ug/kg/min，口服2040mg，3/d ；510分钟起效，停药后维持14小时。 不良反应 急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄 者禁用；极严重心功能低下者慎用。当出现颅内高压或脑水 肿时慎用，颅内出血禁用。 其 它 硫酸镁(magnesium sulfat) 适用于重症妊娠高血压治疗。20硫酸镁1020ml溶于10 葡萄糖液中缓慢静脉注射。 镇静剂 镇静剂对高血压急症患者可能起到稳定情绪，使降压药物发 挥更好的疗效。常用西地泮、苯巴比妥、10%水合氯醛。 脱水剂 高血压急症有脑水肿者，用甘露醇120250ml静脉注射，68小时 一次，有心、肾功能不全者应慎用。 强心剂、利尿剂 高血压伴急性左心衰竭时,可应用强心剂及利尿剂。 血液透析 恶性高血压肾功能明显受损者，必要时可用血液透析治疗尿毒症。 手术治疗 嗜铬细胞瘤和主动脉夹层应选择相应手术治疗。 高血压脑病 是指在高血压病程中发生急性血液循环障碍（脑灌注增多）， 引起脑水肿和颅内压增高而产生的一系列临床症状（暂时性偏 瘫、失语、病理反射征象，但影像学无异常）。 多见于既往血压正常而突然发生高血压者。 以舒张压升高为主，常超过120mmHg。 主要有脑水肿和颅内高压的表现：眼底有视网膜小动脉痉挛， 但不一定有出血、渗出或水肿。 高血压脑病 应迅速降低血压以尽快改善症状，在最初一小时内将血压降 低20%或将舒张压将至100110mmHg； 疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑 水肿的减轻、颅压的降低。 迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静 脉点滴也较为适宜，此药同时阻滞1和受体，不减低脑血 流量。 单纯受体阻滞剂应为禁用。 明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。 急性缺血性脑卒中 卒中后血压升高可能是由于应激、膀胱充盈、疼痛、先 前存在的高血压，对于低氧的生理性反应或者颅内压升 高等原因所致。 大多数患者可能不经任何特殊治疗就出现血压下降。 当患者转移至安静的房间、膀胱排空、疼痛被控制或者 患者休息后，血压常会自行下降；此外，降低颅内压也 可能致血压下降。 急性缺血性脑卒中 降压治疗 一般不降压； 收缩压220mmHg或舒张压120mmHg；伴有严重心力衰竭、主 动脉夹层或高血压脑病；准备血管内溶栓者，收缩压185 mmHg或 舒张压110mmHg。 降压的合理目标24小时内血压降低为15%。 药物选择 微输液泵静注拉贝洛尔或硝普钠；舌下含服硝苯地平禁止使用；急 性期颅内压升高者谨慎使用降压药（避免血压过度下降），治疗上 以利尿剂为基础。 急性出血性脑卒中 目的：在保证脑组织灌注的基础上，避免再次出血； 需降压治疗：收缩压200mmHg或平均动脉压150mmHg。 如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，且没有颅内压升高 的证据，可间断或持续静脉给药适度降压（MAP=110mmHg 或目标血压为160/90mmHg） 使SBP维持在180mmHg以下，MAP维持在130mmHg以下。 急性主动脉夹层 主动脉夹层动脉瘤是高血压的严重并发症，起病常常比较突然， 迅速发生剧烈胸痛，向背或腹部放射，伴有主动脉分支堵塞的现 象。 血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必 须首先降低血压，要求降低到正常偏低水平，如90110/60 70mmHg，使血压稳定在较低范围。 如果患者合并心、脑、肾缺血情况，血压也应至少降至 120/80mmHg。 急性主动脉夹层 首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监视下于30分 钟内将血压降低到目标值。 应用受体阻滞剂适当降低心输出量、减慢心率。 当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物（ 受体阻滞 剂、ACEI、ARB及利尿剂）。在口服药物作用开始后，逐 渐减少以至停用硝普钠。 应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。 高血压合并心衰 长期持续的高血压促进心肌细胞的损伤，后者又引起了RAAS和交 感神经系统的过度兴奋，导致神经内分泌因子的激活，从而产生心 肌重构；心肌重构又使RAAS和交感神经系统的进一步兴奋性增加 ，加重心肌重构，形成恶性循环，最终发生心衰。 阻断RAAS药物如ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂，以及交感神经 阻滞剂及受体阻滞剂，在应用利尿剂消除体内过多滞留的液体， 与上两种药物联合可发挥协同作用（优化的组合）。同时降低或调 节心脏前后负荷是高血压性急心衰治疗的主要手段。 高血压性急心衰治疗常用的方法是大剂量的髓袢利尿剂（速尿）静 脉注射，加血管扩张剂，首选硝酸甘油静脉点滴。 高血压合并心衰 急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以 免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤 除静脉降压药。 吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急 性左心衰效果常常是比较显著的，尤其是伴有心源性哮喘的 患者。 注意不要使血压下降过度！ 急性冠脉综合征 治疗目标：降低血压，减少心肌耗氧量，改善预后。 治疗药物：首选硝酸酯类药物，可早期联合用药。 具体药物： 尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和 保护心脏的双重效果。 拉贝洛尔能同时阻断1和受体，在降压的同时减少心肌耗氧量， 且不影响左室功能。 ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。 血压控制目标：ST段抬高的患者溶栓前应将